PT.

SUN LIFE FINANCIAL INDONESIA

Ini adalah proposal Program Asuransi Jiwa yang diberikan oleh PT Sun Life Financial Indonesia ('SLFI') dan dibuat untuk Bpk./Ibu RONI PANE . ('Anda').
Penjelasan lengkap mengenai hal ini dapat Anda peroleh di dalam Polis.
Pemilik Polis
Program Dasar
Tujuan Pembuatan Proposal
Pilihan Dana Investasi
Premi dapat dibayarkan selama

RONI PANE .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Dana Pensiun
Aggressive Multi Plus 100%
50 tahun

Premi Tahunan
- Premi Asuransi Berkala
- Premi Investasi Berkala
- Total Premi Investasi Tunggal
Premi Bulanan

15.500.000
-

akan dibayarkan selama

Usia Masuk
Jenis Kelamin
Mata Uang
Cara Bayar

dan
Nilai
dan
Nilai

43
Pria
Rupiah
Bulanan

akan dibayarkan selama

10 tahun
sepanjang
10 tahun
sepanjang

selanjutnya menggunakan fasilitas

Dana Investasi cukup untuk membayar
selanjutnya menggunakan fasilitas
Dana Investasi cukup untuk membayar

cuti premi
biaya-biaya
cuti premi
biaya-biaya

akan dibayarkan selama

10 tahun dan selanjutnya menggunakan fasilitas cuti premi

sepanjang Nilai Dana Investasi cukup untuk membayar biaya-biaya

1.291.667

Pembayaran Premi Investasi tunggal dapat dilakukan sewaktu-waktu, sesuai keinginan Anda. Semakin sering dan semakin besar dilakukan pembayaran
Premi Investasi Tunggal, akan semakin cepat pula kemungkinan berkembangnya Nilai Dana Investasi Anda.
Ringkasan Manfaat
Untuk Tertanggung : WIDURI M. S. . - Wanita, Bukan Perokok, Usia Masuk 38

- Asuransi Dasar
- Asuransi Tambahan

Meninggal Dunia
Sun Medical Executive Plan F

Uang
Pertanggungan
sebesar
sebesar

50.000.000
-

Premi
Awal Tahun
2.418.220
13.081.780

Biaya
Asuransi
Bulanan*
3.850
527.917

Manfaat Asuransi
Asuransi Dasar
Sun Medical Executive Plan F
Worldwide Emergency Benefit

: Jika Tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi, Penerima Manfaat akan menerima
Rp. 50.000.000 ditambah dengan Nilai Dana Investasi.
: Keterangan untuk manfaat ini terdapat pada halaman terpisah
: Anda berhak mendapatkan fasilitas 24 Jam Worldwide Emergency Benefit yang diberikan oleh
SOS International. Ketentuan lebih lanjut manfaat ini akan dikirim secara terpisah setelah polis
diterbitkan.

* Merupakan biaya asuransi yang mana biaya tersebut mulai dikenakan pada saat Polis memasuki bulan ke-13. Biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada
saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya asuransi juga bergantung pada jenis kelamin.

# Angka Premi Asuransi Berkala dan Premi Investasi Berkala di atas merupakan ilustrasi awal tahun. Keterangan mengenai jumlah Premi Asuransi Berkala dan Premi Investasi Berkala tiap tahunnya dapat
dilihat pada Ringkasan Pembayaran Premi Tahunan.

Nama Calon Pemilik Polis : _________________________________ Tanda Tangan : ______________________ Tanggal : _________________
Dipersiapkan Oleh
: ., .
Tanggal
: 25 Jan 2016
Kode Medical (Tertanggung) : Non Medical
Jika Kode Medical yang ditetapkan berdasarkan pertimbangan Underwriting Sun Life Financial Indonesia berbeda dengan yang tertera pada ilustrasi ini maka Kode Medical yang berlaku adalah Kode
Medical hasil pertimbangan Underwriting Sun Life Financial Indonesia

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 15.2.0a)

Hal 1 dari 6

WIDURI M. S. .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Usia 38, Wanita, Bukan Perokok

Uang Pertanggungan
Premi Asuransi Berkala
Premi Investasi Berkala
Total Premi Investasi Tunggal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000.000
15.500.000
-

Ringkasan Pembayaran Premi Tahunan

Awal Tahun
Polis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Usia

Usia
Usia
Usia

55
60
65

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57

Premi Asuransi
Berkala
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
15.500.000
-

Premi Investasi
Berkala
-

Premi Investasi
Tunggal
-

Total Premi
Dibayarkan
15.500.000
31.000.000
46.500.000
62.000.000
77.500.000
93.000.000
108.500.000
124.000.000
139.500.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000
155.000.000

155.000.000
155.000.000
155.000.000

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________
INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 15.2.0a)

Hal 2 dari 6

WIDURI M. S. .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Usia 38, Wanita, Bukan Perokok

Uang Pertanggungan
Premi Asuransi Berkala
Premi Investasi Berkala
Total Premi Investasi Tunggal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000.000
15.500.000
-

Ilustrasi Manfaat Asuransi Brilliance Sejahtera

Pilihan Dana Investasi : Aggressive Multi Plus 100%
Akhir Usia
Tahun
Polis

Penarikan

Nilai Dana
Investasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Usia
Usia
Usia

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
55
60
65

(dalam ribuan Rupiah)

Rendah

0
119
3.475
10.012
18.681
28.719
39.552
51.242
63.228
76.161
74.076
71.810
69.347
64.896
60.067
54.828
49.150
43.000
34.661
25.649
49.150
5.376
NIL

Menengah

Manfaat
Kematian
50.000
50.119
53.475
60.012
68.681
78.719
89.552
101.242
113.228
126.161
124.076
121.810
119.347
114.896
110.067
104.828
99.150
93.000
84.661
75.649
99.150
55.376
NIL

Nilai Dana
Investasi
0
122
3.568
10.449
19.874
31.217
44.025
58.489
74.178
91.894
95.457
99.468
103.984
107.251
110.920
115.043
119.680
124.903
129.064
133.761
119.680
145.035
177.053

Tinggi

Manfaat
Kematian
50.000
50.122
53.568
60.449
69.874
81.217
94.025
108.489
124.178
141.894
145.457
149.468
153.984
157.251
160.920
165.043
169.680
174.903
179.064
183.761
169.680
195.035
227.053

Nilai Dana
Investasi
0
125
3.661
10.893
21.116
33.888
48.950
66.714
87.004
110.934
122.315
135.729
151.542
168.320
188.095
211.405
238.889
271.303
307.768
350.792
238.889
461.435
954.062

Manfaat
Kematian
50.000
50.125
53.661
60.893
71.116
83.888
98.950
116.714
137.004
160.934
172.315
185.729
201.542
218.320
238.095
261.405
288.889
321.303
357.768
400.792
288.889
511.435
1.004.062

NIL menunjukkan Nilai Dana Investasi negatif pada tahun yang bersangkutan akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut dengan memperbesar
jumlah premi yang dibayar.
Catatan
-

Manfaat Kematian adalah uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana Investasi.
Nilai Dana Investasi yang terbentuk tergantung pada fluktuasi pasar dan tergantung pula pada risiko yang melekat pada semua jenis investasi, oleh karenanya tingkat
pengembalian investasi dapat mengalami kenaikan maupun penurunan.
Tingkat pengembalian investasi yang ditunjukkan di atas adalah hanya untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan perkiraan atas tingkat pengembalian investasi yang
akan dicapai.
Penggunaan cuti premi dapat mengakibatkan pengakhiran dini atas perlindungan asuransi.
Tingkat pengembalian investasi tersebut sudah termasuk biaya pengelolaan investasi dan pajak yang berlaku saat ini.
Nilai Dana Investasi yang ditunjukkan di atas sudah dikurangi seluruh penarikan dana yang dilakukan, jika ada.
Ringkasan Manfaat yang disajikan berhubungan dengan Polis Anda. Ringkasan tersebut mengasumsikan bahwa semua premi (Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi
Berkala dan Premi Investasi Tunggal) dibayar secara utuh pada saat jatuh tempo dan dengan asumsi biaya-biaya yang dibebankan tidak mengalami perubahan.
Total premi yang dibayarkan adalah sama dengan jumlah seluruh Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi Berkala dan Premi Investasi Tunggal yang diterima sejak saat
polis dikeluarkan.
Dalam 2 tahun pertama Premi Asuransi Berkala wajib dibayarkan pada setiap tanggal jatuh tempo. Jika tidak ada pembayaran Premi Asuransi Berkala, maka
pertanggungan menjadi berakhir meskipun Dana Investasi masih tersedia.
Proposal ini didasarkan atas risiko standar tanpa memperhatikan kondisi pekerjaan, keadaan kesehatan, dsb. Jenis-jenis risiko ini akan ditentukan berdasarkan prosedur
underwriting yang berlaku di perusahaan kami.
Proposal ini merupakan ilustrasi terhadap keadaan yang akan datang atas program asuransi yang direkomendasikan. Apabila permohonan asuransi Anda disetujui, Anda
akan menerima sebuah kontrak polis yang berisi segala Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus termasuk hal-hal yang dikecualikan.
Untuk setiap penarikan nilai dana investasi yang dilakukan dalam 3 tahun pertama akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% atas kelebihan antara dana yang
ditarik dan total premi yang dibayarkan (kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku).
SLFI berhak untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian terhadap biaya-biaya yang dikenakan untuk program ini.

Anda dapat berinvestasi hanya dengan membeli program ini jika Anda secara berkesinambungan membayar seluruh premi sesuai dengan masa pembayaran yang telah Anda
tentukan. Apabila Anda mengakhiri program ini dalam masa-masa awal, Anda mungkin akan menerima Nilai Dana Investasi yang lebih kecil dari premi yang Anda bayarkan.
Asumsi tingkat pengembalian Dana investasi yang digunakan adalah sebagai berikut :
Dana Investasi
Rendah
Menengah
Aggressive Multi Plus
8%
13%

Tinggi
18%

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti seluruh informasi yang tercantum dalam ringkasan ilustrasi ini dan Saya telah menerima Brosur yang
telah dilengkapi dengan Kuesioner Penentuan Profil Resiko.

Nama Calon Pemilik Polis : _____________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________
INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 15.2.0a)

Hal 3 dari 6

WIDURI M. S. .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Usia 38, Wanita, Bukan Perokok

Uang Pertanggungan
Premi Asuransi Berkala
Premi Investasi Berkala
Total Premi Investasi Tunggal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000.000
15.500.000
-

Ilustrasi Manfaat Asuransi Brilliance Sejahtera

Pilihan Dana Investasi : Aggressive Multi Plus 100%
Tabel berikut menunjukkan ilustrasi perkembangan Nilai Dana Investasi Anda dengan pembayaran Premi hingga Tanggal Berakhirnya Masa Polis (usia Tertanggung 88 tahun)
dan dengan asumsi Premi dibayarkan tepat waktu.
(dalam ribuan Rupiah)
Akhir Tahun
Polis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
25
30
35
40
45
50

Usia

Rendah
Nilai Dana Investasi

39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
63
68
73
78
83
88

0
119
3.475
10.012
18.681
28.719
39.552
51.242
63.228
76.161
90.114
105.169
121.412
137.164
154.154
172.480
192.251
213.587
234.933
257.980
399.157
584.590
818.531
1.109.776
1.441.349
1.805.220

Menengah
Manfaat Kematian
50.000
50.119
53.475
60.012
68.681
78.719
89.552
101.242
113.228
126.161
140.114
155.169
171.412
187.164
204.154
222.480
242.251
263.587
284.933
307.980
449.157
634.590
868.531
1.159.776
1.491.349
1.855.220

Nilai Dana Investasi

0
122
3.568
10.449
19.874
31.217
44.025
58.489
74.178
91.894
111.899
134.489
159.999
186.990
217.468
251.883
290.751
334.655
382.526
436.615
827.591
1.523.640
2.762.750
4.986.826
8.977.950
16.188.490

Tinggi
Manfaat Kematian
50.000
50.122
53.568
60.449
69.874
81.217
94.025
108.489
124.178
141.894
161.899
184.489
209.999
236.990
267.468
301.883
340.751
384.655
432.526
486.615
877.591
1.573.640
2.812.750
5.036.826
9.027.950
16.238.490

Nilai Dana Investasi

0
125
3.661
10.893
21.116
33.888
48.950
66.714
87.004
110.934
139.156
172.442
211.703
256.151
308.576
370.414
443.360
529.419
629.187
746.906
1.735.339
3.969.803
9.033.058
20.550.518
46.781.801
106.627.754

Manfaat Kematian
50.000
50.125
53.661
60.893
71.116
83.888
98.950
116.714
137.004
160.934
189.156
222.442
261.703
306.151
358.576
420.414
493.360
579.419
679.187
796.906
1.785.339
4.019.803
9.083.058
20.600.518
46.831.801
106.677.754

NIL menunjukkan Nilai Dana Investasi negatif pada tahun yang bersangkutan akan tetapi manfaat dapat terus berlanjut dengan memperbesar jumlah premi yang dibayar.
Catatan
-

Manfaat Kematian adalah uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Dana Investasi.
Nilai Dana Investasi yang terbentuk tergantung pada fluktuasi pasar dan tergantung pula pada risiko yang melekat pada semua jenis investasi, oleh karenanya tingkat
pengembalian investasi dapat mengalami kenaikan maupun penurunan.
Tingkat pengembalian investasi yang ditunjukkan di atas adalah hanya untuk keperluan ilustrasi dan bukan merupakan perkiraan atas tingkat pengembalian investasi yang
akan dicapai.
Penggunaan cuti premi dapat mengakibatkan pengakhiran dini atas perlindungan asuransi.
Tingkat pengembalian investasi tersebut sudah termasuk biaya pengelolaan investasi dan pajak yang berlaku saat ini.
Nilai Dana Investasi yang ditunjukkan di atas sudah dikurangi seluruh penarikan dana yang dilakukan, jika ada.
Ringkasan Manfaat yang disajikan berhubungan dengan Polis Anda. Ringkasan tersebut mengasumsikan bahwa semua premi (Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi
Berkala dan Premi Investasi Tunggal) dibayar secara utuh pada saat jatuh tempo dan dengan asumsi biaya-biaya yang dibebankan tidak mengalami perubahan.
Total premi yang dibayarkan adalah sama dengan jumlah seluruh Premi Asuransi Berkala, Premi Investasi Berkala dan Premi Investasi Tunggal yang diterima sejak saat
polis dikeluarkan.
Dalam 2 tahun pertama Premi Asuransi Berkala wajib dibayarkan pada setiap tanggal jatuh tempo. Jika tidak ada pembayaran Premi Asuransi Berkala, maka
pertanggungan menjadi berakhir meskipun Dana Investasi masih tersedia.
Proposal ini didasarkan atas risiko standar tanpa memperhatikan kondisi pekerjaan, keadaan kesehatan, dsb. Jenis-jenis risiko ini akan ditentukan berdasarkan prosedur
underwriting yang berlaku di perusahaan kami.
Proposal ini merupakan ilustrasi terhadap keadaan yang akan datang atas program asuransi yang direkomendasikan. Apabila permohonan asuransi Anda disetujui, Anda
akan menerima sebuah kontrak polis yang berisi segala Ketentuan Umum Polis dan Ketentuan Khusus termasuk hal-hal yang dikecualikan.
Untuk setiap penarikan Nilai Dana Investasi yang dilakukan dalam 3 tahun pertama akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% atas kelebihan antara dana yang
ditarik dan total premi yang dibayarkan (kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku).
SLFI berhak untuk melakukan penyesuaian-penyesuaian terhadap biaya-biaya yang dikenakan untuk program ini.

Anda dapat berinvestasi hanya dengan membeli program ini jika Anda secara berkesinambungan membayar seluruh premi sesuai dengan masa pembayaran yang telah Anda
tentukan. Apabila Anda mengakhiri program ini dalam masa-masa awal, Anda mungkin akan menerima Nilai Dana Investasi yang lebih kecil dari premi yang Anda bayarkan.
Asumsi tingkat pengembalian Dana investasi yang digunakan adalah sebagai berikut :
Dana Investasi
Rendah
Menengah
Aggressive Multi Plus
8%
13%

Tinggi
18%

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti seluruh informasi yang tercantum dalam ringkasan ilustrasi ini dan Saya telah menerima Brosur yang
telah dilengkapi dengan Kuesioner Penentuan Profil Resiko.

Nama Calon Pemilik Polis : ____________________________________ Tanda Tangan : ___________________ Tanggal : ______________
INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI
Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 15.2.0a)

Hal 4 dari 6

WIDURI M. S. .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Usia 38, Wanita, Bukan Perokok

Uang Pertanggungan
Premi Asuransi Berkala
Premi Investasi Berkala
Total Premi Investasi Tunggal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000.000
15.500.000
-

ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA

Asuransi Brilliance Sejahtera khusus didisain untuk memenuhi kebutuhan Anda. Selain mendapatkan perlindungan bagi
Anda dan keluarga, Anda juga dapat memperoleh kesempatan untuk berinvestasi.
Asuransi Brilliance Sejahtera menawarkan banyak kemudahan untuk Anda. Inilah produk yang tepat untuk Anda, apapun
rencana Anda, Anda dapat menggunakan produk ini sebagai dana pendidikan untuk putra-putri tercinta Anda, tabungan
untuk membeli sebuah rumah idaman, atau pun dana persiapan untuk hari tua Anda.
Program ini ditawarkan hanya untuk Anda dengan beberapa keunggulan :
- Pilihan dana investasi hingga maksimum 5 jenis investasi yang berbeda,
- Kemudahan untuk melakukan penarikan Nila Dana Investasi dan polis tetap berjalan,
- Kemudahan untuk mengalihkan dana Anda dari satu jenis dana investasi ke dana investasi lainnya.
Untuk memberikan perlindungan yang Anda butuhkan dan untuk mengelola dana investasi Anda, Kami akan menjelaskan
besar biaya yang Anda keluarkan seperti tercantum dalam tabel berikut :

Tahun
Polis

Biaya Premi
Biaya Periodik / Berkala
Premi Asuransi
Biaya
Biaya
Biaya
Biaya
Premi
Premi
Premi
Berkala
Administrasi Penarikan dan Asuransi Perubahan
Investasi
Asuransi Manfaat Investasi Asuransi
(per bulan)
Penebusan (per bulan)
Pilihan
Berkala /
Dasar Tambahan Berkala / Berkala
Investasi
Tunggal*
Tunggal

100%

100%

5%

0%

0%

5%

5%

5%

50%

0%

Rp 40,000

0%
0%

5%

5%

5%

30%

0%

Rp 40,000

0%

5%

5%

5%

10%

0%

Rp 40,000

0%

5%

5%

5%

0%

0%

Rp 40,000

0%

6 dst

5%

0%

5%

0%

0%

Rp 40,000

0%

0.5% dari
nilai dana
Tergantung
yang
Usia, Jenis dialihkan atau
min Rp
Kelamin,
100,000
per
dan Resiko
transaksi
untuk
perubahan
lebih dari 3
kali per tahun

i. Biaya Premi akan dipotong langsung dari premi yang Anda bayarkan sebelum dialokasikan ke dalam dana investasi.
ii. Biaya - biaya selain biaya premi dibayarkan dari Nilai Dana Investasi secara bulanan dengan melakukan pembatalan unit.
* Untuk pembayaran Total Premi di atas Rp 2.000.000.000, biaya Premi Investasi Berkala/Tunggal adalah sebesar 3%.

(ver. 15.2.0a)

Hal 5 dari 6

WIDURI M. S. .
ASURANSI BRILLIANCE SEJAHTERA
Usia 38, Wanita, Bukan Perokok

Uang Pertanggungan
Premi Asuransi Berkala
Premi Investasi Berkala
Total Premi Investasi Tunggal

Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000.000
15.500.000
-

SUN MEDICAL EXECUTIVE

Sun Medical Executive adalah asuransi tambahan kesehatan yang merupakan solusi pintar bagi perlindungan kesehatan anda dan keluarga ketika menjalani Perawatan medis dengan memberikan penggantian biaya sesuai
dengan Plan yang anda pilih.
Masa berlaku Manfaat Asuransi Tambahan ini adalah selama satu tahun dan otomatis diperpanjang setiap tahun sampai dengan usia 88 (delapan puluh delapan) tahun dan mengikuti tanggal berlakunya Asuransi Tambahan
ini kecuali ditentukan sebaliknya oleh SLFI dengan pemberitahuan 14 (empat belas) hari sebelum Tanggal Berakhirnya Asuransi Tambahan ini.
Manfaat yang diberikan :
Pilihan Manfaat (dalam ribuan Rupiah)
Tabel Manfaat

Keterangan

PLAN A

PLAN B

PLAN C

PLAN D

PLAN E

PLAN F

PLAN G

200

300

500

600

800

1.000

1.500

9.000

13.500

22.500

27.000

36.000

45.000

67.500

50

100

150

200

250

300

400

Manfaat Penggantian Biaya Rawat Inap

Kamar Rumah Sakit

Maksimal per hari, selama maksimal 150 hari per

Tahun Polis

Perawatan Intensif (ruang isolasi, Unit Perawatan

Intensif (ICU), Unit Perawatan Intensif Koroner
(ICCU), Unit Perawatan Intensif Pediatri (PICU)
atau Unit Perawatan Intensif Medis (MICU)) atau

Maksimal per Tahun Polis

kamar Perawatan lainnya dengan peralatan setara

dengan Perawatan intensif.
Biaya Akomodasi

Maksimal per hari, selama maksimal 14 hari per

Tahun Polis

Manfaat Penggantian Biaya Pembedahan

Biaya Pembedahan
Pembedahan Pulang Hari

Maksimal per Tahun Polis

Maksimal per Tahun Polis

Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum
Batas Tahunan Keseluruhan
Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum
Batas Tahunan Keseluruhan

Manfaat Penggantian Biaya Medis

Aneka Biaya Perawatan Rumah Sakit
Kunjungan Dokter Selama Rawat Inap
Kunjungan Dokter Spesialis Selama Rawat Inap

Maksimal per Tahun Polis

Maksimal 1 kunjungan per hari; selama maksimal

Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum
Batas Tahunan Keseluruhan
Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum

150 hari per Tahun Polis

Maksimal 1 kunjungan per hari; selama maksimal

Batas Tahunan Keseluruhan

Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum

150 hari per Tahun Polis

Batas Tahunan Keseluruhan

Layanan Ambulans

per Perawatan

500

500

500

500

500

500

500

Laporan Medis

per Perawatan

50

100

150

200

250

300

400

Manfaat Penggantian Biaya Rawat Jalan

Perawatan Sebelum Rawat Inap
Perawatan Setelah Rawat Inap

Maksimal 30 hari sebelum Rawat Inap per Tahun

Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum

Polis
Maksimal per Tahun Polis, dimana Perawatan

Batas Tahunan Keseluruhan

Sesuai tagihan kuitansi Rumah Sakit dan mengacu pada Biaya Yang Wajar dan Biasa Dibebankan dengan maksimum

dilakukan dalam 90 hari setelah Rawat Inap

Batas Tahunan Keseluruhan

Rawat Jalan Cuci Darah

Maksimal per Tahun Polis

10.000

20.000

30.000

30.000

40.000

50.000

60.000

Rawat Jalan Kanker

Maksimal per Tahun Polis

10.000

20.000

30.000

30.000

40.000

50.000

60.000

100

200

300

350

450

500

600

1.000

2.000

3.000

3.000

4.000

5.000

6.000

1.000

2.000

3.000

3.000

4.000

5.000

6.000

100.000

150.000

250.000

300.000

400.000

500.000

750.000

40.000

80.000

100.000

120.000

160.000

200.000

300.000

Maksimal per hari, selama maksimal 60 hari per

Rawat Jalan Fisioterapi

Tahun Polis, dimana pertama kali Perawatan

dilakukan dalam 60 hari setelah Rawat Inap

Rawat Jalan Keadaan Darurat Karena Kecelakaan Maksimal per Tahun Polis
Rawat Jalan Dental Keadaan Darurat Karena
Kecelakaan

Maksimal per Tahun Polis

Batas Tahunan Keseluruhan untuk semua manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Executive
kecuali Santunan Kematian Karena Kecelakaan
Santunan Kematian Karena Kecelakaan

Catatan :
1. Sun Medical Executive memiliki Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak Tanggal Berlakunya Asuransi Tambahan Sun Medical Executive atau Tanggal Pemulihan Polis terakhir, mana yang
paling akhir.
2. Masa Tunggu tidak berlaku untuk Rawat Inap atau Kematian disebabkan secara langsung akibat Kecelakaan.
3. Pengajuan perubahan Manfaat Asuransi Tambahan Sun Medical Executive oleh Pemilik Polis hanya dapat dilakukan pada setiap Ulang Tahun Polis dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu
kepada Penanggung dan persetujuan tertulis dari Penanggung.

Proposal ini mulai berlaku sejak 12-08-2010

(ver. 15.2.0a)

Hal 6 dari 6