ILUSTRASI - ACE Flexi Link (NB)

Data Nasabah

Rincian Premi

Pemegang Polis

Nama
Usia/Kelamin

CECILIA GUNAWAN
23 Tahun (04/07/1992) / Perempuan

Tertanggung

Nama
CECILIA GUNAWAN
Usia/Kelamin 23 Tahun (04/07/1992) / Perempuan
Kls. Pekerjaan 1

Suami/Istri

Nama
Usia/Kelamin

0 () /

Alokasi Investasi

Masa Pertanggungan
Masa Pembayaran Premi
Frekuensi Pembayaran Premi
Premi Target
Top Up Terjadwal
Total Premi
Mata Uang

ACE Rupiah Equity Fund (AER)

77 Tahun
10 Tahun
Tahunan
4,900,000
1,600,000
6,500,000
Rupiah

100%

Pilihan Manfaat dan Ringkasan Manfaat **

Sampai dengan
Usia Tertanggung
(Tahun)

Nama Produk
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
Asuransi Dasar:
ACE Flexi Link

ACE Flexi Link

Hospitalization and Surgical (room & board/day)
Premium Waiver

IFLE03
IHSR05
IWPI01

100
88
65

Uang Pertanggungan/
Manfaat Asuransi
(Rupiah)
200,000,000
300,000
6,500,000

Biaya Asuransi* per

Bulan
(Rupiah)
33,667
142,833
3,196

Premi
Tambahan
Standard
Standard
Standard

Apabila tertanggung hidup sampai akhir kontrak asuransi, manfaat yang dibayarkan adalah sebesar nilai investasi. Apabila tertanggung meninggal sebelum akhir kontrak asuransi, manfaat yang
dibayarkan adalah 100% uang pertanggungan ditambah dengan nilai investasi.

Asuransi Tambahan:
Hospitalization and Surgical (room & board/day) Manfaat penggantian biaya rawat inap dan pembedahan akan dibayarkan apabila tertanggung dirawat inap karena sakit maupun kecelakaan.
Premium Waiver
Manfaat pembayaran premi target dan top up terjadwal (jika ada) sampai dengan usia tertanggung 65 tahun jika tertanggung dinyatakan menderita cacat tetap dan total.

(*) Jumlah Biaya Asuransi ini hanya berlaku pada saat pengenaan biaya tersebut pertama kali dengan asumsi Pertanggungan diterima secara standar. Jumlah Biaya Asuransi pada pengenaan selanjutnya akan berubah sesuai
dengan usia Tertanggung yang dicapai pada tahun polis berjalan.
(**) Rincian manfaat dan ketentuan Pertanggungan ini tertera dalam polis dan tergantung dari jenis Pertanggungan yang dipilih.
Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 1 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

ILUSTRASI - ACE Flexi Link (NB)

(dalam ribuan Rupiah)
Pembayaran Premi
Tahun Ke1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Usia
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

Premi Target

Rencana Transaksi Tambahan

Top Up Terjadwal

4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
4,900
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Top Up Tidak
Terjadwal

Penarikan (1)

Keterangan
Penarikan

Rendah
1,611
3,319
2,683
3,989
7,964
12,074
16,318
20,694
24,987
29,389
27,092
24,494
21,561
17,902
13,799
9,209
4,305
***
***
***
***
***
***
***
***

Sedang

Estimasi Manfaat Meninggal (3)

Tinggi

Rendah

Sedang

Tinggi

1,702
3,609
3,306
5,061
9,697
14,783
20,361
26,484
32,985
40,112
40,743
41,280
41,698
41,599
41,258
40,626
39,880
39,008
37,479
35,728
33,720
31,432
28,822
25,270
21,225

1,794
3,910
3,981
6,274
11,727
18,050
25,392
33,927
43,631
54,924
60,508
66,922
74,302
82,428
91,778
102,556
115,233
130,155
147,196
167,264
190,895
218,740
251,548
289,616
334,465

201,611
203,319
202,683
203,989
207,964
212,074
216,318
220,694
224,987
229,389
227,092
224,494
221,561
217,902
213,799
209,209
204,305
***
***
***
***
***
***
***
***

201,702
203,609
203,306
205,061
209,697
214,783
220,361
226,484
232,985
240,112
240,743
241,280
241,698
241,599
241,258
240,626
239,880
239,008
237,479
235,728
233,720
231,432
228,822
225,270
221,225

201,794
203,910
203,981
206,274
211,727
218,050
225,392
233,927
243,631
254,924
260,508
266,922
274,302
282,428
291,778
302,556
315,233
330,155
347,196
367,264
390,895
418,740
451,548
489,616
534,465

28
50
0
0
***
5,357
38
60
0
0
***
***
48
70
0
0
***
***
58
80
0
0
***
***
68
90
0
0
***
***
77
99
0
0
***
***
Keterangan:
(1) Penarikan nilai investasi pada ilustrasi ini tidak dilakukan secara otomatis, melainkan berdasarkan pengajuan penarikan dari pemegang polis. Penarikan nilai investasi adalah nilai
sebelum dikurangi dengan biaya penarikan.
(2) Estimasi nilai investasi merupakan nilai pada akhir tahun polis sebelum dikurangi biaya penarikan nilai investasi dan Biaya Asuransi terhutang (bila ada) dengan asumsi
Pertanggungan diterima secara standar. Dalam hal Pertanggungan diterima secara substandar, dapat terjadi perbedaan yang signifikan antara nilai investasi yang sebenarnya dengan
ilustrasi ini. Penarikan dan/atau penebusan nilai investasi dapat dilakukan jika nilai investasi lebih besar dari Biaya Asuransi terhutang (bila ada).
(3) Manfaat meninggal adalah sebelum dikurangi Biaya Asuransi terhutang (bila ada) dan belum termasuk manfaat asuransi tambahan (bila ada).

522,909
2,480,246
12,606,262
65,428,848
341,593,432
1,514,290,467

***
***
***
***
***
***

205,357
***
***
***
***
***

722,909
2,680,246
12,806,262
65,628,848
341,793,432
1,514,490,467

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
1,600
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Estimasi Nilai Investasi (2)

Halaman 2 dari 8

Akumulasi Biaya Asuransi beserta manfaat tambahan dan biaya polis terhutang
(dalam ribuan rupiah)
Tahun -1

Tahun -2
2,516

Tahun -3
5,209

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

2,605

ILUSTRASI - ACE Flexi Link (NB)

1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

16.
17.
18.

Ilustrasi ini hanya merupakan gambaran perkiraan kinerja investasi dari jenis dana investasi yang dipilih dan bukan merupakan jaminan atas kinerja investasi . Produk unit link akan memberikan hasil investasi optimal apabila dana diinvestasikan sesuai dengan ketentuan,
kondisi dan jangka waktu yang telah ditetapkan. Pembatalan polis atau penarikan dana lebih awal akan mempengaruhi hasil perkembangan investasi dan mengakibatkan hasil investasi yang tidak optimal.
Besarnya nilai investasi yang terbentuk pada polis ini dapat meningkat/menurun, tergantung pada harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas, sehingga dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh pemegang polis.
Manfaat dalam ilustrasi ini dibuat berdasarkan asumsi tingkat hasil investasi tahunan yang tetap, namun hasil investasi tidak dijamin akan sama dengan hasil investasi sebelumnya.
Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi.
Metode perhitungan unit untuk setiap jenis dana investasi adalah nilai dana investasi dibagi dengan jumlah seluruh unit yang dibentuk dari dana investasi tersebut setelah dikurangi dengan biaya-biaya dan pajak pada tanggal perhitungan yang bersangkutan dan dihitung
secara periodik. Nilai investasi adalah nilai perkalian harga unit dengan jumlah unit pemegang polis pada saat tertentu.
Estimasi nilai investasi dalam ilustrasi ini telah memperhitungkan:
a. Alokasi premi target dan premi top up yang dibelikan unit, sesuai dengan Tabel Alokasi Investasi dan Biaya Premi di bawah ini.
b. Biaya asuransi dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-1 dan seterusnya selama masa berlakunya pertanggungan.
c. Biaya polis dikenakan setiap bulan mulai bulan ke-1 dan seterusnya selama masa berlakunya pertanggungan, yang besarnya tergantung pada frekuensi pembayaran premi yang dipilih yaitu Rp30.000/bulan untuk tahunan dan semesteran, Rp35.000/bulan untuk
kuartalan dan Rp40.000/bulan untuk bulanan.
d. Biaya pengelolaan investasi antara 1%-3% per tahun, tergantung dari dana investasi yang dipilih. Biaya ini telah diperhitungkan dalam harga unit.
Biaya Asuransi Tambahan TIDAK DIJAMIN, Biaya Asuransi Tambahan yang dikenakan untuk tahun-tahun berikutnya bergantung pada usia tertanggung dan rate yang telah ditentukan oleh penanggung pada waktu tersebut.
Setiap penarikan dan penebusan nilai investasi yang dilakukan sebelum polis berjalan lebih dari 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas selisih nilai investasi terhadap total premi plus penambahan premi atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Setiap penarikan nilai investasi yang dilakukan akan mengurangi besarnya nilai investasi dan dapat mengakibatkan polis berhenti berlaku (lapsed).
Penilaian harga unit dilakukan setiap hari dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing dana investasi.
Tanda "***" menunjukkan bahwa nilai investasi pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar biaya asuransi dan administrasi, dan oleh karena itu polis akan berhenti berlaku (lapsed). Supaya manfaat polis dapat terus berlanjut, maka pemegang polis diminta
untuk melanjutkan pembayaran premi.
Manfaat meninggal dunia bagi tertanggung yang berusia kurang dari 5 tahun akan dikenakan faktor "lien", sehingga manfaat yang diterima adalah sesuai dengan Tabel Uang Pertanggungan Meninggal Dunia di bawah ini.
Setiap halaman dari ilustrasi ini saling berkaitan satu dengan lainnya. Apabila ada halaman yang tidak diterima, maka ilustrasi ini tidak berlaku.
Jika calon pemegang polis telah memahami isi ilustrasi ini, ia harus menandatangani ilustrasi ini dan melampirkannya pada proposal pengajuan asuransi jiwa.
Khusus untuk Biaya Asuransi Dasar, Biaya Asuransi Tambahan dan Biaya Polis berlaku pengenaan dan pemotongan sebagai berikut:
a. Tahun Polis ke-1 dan ke-2: Tidak ada pemotongan Biaya Asuransi Dasar, Biaya Asuransi Tambahan dan Biaya Polis. Semua Biaya yang dikenakan selama periode ini akan dicatat sebagai Biaya-biaya terutang.
b. Tahun Polis ke-3 dan ke-4: Biaya Polis, Biaya Asuransi Dasar dan Biaya Asuransi Tambahan untuk bulan-bulan dalam periode ini akan ditambahkan dengan seperduapuluhempat dari Biaya-biaya terutang sebagaimana dimaksud dalam butir a di atas, dan dipotong
pada setiap tanggal jatuh temponya dari Unit yang dimiliki Polis.
c. Tahun Polis ke-5 sampai dengan Tanggal Berakhir Kontrak: Biaya Polis, Biaya Asuransi Dasar dan Biaya Asuransi Tambahan setiap bulannya akan dipotong pada setiap tanggal jatuh temponya sepanjang Unit yang terbentuk masih mencukupi.
Biaya premi yang dikenakan sudah termasuk biaya akuisisi, komisi dan biaya pemasaran (bila ada).
Jumlah minimum penarikan sebagian nilai investasi adalah Rp 1,000,000 dengan sisa dana minimum dari nilai investasi sejumlah Rp 5,000,000 atau sejumlah sisa biaya asuransi yang terutang, mana yang lebih besar.
Ilustrasi ini bukan merupakan bagian dari Polis.
Tabel Asumsi Tingkat Hasil Investasi Tahunan
Jenis Dana Investasi
Rendah
ACE Rupiah Equity Fund
6%
Tabel Alokasi Investasi dan Biaya Premi
Premi
Premi Target
Premi Top Up Terjadwal
Premi Top Up Tidak Terjadwal

Sedang
12%

Tahun ke-1
Alokasi Investasi
Biaya Premi
0%
100%
95%
5%
95%
5%

Tabel Uang Pertanggungan Meninggal Dunia

Usia Pada Saat Meninggal Dunia
Uang Pertanggungan Meninggal

<= 1 tahun
20%

Tinggi
18%
Tahun ke-2
Alokasi Investasi
Biaya Premi
0%
100%
95%
5%
95%
5%
2 tahun
40%

Tahun ke-3
Alokasi Investasi
Biaya Premi
60%
40%
95%
5%
95%
5%

Tahun ke-4
Alokasi Investasi
Biaya Premi
100%
0%
95%
5%
95%
5%

3 tahun
60%

4 tahun
80%

>= 5 tahun
100%

Pernyataan Ilustrasi (beri tanda [V] pada kolom di bawah):

Saya telah membaca, memahami, dan mengerti informasi mengenai produk, syarat dan ketentuan beserta risiko investasi dalam Ilustrasi ini

Disajikan oleh AILEEN

Kode Agen

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Tanggal

Tanda tangan Agen

Halaman 3 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis

Tabel Manfaat Hospitalisation and Surgery

Jenis Manfaat

Batas Manfaat Tahunan

A. Manfaat Rawat Inap

Kamar Rumah Sakit
Maks. 150 hari per tahun polis;
maks. per hari
Unit Perawatan Intensif Per tahun polis
Biaya Penginapan
Maks. 14 hari per tahun polis;
maks. per hari
Aneka Biaya Rumah
Maks. per tahun polis
Sakit
Pembedahan
Maks. 1 kunjungan per hari;
Kunjungan Dokter
maks. 150 hari per tahun polis.
Selama Rawat Inap
Kunjungan Dokter
Maks. 1 kunjungan per hari;
Spesialis Selama
maks. 150 hari per tahun polis.
Rawat Inap
Pembedahan Pulang
Hari (Day Surgery)
Konsultasi dengan
30 hari sebelum rawat inap;
Dokter Spesialis
Sebelum Rawat Inap
atau Pembedahan
Pemeriksaan
30 hari sebelum rawat inap;
Diagnostik dan
Laboratorium Sebelum
Rawat Inap
Perawatan Setelah
90 hari setelah rawat inap;
Rawat Inap
Rawat Jalan Darurat
Maks. per tahun polis
Karena Kecelakaan
Rawat Jalan Gigi
Darurat Karena
Kecelakaan
Jasa Ambulan
Biaya Laporan Medis
B. Manfaat Tambahan
Manfaat Tambahan
Maks. per tahun polis
Cuci Darah
Manfaat Tambahan
Maks. per tahun polis
Kanker
Manfaat Tambahan
Maks. 60 hari sejak rawat inap;
Fisioterapi
maks. 60 hari per tahun polis;
maks. per perawatan
C. Batas Tahunan Keseluruhan
D. Manfaat Meninggal Dunia Karena Kecelakaan
E. Emergency and Travel Assistance
MAJOR MEDICAL RIDER (jika terlampir)
Batas Tahunan Keseluruhan *)

(dalam ribuan rupiah) Penjelasan Tambahan untuk Asuransi Tambahan Hospitalisation and Surgery
Plan A

Plan B

Plan C

Plan D

Plan E

Plan F

Plan G

300

450

700

800

1,000

1,200

1,700

9,000
50

13,500
100

22,500
150

27,000
200

36,000
250

45,000
300

67,500
400

Sesuai tagihan dengan memperhatikan Batas Tahunan Keseluruhan

1,000

500

2,000

3,000

3,000

4,000

500
500
500
500
Maks 1 laporan medis per perawatan

5,000

6,000

500

500

10,000

20,000

30,000

30,000

40,000

50,000

60,000

10,000

20,000

30,000

30,000

40,000

50,000

60,000

100

200

300

350

450

500

600

Penyakit khusus, berarti penyakit-penyakit sebagai berikut:

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.
t.

Katarak.
Semua peradangan pada telinga, rongga hidung (termasuk sinus) dan tenggorokan (termasuk peradangan tonsil).
Kencing manis (diabetes mellitus), Tiroid.
Tuberkolosis, asma.
Tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan pembuluh darah, penyakit pembuluh darah otak (termasuk stroke), penyakit darah, Varises Vena.
Radang, Erosi atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari.
Radang kantung empedu.
Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih.
Semua jenis tumor/kista/kanker/polip.
Endometriosis.
Semua Jenis Kelainan Reproduksi.
Tindakan bedah pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur.
Semua jenis hernia.
Wasir.
Fistula di anus.
Varikokel atau hidrokel.
Diskus intervertebrata yang menonjol.
Semua jenis kelainan vertebro spinal (tulang belakang, discus dan sumsum tulang belakang).
Radang persendian (Rematik/Gout) atau gangguan tulang persendian dan penyakit otot lainnya.
Semua jenis hepatitis.

100,000 150,000 250,000 300,000 400,000 500,000 750,000

40,000
80,000 100,000 120,000 160,000 200,000 300,000
Sesuai syarat dan ketentuan dalam perjanjian kerjasama dengan provider
dan Penanggung berhak mengganti provider sewaktu-waktu.

(dalam ribuan rupiah)

Plan A
Plan B
Plan C
600,000
900,000
1,500,000

*) Batas Tahunan Keseluruhan tambahan jika Polis ditambahkan dengan Asuransi Tambahan Major Medical Rider.

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 4 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

ILUSTRASI - ACE Flexi Link (NB)

Pengecualian untuk Asuransi Tambahan Hospitalisation and Surgery
Manfaat asuransi tidak akan dibayarkan apabila rawat inap disebabkan oleh hal-hal di bawah ini:
a. Penyakit Khusus yang didiagnosa dalam 24 (dua puluh empat) bulan pertama sejak Tanggal Mulai
Pertanggungan atau tanggal Pemulihan Polis Asuransi Tambahan ini, mana yang terakhir, kecuali diakibatkan
oleh Kecelakaan.

b. Penyakit yang memenuhi Kondisi yang Telah Ada Sebelumnya.

c. Bedah plastik atau kosmetika, pengobatan dan Perawatan gigi, kecuali dinyatakan perlu karena Cedera akibat
Kecelakaan.

d. Tertanggung dengan sengaja melakukan atau turut serta dalam tindakan kejahatan.
e. Tertanggung turut serta dalam kegiatan atau berolahraga yang berbahaya dan/atau berisiko tinggi seperti bungee
jumping, menyelam, balapan jenis apapun, olahraga musim dingin (ski dan sejenisnya), mendaki gunung,
perlombaan berkuda dengan hambatan, olahraga udara termasuk gantole, balon udara, terjun payung/sky diving,
atau kegiatan maupun olahraga berbahaya dan/atau berisiko tinggi lainnya.

f.

Tertanggung turut serta dalam suatu penerbangan udara selain sebagai penumpang resmi atau awak pesawat
dari maskapai penerbangan sipil komersial yang berlisensi dan beroperasi dalam penerbangan rutin.

v. Pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater.
w. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahanbahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai Obat dengan Resep Dokter.

x. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari perang, invasi, tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik
dinyatakan maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi, perlawanan terhadap pemerintah, perebutan kekuasaan, teroris, pembajakan,
penculikan, ikut serta dalam huru-hara, pemogokan dan kerusuhan sipil, serta tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau Kepolisian.

y. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari pekerjaan/jabatan Tertanggung yang mengandung risiko
(occupational risk) sebagai militer, polisi, pilot pesawat terbang non komersial, buruh tambang, dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi,
kecuali telah dinyatakan secara tertulis oleh Tertanggung dan disetujui oleh Penanggung.

z. Cedera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya.

aa. Penyakit menular seksual dan komplikasinya.
bb. Biaya Perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan:
i.
ii.
iii.

Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau

Human Immunodeficiency Virus (HIV), atau
Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi di atas

g. Penyakit yang memerlukan Perawatan di Rumah Sakit kurang dari 12 (dua belas) jam.
h. Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan.
i. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada

cc. Perawatan dan/atau pengobatan eksperimental, tradisional dan/atau alternatif yang di luar ilmu kedokteran barat yang tidak terbatas pada akupunktur

Perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan Pembedahan atau Perawatan
yang tidak Diperlukan Secara Medis.

dd. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena Kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan.
ee. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat

j.

Biaya yang dikenakan untuk mendonorkan organ tubuh yang dilakukan oleh Tertanggung dan biaya perolehan
organ tubuh dan semua biaya yang dikenakan oleh penyumbang organ tubuh tersebut.

k. Penyakit, Cedera, atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau

(kecuali dilakukan oleh Dokter), sinshe, dukun patah tulang, paranormal, chiropractor, naturopath, Orthotik, holistik dan sejenisnya.

Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, semua jenis supplement,
biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak
berhubungan dengan Perawatan medis.

pencederaan diri, baik dilakukan dalam keadaan sadar atau tidak sadar, waras atau tidak waras.

l.

Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia
nervosa.

m. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (myopia), pembelian/ penyewaan kacamata/
lensa/Alat Bantu pendengaran.

n. Perawatan atau Pembedahan untuk mengubah jenis kelamin.

o. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan
Perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi,
metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang
terjadi karenanya.

p. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau
Penyakit yang diderita oleh Tertanggung.

q. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan baik
diketahui ataupun tidak.

r.

Rawat Inap Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan kesehatan
rutin (medical check up).

s. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa/sauna/salon.
t. Osteoporosis kecuali patah tulang.
u. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan dengan mental dan kejiwaan (termasuk neurosis, psikosis, dan
manifestasi psikosomatis atau fisiologisnya), demensia, stress psikis dan cacat mental.

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 5 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

ILUSTRASI - (NB)
RISIKO
A. Risiko Penurunan Nilai Investasi
Besarnya Nilai Investasi yang terbentuk pada polis dapat meningkat/menurun, tergantung kepada kondisi investasi secara umum sehingga dapat mengakibatkan penurunan nilai unit.

B. Risiko Polis berhenti berlaku

1. Polis berakhir apabila salah satu keadaan di bawah ini terjadi:
a. Berakhirnya pertanggungan yaitu pada Tanggal Berakhir Kontrak.
b. Tertanggung meninggal dunia.
c. Penebusan Nilai Investasi.
2. Polis Berhenti Berlaku apabila salah satu keadaan di bawah ini terjadi:
a. Premi tidak dibayar dalam Masa Leluasa.
b. Nilai Investasi tidak mencukupi untuk membayar Biaya-biaya sebagaimana tercantum dalam Polis ini.
3. Dengan berakhirnya Polis atau Polis Berhenti Berlaku, maka sejak saat itu Penanggung tidak berkewajiban membayar Manfaat Asuransi.

Untuk keluhan dan pelayanan nasabah dapat menghubungi:

Customer Service Centre PT ACE Life Assurance
Plaza Permata, 1st Floor | Jl. M.H. Thamrin No. 57 | Jakarta:
Waktu Operasional: SeninJumat, 09.0017.00 WIB
Telepon: +62 21 2356 8887
Email: CustomerService.IDLife@acegroup.com

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 6 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

ILUSTRASI - (NB)
Persyaratan dan Tata Cara
A. Orang atau badan yang bermaksud mengajukan asuransi jiwa dengan itikad baik wajib mengisi dan menandatangani Proposal Pengajuan Asuransi Jiwa (PPAJ) beserta keterangan lain yang diperlukan secara lengkap dan benar, kemudian
menyampaikan kepada Penanggung.
B. Jika kemudian hari ternyata pengisian PPAJ dan keterangan lain yang dibuat dalam rangka pertanggungan ini tidak lengkap atau tidak benar atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya baik sengaja maupun tidak sehingga
menimbulkan persepsi yang salah atas disetujuinya pertanggungan, maka Penanggung berhak untuk membatalkan Polis.
C. Dokumen-dokumen yang tercantum dalam ketentuan polis dan wajib diserahkan kepada Penanggung:
1. Klaim meninggal
1.1. Formulir Asli
1.2. Polis asli
1.3. Dokumen asli (atau salinan yang dilegalisir) surat keterangan meninggal dunia
1.4. Fotokopi kartu identitas
1.5. Surat berita acara asli atau salinan yang dilegalisir dari Kepolisian
1.6. Surat keterangan asli atau salinan yang dilegalisir dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (KBRI)
1.7. Keputusan pengadilan yang menyatakan bahwa Tertanggung meninggal dunia
2. Klaim Manfaat Akhir Kontrak (jika ada)
2.1. Surat pemohonan pembayaran Manfaat Akhir Kontrak asli
2.2. Polis asli
2.3. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung
3. Penebusan polis
3.1. Surat pemohonan Penebusan polis
3.2. Polis asli
3.3. Fotokopi kartu identitas Pemegang Polis dan Tertanggung

Untuk keluhan dan pelayanan nasabah dapat menghubungi:

Customer Service Centre PT ACE Life Assurance
Plaza Permata, 1st Floor | Jl. M.H. Thamrin No. 57 | Jakarta:
Waktu Operasional: SeninJumat, 09.0017.00 WIB
Telepon: +62 21 2356 8887
Email: CustomerService.IDLife@acegroup.com

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 7 dari 8

Tanda tangan Calon Pemegang Polis _____________

ILUSTRASI - (NB)
Tentang ACE Life di Indonesia
ACE Life adalah bagian dari ACE Group, salah satu perusahaan multinasional di bidang properti dan kasualti, yang fokus dalam penyediaan layanan asuransi jiwa dan kesehatan. Lewat jangkauan operasional yang tersebar di 54 negara,
ACE menyediakan perlindungan terbaik untuk asuransi properti komersial dan individual, kecelakaan dan kesehatan, reasuransi dan asuransi jiwa bagi beragam nasabah. ACE Limited, perusahaan induk dari ACE Group, berada dalam daftar
New York Stock Exchange (NYSE: ACE) dan merupakan salah satu komponen dari S&P 500 index. Inti perusahaan ACE dinilai AA- oleh Standard & Poors dan A+ oleh A.M. Best untuk kekuatan finansialnya.
Di Indonesia, ACE Life menawarkan beragam portofolio produk asuransi jiwa dan investasi unit-link untuk memenuhi kebutuhan proteksi dan jaminan keamanan finansial bagi seluruh nasabahnya. ACE Life kini telah memiliki 13 Kantor
Pemasaran di seluruh Indonesia yang melayani lebih dari 4.000 orang agen berlisensi.
Di 2013, ACE Life Indonesia meraih penghargaan The Best Practices Improvement untuk kategori perusahaan asuransi jiwa dari Bisnis Indonesia Insurance Award 2013. Di 2012, ACE Life Indonesia berhasil dinobatkan sebagai The Most
Favorite Insurance Company dari Bisnis Indonesia Insurance Awards 2012 bersamaan dengan penghargaan The Most Favorite Insurance Product untuk ACE Hospitalisation and Surgery Rider dan ACE Flexi Link. Perusahaan juga
mendapatkan penghargaan Perusahaan Asuransi Jiwa Terunggul dari majalah Business Review untuk komitmennya dalam mendukung pertumbuhan industri asuransi nasional.

Untuk keluhan dan pelayanan nasabah dapat menghubungi:

Customer Service Centre PT ACE Life Assurance
Plaza Permata, 1st Floor | Jl. M.H. Thamrin No. 57 | Jakarta:
Waktu Operasional: SeninJumat, 09.0017.00 WIB
Telepon: +62 21 2356 8887
Email: CustomerService.IDLife@acegroup.com

Sales Illustration System v.1.9.0 29/10/2015 14:00:41

Halaman 8 dari 8