KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI SULAWESI SELATAN
Jalan Nuri No.53 Makassar
Telepon (0411) 872219; Faksimili (0411) 873459
Website : sulsel.kemenag.go.id, Email : kanwilsulsel@kemenag.go.id

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : ............ /Kw.21.3/4/PP.00.7/08/2022

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Banyaknya Uang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Tunjangan Insentif Ustadz LPQ Tahap I Tahun 2022

Disahkan Oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Penerima Bantuan

Materai
Rp.10.000
ttd
Dr. H. MULYADI, SE.MM __________________
NIP. 197612142002121002
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 7324044107920013
Nama Lengkap : Fitriani Hornai
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Dusun Bukit Indah

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik : 411273240133
Nama Lembaga : TPQ AL-MAA’UN
Alamat Lembaga : Jl. Emmy Saelan Tans Lr. 2 Puncak Indah Kec.Malili Kab. Luwu Timur

Penerima Bantuan Tunjangan Insentif Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan, yang ditetapkan melalui DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan , menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya :

1. Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi dan validasi
2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021
3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG)
4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI
5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai ketentuan dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima
bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, tgl. 03 Agustus 2022

Penerima Bantuan

Materai
10.000

ttd

______________________
 TANDA TERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 7324044107920013
Nama Lengkap : Fitriani Hornai
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Dusun Bukit Indah

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik : 411273240133
Nama Lembaga : TPQ AL-MAA’UN
Alamat Lembaga : Jl. Emmy Saelan Tans Lr. 2 Puncak Indah Kec.Malili Kab. Luwu Timur

Penerima Bantuan Tunjangan Insentif Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan yang ditetapkan melalui DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan Nomor : 736 Tentang Penetapan Tunjangan Insentif Tenaga
Pendidik Tahun Anggaran 2022 Dengan ini menyampaikan :

1. Telah menerima dana bantuan Tahap I sejumlah Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah ) Melalui Rekening nomor 2189-01-006347-53-9 Pada Bank Rakyat
Indonesia ( BRI ) KCP Cabang Batara Guru Pada Tanggal 3 Agustus 2022.
2. Akan menata Usahakan dan menyimpan Surat Pengajuan, Kuitansi Bukti Penerimaan
Uang, Surat Pernyataan Peerima Bantuan, dan Tanda Terima Bantuan untuk
kelengkapan adminintrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
3. Akan mengambilkan dana bantuan ke Kas Negara seutuhnya sesuai ketentuan yang
berlaku apabila ditetapkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) dan
4. Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana bantuan mengakibatkan kerugian
Negara maka penerima bantuan pemerintah bersedian dituntut penggatian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 03 Agustus 2022

Penerima Bantuan,

Materai
10.000

Ttd

_______________________
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA
PROVINSI SULAWESI SELATAN
Jalan Nuri No.53 Makassar
Telepon (0411) 872219; Faksimili (0411) 873459
Website : sulsel.kemenag.go.id, Email : kanwilsulsel@kemenag.go.id

KUITANSI BUKTI PENERIMAAN UANG

Nomor : ............ /Kw.21.3/4/PP.00.7/12/2022

Sudah Terima Dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Banyaknya Uang : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Tunjangan Insentif Ustadz LPQ Tahap II Tahun 2022

Disahkan Oleh,

Pejabat Pembuat Komitmen Penerima Bantuan

Materai
Rp.10.000
ttd
Dr. H. MULYADI, SE.MM __________________
NIP. 197612142002121002
 SURAT PERNYATAAN PENERIMA BANTUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK : 7324044107920013
Nama Lengkap : Fitriani Hornai
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Dusun Bukit Indah

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik : 411273240133
Nama Lembaga : TPQ AL-MAA’UN
Alamat Lembaga : Jl. Emmy Saelan Tans Lr. 2 Puncak Indah Kec.Malili Kab. Luwu Timur

Penerima Bantuan Tunjangan Insentif Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan, yang ditetapkan melalui DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan , menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa saya :

1. Terdaftar di aplikasi SIKAP dengan data yang telah di verifikasi dan validasi

2. Telah melaksanakan tugas mengajar sekurangnya sejak 1 Januari 2021

3. Tidak berstatus sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru (TPG)

4. Tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN)/TNI/POLRI

5. Bersedia menerima dan akan memanfaatkan dana bantuan sesuai ketentuan dan
6. Bersedia menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penerima
bantuan pemerintah sesuai ketentuan paling lambat 31 desember 2022.

Demikian surat pernyataan ini disusun dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Makassar, tgl. Desember 2022

Penerima Bantuan
Materai
10.000

Ttd
 TANDA TERIMA BANTUAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
NIK : 7324044107920013
Nama Lengkap : Fitriani Hornai
Alamat : Jl. Ki Hajar Dewantara, Dusun Bukit Indah

Adalah Guru/Ustadz pada :

Nomor Statistik : 411273240133
Nama Lembaga : TPQ AL-MAA’UN
Alamat Lembaga : Jl. Emmy Saelan Tans Lr. 2 Puncak Indah Kec.Malili Kab. Luwu Timur

Penerima Bantuan Tunjangan Insentif Ustadz LPQ dari Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan yang ditetapkan melalui DIPA Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Sulawesi Selatan Nomor : 736 Tentang Penetapan Tunjangan Insentif Tenaga
Pendidik Tahun Anggaran 2022 Dengan ini menyampaikan :

1. Telah menerima dana bantuan Tahap II sejumlah Rp. 1.500.000,- ( Satu Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah ) Melalui Rekening nomor 2189-01-006347-53-9 Pada Bank Rakyat
Indonesia ( BRI ) KCP Cabang Batara Guru Pada Tanggal Desember 2022.
2. Akan menata Usahakan dan menyimpan Surat Pengajuan, Kuitansi Bukti Penerimaan
Uang, Surat Pernyataan Peerima Bantuan, dan Tanda Terima Bantuan untuk
kelengkapan adminintrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
3. Akan mengambilkan dana bantuan ke Kas Negara seutuhnya sesuai ketentuan yang
berlaku apabila ditetapkan sebagai penerima Tunjangan Profesi Guru ( TPG ) dan
4. Apabila di kemudian hari atas penggunaan dana bantuan mengakibatkan kerugian
Negara maka penerima bantuan pemerintah bersedian dituntut penggatian kerugian
negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, Desember 2022

Penerima Bantuan,

Materai
10.000

Ttd

_______________________