SURAT KUASA KOLEKTIF PENCAIRAN

BANTUAN HONORARIUM PENDIDIK TPQ MADIN DAN NON ISLAM

TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini : 1)

Nomor Virtual Account : Terlampir

Nama Penerima Bantuan : Terlampir
NIK : Terlampir
Alamat : Terlampir

Adalah Penerima Bantuan Honorarium Pendidik TPQ Madin dan Non Islam Di Kabupaten
Pekalongan Tahun 2023, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada: 2)

Nama : FIRDA AMALIA
Jabatan : Bendahara Lembaga MDT Darul Alam
Alamat Lembaga : Ambokembang gg 10

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk :
Membawa Nota yang telah ditandatangani oleh Pemberi Kuasa, guna Bantuan Honorarium
Pendidik TPQ Madin dan Non Islam Di Kabupaten Pekalongan Tahun 2023 sebesar Rp.500.000
x 8 orang = rp. 4.000.000 ( empat juta rupiah )

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggungjawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan Bank Jateng dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

08 Mei 2023
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 10.000

(Moch. Asyari Zamansyah) (Miftakhul Adhim) (Firda Amalia)

Wakil Penerima Bantuan Wakil Penerima Bantuan Bendahara Lembaga MDA Darul Alam

Kuasa Pengguna Anggaran, Pimpinan Pelaksana Bendahara Pengeluaran Bendahara Pembantu

Kepala Bidang Dikdas Kegiatan, Dinas Pendidikan dan Pengeluaran
Kebudayaan

YAKUP ALI ROJAI, S.Pd, M.Pd KUSBIYANTO, SE, M.Si TEGUH SUDARMAWAN, S.IP NURUL EVVIYAH, S.Pd
NIP. 19680709 200703 1 011 NIP.19751017 200701 1 009 NIP.19781026 201001 1 002 NIP. 19801126 201001 2
013
 SURAT KUASA KOLEKTIF PENCAIRAN
BANTUAN HONORARIUM PENDIDIK TPQ MADIN DAN NON ISLAM
TAHUN ANGGARAN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini : 1)

Nomor Virtual Account : Terlampir

Nama Penerima Bantuan : Terlampir
NIK : Terlampir
Alamat : Terlampir

Adalah Penerima Bantuan Honorarium Pendidik TPQ Madin dan Non Islam Di Kabupaten
Pekalongan Tahun 2023, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberi kuasa kepada: 2)

Nama : Moch. Asyari Zamansyah
Jabatan : Kepala Lembaga MDT Darul Alam
Alamat Lembaga : Ambokembang gg 10

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima
Kuasa untuk :
Membawa Nota yang telah ditandatangani oleh Pemberi Kuasa, guna Bantuan Honorarium
Pendidik TPQ Madin dan Non Islam Di Kabupaten Pekalongan Tahun 2023 sebesar Rp.500.000
x 8 orang = rp. 4.000.000 ( empat juta rupiah )

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggungjawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan Bank Jateng dari segala akibat tuntutan atau gugatan yang
timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

02, Mei 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai 10.000

(Moch. Asyari Zamansyah) (Firdaa Amalia) (Miftakhul Adhim)

Wakil Penerima Bantuan Wakil Penerima Bantuan Ketua Lembaga MDA Darul Alam

Kuasa Pengguna Anggaran, Pimpinan Pelaksana Bendahara Pengeluaran Bendahara Pembantu

Kepala Bidang Dikdas Kegiatan, Dinas Pendidikan dan Pengeluaran
Kebudayaan

YAKUP ALI ROJAI, S.Pd, M.Pd KUSBIYANTO, SE, M.Si TEGUH SUDARMAWAN, S.IP NURUL EVVIYAH, S.Pd
NIP. 19680709 200703 1 011 NIP.19751017 200701 1 NIP.19781026 201001 1 002 NIP. 19801126 201001 2
009 013