SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SATRI MANYANTO

No. Identitas KTP : 1701050103780001
Alamat : Jl. Buldani Masik Rt.07 Kel.Ibul
Jabatan : Sekretaris
Bertindak Untuk :
Dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah/bantuan sosial*) dari Pemerintah Kabupaten Bengkulu Selatan,
dengan ini saya menyatakan bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik
internal.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang –
undangan.

Manna, 2022
Yang membuat pernyataan

Materai /ttd/stempel

(.....................................)
Nama Penerima Hibah
 “Masjid Al-Muhajirin”
Jl. Buldani Masik Rt. 07 Kel. Ibul Kec. Kota Manna
Kab. Bengkulu Selatan

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Bahwa untuk keperluan penyaluran dana hibah/ Bantuan Sosial *) kepada Pengurus Masjid
dalam rangka pembangunan masjid dengan ini menerangkan bahwa :

Nomor Rekepning :
Nama Bank :
Atas Nama :
Adalah benar rekening milik (Penerima Hibah/Bantuan Sosial*)) dan selanjutnya untuk
pencairan dana Hibah/ Bantuan Sosial*) tersebut mohon untuk ditransfer ke nomor rekening
yang dimaksud.
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Manna, 2023
Hormat saya
Penerima Hibah / Bantuan Sosial*)

TTD/ Stempel

( ........................................)
 “Masjid Al-Muhajirin”
Jl. Buldani Masik Rt. 07 Kel. Ibul Kec. Kota Manna
Kab. Bengkulu Selatan

FAKTA INTEGRITAS PENERIMAAN HIBAH/ BANTUAN SOSIAL*)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak Untuk dan Atas :
Nama

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana Hibah/Bantuan Sosial*), dengan ini
menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses Pelaksanaan kegiatan yang
dibiayai dari Dana Hibah / Bantuan Sosial *) ini.
3. Akan menggunakan Dana Hibah / Bantuan Sosial *) sesuai dengan usulan proposal
Hibah / Bantuan Sosial *) dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta
pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati Bengkulu Selatan Nomor 17 Tahun
2022 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan,
Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Hibah dan Bantuan
Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah Kabupaten Bengkulu
Selatan.
4. Bersedia diaudit instansi yang berwenang atas penggunaan Dana Hibah / Bantuan Sosial
*) yang kami terima dari Pemerintah Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan.
5. Apabila saya melanggar hal – hal yang saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini , saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan penuh tanggung jawab.

Manna, 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai / TTD / Stempel

(Penerima Dana Hibah / Bantuan Sosial *)

 “Masjid Al-Muhajirin”
Jl. Buldani Masik Rt. 07 Kel. Ibul Kec. Kota Manna
Kab. Bengkulu Selatan

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH / BANTUAN SOSIAL *)

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak Untuk dan Atas :
Nama

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya sebagai Penerima Dana Hibah / Bantuan Sosial *) telah menggunakan Dana Hibah /
Bantuan Sosial *) sesuai dengan usulan proposal Hibah / Bantuan Sosial *) dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan Bupati
Bengkulu Selatan Nomor 17 Tahun 2022 Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
Kabupaten Bengkulu Selatan dan Peraturan perundang – undangan.
2. Saya akan Bertanggung Jawab Mutlak terhadap penggunaan Dana Hibah / Bantuan
Sosial *) dimaksud.
3. Apabila dikemudian hari diketahui terdapat penyimpangan dalam penggunaannya
sehingga kemudian hari menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti
dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi
sesuai dengan perundang – undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan Penuh Kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manna, 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai/TTD/Stempel

(Penerima Dana Hibah / Bantuan Sosial *)

 “Masjid Al-Muhajirin”
Jl. Buldani Masik Rt. 07 Kel. Ibul Kec. Kota Manna
Kab. Bengkulu Selatan

Manna, Juni 2023

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting Bapak Bupati Bengkulu Selatan
Lampiran : 1 ( satu ) Berkas di-–
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah MANNA

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah dianggarkannya dana Hibah untuk Masjid Muhajirin

.......................... (kegiatan yang akan dilaksanakan) sebesar Rp. 0,- ( terbilang ). Serta
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Bengkulu Selatan Nomor : 450.172 Tahun 2023
tanggal 20 Maret 2023 tentang Penetapan Daftar Penerima dan Besaran Belanja Hibah
Daerah yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan Daerah (APBD) Kabupaten Bengkulu
Selatan tahun Anggaran 2023 dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah antara Pemerintah
Daerah Kabupaten Bengkulu Selatan dengan Pengurus Masjid Al-Muhajirin
(Organisasi/Lembaga atau Penerima Hibah), maka dengan ini kami mohonkan kepada
Bapak untuk dapat merealisasikan dana tersebut dengan persyaratan(sebagaimana
terlampir).

Demikian atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Diketahui Ketua,
Kades/Lurah

(..................................) (................................)
 SYARAT PENCAIRAN DANA HIBAH DARI
ORGANIASI/BADAN/LEMBAGA KABUPATEN BENGKULU SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2023

NO URAIAN KET

1 FOTO PAPAN NAMA/ LEMBAGA/ ORGANISASI

2 SURAT PINJAM PAKAI HIBAH TANAH
3 PROPOSAL DIKETAHUI PEMERINTAHAN SETEMPAT
4 AKTA NOTARIS/SERTIFIKAT
5 STRUKTUR ORGANISASI/SUSUNAN PENGURUS
SURAT KETERANGAN DOMISILI DARI LURAH/KADES
6
SETEMPAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DILENGKAPI RINCIAN RENCANA
PENGGUNAAN BELANJA HIBAH SESUAI YANG TERCANTUM
7
DALAM PROPOSAL DAN SEBESAR YANG TERCANTUM
DALAM NPHD
8 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

9 SURAT KETERANGAN TRANSFER

10 PHOTO COPY KTP AN. PIMPINAN/KETUA

11 PHOTO COPY REKENING BANK AN. ORGANISASI KELOMPOK

12 BIODATA PENGURUS ORGANISASI (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

13 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENERIMA HIBAH

14 FAKTA INTEGERITAS PENERIMA HIBAH

15 MATERAI 10000 (8 Buah)

16 RAB SESUAI PENGAJUAN PENCAIRAN