FAKTA INTEGRITAS

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
No. HP :
Perihal Permohonan : Bantuan Pendidikan

Dengan ini membuat pernyataan Bahwa :

1. Sanggup dan Bersedia mempertanggung Jawabkan penggunaan dana Bantuan Hibah/Bansos yang
diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Barat Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Kutai Barat
Rp.................................................................(..............................................................................)
Sesuai Dengan Proposal yang diajukan.

2. Bersedia melaporkan Pertanggung Jawaban Penggunan dana Bantuan Hibah/Bansos Berupa

Realisasi Pengeluaran Kepada Bupati Kutai Barat melalui BPKD selambat – lambatnya Tanggal 10
Januari tahun berikutnya.

3. Tidak akan menggunakan bantuan Hibah/Bansos untuk membiayai Pembelian Lahan, Gaji bulanan
pengurus, dan peralatan yang tidak digunakan Langsung dalam kegiatan, kecuali yang diatur dalam
ketentuan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur dan tanpa paksaan dari pihak
manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan / peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta bersedia mengembalikan dana bantuan Hibah/Bansos
yang telah diterima apabila tidak memenuhi ketentuan yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten
Kutai Barat.

Yang membuat pernyataan

Pemohon

Matrai 10.000,-
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : t.01
No. HP :
Perihal Permohonan : Bantuan Pendidikan

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi
dan akuntabilitas penggunaan dana Belanja Bantuan Sosial:

1. Bersedia mempertanggung Jawabkan penggunaan dana Bantuan Sosial sesuai dengan dana
bantuan yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten Kutai Barat Tahun Anggaran 2022
sebesar Rp. ……………………………………..…..(………………………………………………………………………………..)

2. Bersedia melaporkan Pertanggung Jawaban Penggunan dana Bantuan Hibah/Bansos kepada

Pemerintah Kabupaten Kutai Barat Melalui Kepala Bagian Kesrasos Setkab. Kutai Barat
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kutai Barat.

3. Isi dan Penjelasan didalam Proposal dan dokumen lainya temasuk Nomor Rekening Bank
sepenuhnya menjadi Tanggung Jawab pengaju / penerima bantuan.

4. Apabila di kemudian hari kekeliruan dilua dari penyataan tesebut di atas akan menjadi
Tanggung Jawab sepenuhnya bagi si penerima bantuan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar, jujur dan tanpa paksaan dari
pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sangsi hukum sesuai ketentuan /
peaturan perundang-undangan yang berlaku serta besedia mengembalikan dana bantuan
Hibah yang telah diterima apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan ketentuan yang
ditetapakan Pemerintah Kabupaten Kutai Barat.

……………………………………… 2022
Yang membuat pernyataan

Pemohon

Matrai 10.000,-