PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Umum
Bertindak dan untuk atas nama:
Cabang Olahraga ……………Kabupaten Pacitan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang di biayai dari dana APBD Kabupaten
Pacitan, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana bantuan keuangan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan dana keuangan ini sesuai dengan usulan
proposal serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dengan Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pacitan, September 2021

Penerima Bantuan

………………………..
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA HIBAH BERUPA UANG

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Umum
Bertindak dan untuk atas nama:
Cabang Olahraga ……………Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana bantuan

keuangan telah menggunakan dana bantuan keuangan tersebut sesuai dengan
usulan proposal bantuan keuangan serta pelaksanaannya telah mematuhi
Peranturan perundang-ungdangan yang berlaku serta saya akan bertanggung
jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunannya diluar penggunaan kebutuhan kegiatan, sehingga kemudian hari
menimbulkan kerugian Daerah, maka saya bersedia untuk menyelesaikan
secara kekeluargaan dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, September 2021

Penerima Bantuan

………………………..
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
MEMBUAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Jabatan : Ketua Umum
Bertindak dan untuk atas nama:
Cabang Olahraga ……………Kabupaten Pacitan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana

bantuan/hibah keuangan telah menggunakan dana bantuan keuangan tersebut
sesuai dengan usulan proposal bantuan keuangan serta pelaksanaannya telah
mematuhi Peranturan perundang-ungdangan yang berlaku serta saya bersedia
membuat laporan pertanggungjawaban terhadap penggunaan dana hibah
dimaksud.
Demikan surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, September 2021

Penerima Bantuan

………………………..
 KWITANSI

Terima dari : Bendahara KONI Kabpaten Pacitan

Jumlah Uang :
Guna Membayar : Dana Pembinaan Prestasi

Terbilang :

Pacitan, September 2021

Penerima Bantuan

………………………..