Kepada Yth, Cibitung,………/………..

/………
Ibu Vivi Agustina, S.Psi, MM
Manager PSDM
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tanggal Masuk :
Bagian :
Dengan ini mengajukan permohonan agar dibantu dalam hal biaya …………………………………………………………
…………………………… mengingat harus melewati beberapa instansi terkait dengan rincian sebagai berikut :

No Pembayaran Jumlah

TOTAL

Dengan perincian tersebut saya bersedia dipotong gaji sesuai dengan kebijakan RS Grha MM2100.
Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya, Mengetahui,

(karyawan) (Atasan langsung)

Menyetujui

(Manager)