KOP PERUSAHAAN

Jakarta, ___, _____, ________

Nomor : ___/____/____/______
Perihal : Permohonan Mutasi Virtual Account Kepesertaan BPJS Kesehatan

Kepada Yth,
Pimpinan BPJS Kesehatan _______,
Di tempat,

Dengan Hormat,
Bersamaan dengan surat ini, kami mengajukan permohonan mutasi virtual account kepesertaan
BPJS kesehatan PT ____________ yang sebelumnya terdaftar di BPJS Kesehatan ________
menjadi BPJS ____________.
Hal ini dikarenakan, domisili perusahaan kami sudah pindah, yang sebelumnya berlokasi di
_____________________ menjadi _____________________. .

Demikian hal yang bisa kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat Kami,

_________________
______________________