Tangerang, …………………….

Kepada : Yth. Kepala Puskesmas Kedaung Wetan

Dari :

Hal : Pengajuan Permohonan Perubahan Jam Kerja ……………..

Dengan Hormat,

Bersama dengan surat ini saya selaku ………………………………………………………. ingin mengajukan

permohonan perubahan jam kerja saya yaitu :

Hari Waktu
….…..-……….. ….….. – ………. WIB
.……. ….…… – ………. WIB
Menjadi

Hari Waktu
….……… ….…. – ………. WIB

Adapun hal ini saya sampaikan dengan memberikan penjelasan yang adalah sebagai berikut :

….……………………………….

Demikian saya sampaikan surat pengajuan permohonan perubahan jam kerja saya kepada ……..

Atas perhatian dan pengertiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya, Mengetahui,

….…………………………………….. ………………………………. ……………………….

…………….. Koordinator Kepala Puskesmas