SPJ Listrik 2017 Keling

.
PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
Jl. Kandangan no 384 desa Kec. Kepung
KEDIRI
JADWAL PENGADAAN LANGSUNG
PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2017
NO URAIAN TANGGAL KETERANGAN
1. Dokomen Pengadaan Langsung 14 – 7 – 2017

2. Survey Harga Pasar 15 – 7 – 2017
3. Undangan Pemasukan Penawaran 18 – 8 – 2017
4. Membandingkan Harga Penawaran dengan HPS 19 – 8 – 2017
5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga/Barang 20 – 8 – 2017
10. Surat Perintah Kerja (SPK) 21 – 8 – 2017
11. Surat Pesanan (SP) 21 – 8 – 2017
Kediri, 14 Juli 2017
Menetapkan/Mengesahkan,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
UPTD PUSKESMAS DINAS KESEHATAN KABUPATEN
KEDIRI TAHUN 2017
Drg. Wantyo Yekti Utoro SON HAJI, AMK

NIP. 19661213 200604 1 005 NIP. 19781110 200311 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
Jl. Kandangan No. 384 Desa Kec. Kepung
KEDIRI
Nomor : ......................................... Kepada

Sifat : Segera Yth.Direktur CV. FAJAR TEKNIK
Lampiran : - Jl. Pamenang Gang II/17 Katang Kab. Kediri
Perihal : Survey Harga Pasar
Di TEMPAT.
Dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Tambah Daya Listrik Puskesmas SidorejoDinas

Kesehatan Kabupaten Kediri tahun 2017 dengan metode Pengadaan Langsung dan total pagu Rp.
20.000.000,-,-(Dua puluh juta rupiah),maka kami mohon informasi harga barang sebagai berikut:
Harga Satuan Jumlah Harga
No. Uraian Matrial Vol. Sat.
( Rp. ) ( Rp. )
1. BP PLN ls 1
2. JASER (SLO) ls 1
3. SUPERVISOR ls 1
4. JASA PROFESI ls 1
INSTALASI
5. BOX PANEL Set 1
6. KABEL NYY 4X10mm m 4
KABEL NYM 3X2,5 mm
7. M 50
Supreme
8. ARDE (GROUND) Set 1
PENATAAN INSTALASI
9. Ls 1
3PHASE
10. JASA PEMASANGAN Ls 1
11. TRANSPORTASI Ls 1
JUMLAH
PPN
JUMLAH TOTAL
Demikian atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UPTD PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATENKEDIRI
Drg. Wantyo Yekti Utoro

NIP. 19661213 200604 1 005
Nomor : .............................................. Kepada

Sifat : Segera Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : - UPTD Puskesmas
Perihal : Informasi Harga Pasar. Kab. Kediri
Di -Tempat.
Menjawab surat Saudara Nomor : 027/11977/418.25.3.722/2017 Tanggal 15 juli 2017 tentang

Survey Harga Pasar Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Kabupaten Kediri tahun 2017
dengan metode Pengadaan Langsung. Kami sampaikan informasi harga barang sebagai berikut :
( Rp. ) ( Rp. )
1. BP PLN ls 1 4.754.000 4.754.000
2. JASER (SLO) ls 1 528.000 528.000
3. SUPERVISOR ls 1 2.500.000 2.500.000
4. JASA PROFESI ls 1 1.320.000 1.320.000
INSTALASI
5. BOX PANEL Set 1 2.000.000 2.000.000
6. KABEL NYY 4X10mm m 4 60.000 240.000
KABEL NYM 3X2,5 mm
7. M 50 15.924 796.200
Supreme
8. ARDE (GROUND) Set 1 475.000 475.000
PENATAAN INSTALASI
9. Ls 1 3.200.000 3.200.000
3PHASE
10. JASA PEMASANGAN Ls 1 2.500.000 2.500.000
11. TRANSPORTASI Ls 1 1.500.000 1.500.000
JUMLAH 19.813.200
PPN 1.801.200
Pph 23 360.240
TERBILANG : Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Tigas Belas Ribu Dua Ratus Rupiah (HARGA
SUDAH TERMASUK PAJAK).
CV FAJAR TEKNIK
SAEAN
Direktur
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KEDIRI
Nomor : ....................................... Kepada

Sifat : Segera Yth.Direktur FAJAR TEKNIK
Lampiran : - Jl. Pamenang Gang II/17 Katang
Perihal: Pemasukan Penawaran. Kab. Kediri
Di Tempat.
Dari Hasil Survey Harga Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD

Puskesmas Tahun2017 dengan metode Pengadaan Langsung. Maka kami
undang Perusahaan Saudara untuk memasukan Penawaran pada :
Hari/tanggal : Selasa, 18 Juli 2017
Jam : 09.00s/d. 11.00 WIB.
Tempat : Ruang Rapat Puskesmas
: Jl. Kandangan No 384 Desa Kec Kepung Kab.
Kediri
Demikian atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

UPTD PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI
SON HAJI, AMK

NIP. 19781110 200311 1 001
Kediri, 18 juli 2017
Nomor : ............................................
Lampiran : 1 ( satu berkas )
Kepada Yth. :
Panitia Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017
Kabupaten Kediri
Di
KEDIRI
Perihal : Penawaran Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017
Kabupaten Kediri
Menunjuk Surat Undangan Pemasukan Penawaran Saudara nomor

028/11538/418.25.3.722/2017 tanggal 17 Juli 2017 perihal diatas, bersama ini kami sampaikan
penawaran biaya sebesar Rp. 19.813.200,- ( Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Tigas Belas Ribu
Dua Ratus Rupiah) termasuk pajak-pajak dengan rincian terlampir.
Penawaran Biaya ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selam 15 (Lima Belas) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga puluh) hari kalender sejak pembukaan penawaran .
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan Langsung, bersama Surat Penawaran Biaya ini kami
lampirkan :
1. Rekapitulasi Penawaran Biaya
2. Rincian Biaya Langsung Personil ( remuneration )
3. Rincian Biaya Langsung Non-Personil ( direct reimburseable cost )
4. Dokumen lain yang dipersyaratkan .
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen pemilihan Langsung.
CV. FAJAR TEKNIK
S A E A N.
Direktur
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Nama Pekerjaan : Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017
Kabupaten Kediri
Sumber Dana : BLUD UPTD Puskesmas Kabupaten Kediri Tahun Anggaran
2017.

( Rp. ) ( Rp. )
1. BP PLN ls 1 4.754.000 4.754.000
2. JASER (SLO) ls 1 528.000 528.000
3. SUPERVISOR ls 1 2320000 2320000
4. JASA PROFESI ls 1 1.320.000 1.320.000
INSTALASI
5. BOX PANEL Set 1 2.000.000 2.000.000
6. KABEL NYY 4X10mm m 4 60.000 240.000
KABEL NYM 3X2,5 mm
7. M 50 15.924 796.200
Supreme
8. ARDE (GROUND) Set 1 475.000 475.000
PENATAAN INSTALASI
9. Ls 1 3.200.000 3.200.000
3PHASE
10. JASA PEMASANGAN Ls 1 2.500.000 2.500.000
11. TRANSPORTASI Ls 1 1.500.000 1.500.000
JUMLAH 19.813.200
PPN 1.801.200
PPH 23 360.240
TERBILANG : Sembilan Belas Juta Delapan Ratus Tigas Belas Ribu Dua Ratus Rupiah (HARGA
SUDAH TERMASUK PAJAK).
PENYEDIA JASA:
CV. FAJAR TEKNIK
SAEAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAEAN
Jabatan : Direktur / Penanggungjawab Badan Usaha
Nama Perusahaan : CV. FAJAR TEKNIK
NPWP : 02.665.685.0-655.000
Alamat Perusahaan : Jl. Pamenang II/17 Katang Ds. Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan

permohonan kami mengikuti pengadaan Jasa dengan proses Pengadaan Langsung Penyedia
Jasa Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017 Kabupaten Kediri,
kami benar – benar akan :
1. Mentaati semua Peraturan dan Tata Cara yang telah ditetapkan oleh Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.
2. Menerima semua Keputusan hasil penilaian dari Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat

dipergunakan seperlunya sesuai dengan peraturan yang berlaku.

PENYEDIA JASA:
CV. FAJAR TEKNIK
S A E A N.
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
Untuk mengikuti Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017
Kabupaten Kediri
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SAEAN
Nama Perusahaan : CV. FAJAR TEKNIK
NPWP : 02.665.685.0-655.000
Alamat Perusahaan : Jl. Pamenang II/17 Katang Ds. Sukorejo Kec. Ngasem Kab. Kediri
Telepon : 0354- 681152
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan

oleh UPTD Puskesmas Tahun 2017 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses Pengadaan Untuk mengikuti Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD
Puskesmas Tahun 2017 sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
PENYEDIA JASA:
CV. FAJAR TEKNIK
S A E A N.
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka Untuk mengikuti Pengadaan Tambah
Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan
sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan
penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pejabat Pembuat Komitmen :

Drg. Wantyo Yekti Utoro ...................................
NIP. 19661213 200604 1 005
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa :

Son Haji, AMK ...................................
NIP. 19781110 200311 1 001
Penyedia Barang/Jasa :
CV. FAJAR TEKNIK
SAEAN ...................................
FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Pengadaan : Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017

Proyek/Kegiatan : Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017
Departemen/Dinas : DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI
Tahun Anggaran : 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SAEAN

Bertindak Untuk
Dan atas nama : CV. FAJAR TEKNIK
Alamat : Jl. Pamenang II/17 Katang Ds. Sukorejo Kec. Ngasem Kab.
Kediri
Telepon/Fax : 0354-681152
Email : –
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat
Akte Notaris , Nomor : 67 , tanggal 10 Mei 2007 ;

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan
pengadilan;
3. Saya tidak pernah di hukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama : CV. FAJAR TEKNIK

(PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan)
2. Status : √ Pusat Cabang

(PT/CV/Firma/Koperasi/
Perorangan)
3. Alamat : Jl. Pamenang II/17 Katang Ds. Sukorejo Kec.

(PT/CV/Firma/Koperasi Ngasem Kab. Kediri
/Perorangan)
No. Telepon
No. Fax. : 0354-681152
E-Mail :
4. Alamat Kantor Pusat :
No. Telepon :
No. Fax. :
E-Mail
B. Ijin Usaha
No. SIUP/SIUI/TDP/ : 1-3506-2-00035-018537

SIUJK
Masa berlaku ijin usaha : 06 Oktober 2018
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kabupaten Kediri
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor akta : 67
b. Tanggal : 10 Mei 2007
c. Nama Notaris : PAULUS BINGADIPUTRA, S.H.
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor akta : -
b. Tangal :
c. Nama Notaris :
D. Pengurus
1. Komisaris (untuk PT)
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. SAEAN 3506111311770002 Direktur
E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat %
Jl. Pamenang II/17
1. SAEAN 3506111311770002 Katang Ds. Sukorejo 100 %
Desa Semen Kec. Pagu
Kab. Kediri
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.665.685.0-655.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : Nomor :

terakhir Nomor/tanggal Tanggal :
3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga :

bulan terakhir Nomor/tanggal
Tanggal : 19 Mei 201
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu
dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi
perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri , 18 Juli 2017
CV. FAJAR TEKNIK
S A E A N
Direktur
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KEDIRI
BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA PENAWARAN DAN HPS

NOMOR : ........................................
Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Juli tahun Dua RibuTujuh Belas, Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa UPTD Puskesmas Kabupaten Kediri Tahun 2017 yang ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten
Kediri Nomor :188/1236/418.25/2017 tanggal 20 Januari 20176tentang Penunjukan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan pada Puskesmas Tahun Anggaran 2017, telah
melaksanakan Pembandingan Harga Penawaran dengan HPS dalam rangka Pengadaan Tambah
Daya Listrik UPTD Puskesmas Keling Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2017, dengan hasil
sebagaimana terlampir.
Demikian, Berita Acara ini dibuat dan merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Pengadaan Langsung Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri Tahun 2017, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan mengikat kedua
belah pihak.

WAKIL PENYEDIA BARANG PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA
CV FAJAR TEKNIK
SAEAN SON HAJI, AMK

Direktur NIP. 19781110 200311 1 001
Lampiran : Berita Acara Perbandingan Harga Penawaran dan HPS Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan
Kabupaten Kediri Tahun 2017
Nomor : ............................................................................................................
Tanggal : 19 juli 2017
DAFTAR PERBANDINGAN HARGA PENAWARAN DENGAN HPS PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD PUSKESMAS KELING
Harga Penawaran Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Keterangan
No. Uraian Matrial Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1. BP PLN ls 1 4.754.000 4.754.000 4.754.000 4.754.000
2. JASER (SLO) ls 1 528.000 528.000 528.000 528.000
3. SUPERVISOR ls 1 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
4. JASA PROFESI ls 1 1.320.000 1.320.000 1.320.000 1.320.000
INSTALASI
5. BOX PANEL Set 1 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000
6. KABEL NYY 4X10mm m 4 60.000 240.000 60.000 240.000
KABEL NYM 3X2,5 mm
7. M 50 15.924 796.200 15.924 796.200
Supreme
8. ARDE (GROUND) Set 1 475.000 475.000 475.000 475.000
PENATAAN INSTALASI
9. Ls 1 3.200.000 3.200.000 3.200.000 3.200.000
3PHASE
10. JASA PEMASANGAN Ls 1 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
11. TRANSPORTASI Ls 1 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
JUMLAH 19.813.200 19.813.200
PPN 1.801.200 1.801.200
Pph 23 360.240 360.240

CV FAJAR TEKNIK
SAEAN SON HAJI, AMK

Direktur NIP. 19781110 200311 1 001
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
KEDIRI
BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI PENAWARAN

NOMOR : .....................................................
Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Bulan JuliTahun Dua ribu tujuh belas,
Pejabat PengadaanBarang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2017 yang ditetapkan
dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab.
Kediri Nomor : 188/1236/418.25/2017 tanggal 20 Januari 20172 tentang Penunjukan Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2017, telah melaksanakan Klarifikasi
Teknis dan Negosiasi Harga Penawarandalam rangkaPengadaan Tambah Daya Listrik UPTD
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2017,dengan hasil sebagaimana terlampir.
Demikian, Berita Acara ini dibuat dan merupakan dokumen yang tidak terpisahkan dari
Dokumen Pengadaan Langsung Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2017, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat kedua belah pihak.

CV FAJAR TEKNIK
SAEAN SON HAJI, AMK

Direktur NIP. 19781110 200311 1 001
Lampiran 1 : Berita Acara Klarifikasi Teknis Penawaran Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Tahun 2017.
Nomor : ................................................
Tanggal : 20 juli 2017
HASIL EVALUASI DAN KLARIFIKASI PENGADAAN PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD PUSKESMAS KELING
SURAT
PERINCIAN SIUP AKTE PENDIRIAN ISIAN HARGA
No. NAMA PERUSAHAAN PENAWARAN NPWP / PKP KETERANGAN
RAB & TDP PERUSAHAAN KUALIFIKASI PENAWARAN
HARGA
1 2 3 4 5 6 (Rp)
1. CV FAJAR TEKNIK       19.813.200,- Lengkap/
Memenuhi
KETERANGAN : (  ) = ADA/DIPENUHI, ( - ) = TIDAK ADA/TIDAK DIPENUHI KETERANGAN : (  ) = DIPENUHI, ( - ) =

CV FAJAR TEKNIK
SAEAN SON HAJI, AMK

Direktur NIP. 19781110 200311 1 001
Lampiran 2 : Berita Acara Negoisasi Harga Penawaran Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Tahun 2017.
Nomor : ...................................................................
Tanggal : 20 Juli 2017
HASIL NEGOSIASI PENAWARAN PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD PUSKESMAS

Harga Penawaran Harga Negosiasi

Keterangan
No. Uraian Matrial Vol. Sat. Harga Satuan Jumlah Harga Harga Satuan Jumlah Harga
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )
1. BP PLN ls 1 4.754.000 4.754.000 4.754.000 4.754.000
2. JASER (SLO) ls 1 528.000 528.000 528.000 528.000
3. SUPERVISOR ls 1 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000
4. JASA PROFESI ls 1 1.320.000 1.320.000 1.320.000 1.320.000
INSTALASI
5. BOX PANEL Set 1 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000
6. KABEL NYY 4X10mm m 4 60.000 240.000 60.000 240.000
KABEL NYM 3X2,5 mm
7. M 50 15.924 796.200 15.924 796.200
Supreme
8. ARDE (GROUND) Set 1 475.000 475.000 475.000 475.000
PENATAAN INSTALASI
9. Ls 1 3.200.000 3.200.000 3.200.000 3.200.000
3PHASE
10. JASA PEMASANGAN Ls 1 2.000.000 2.000.000 2.000.000 2.000.000
11. TRANSPORTASI Ls 1 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
JUMLAH 18.012.000 18.012.000
PPN 1.801.200 1.801.200
JUMLAH TOTAL 19.813.200 19.813.200
WAKIL PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

CV FAJAR TEKNIK
SAEAN Drg. Wantyo Yekti Utoro

Direktur NIP. 19661213 200604 1 005
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO
Jl. MT. Haryono No. 23. Sidorejo Kec. Pare :(0354) 399694:pkmsidorejouptd@gmail.com
KEDIRI
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN : NOMOR : 602.1//418.48.3.96.
PENGADAAN BAHAN PEMERIKSAAN 3/2016
DARAHUPTD PUSKESMAS SIDOREJODINAS TANGGAL :14Nopember2016
KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2016
Pada hari ini Senin tanggalEmpat belasbulanNopembertahun Dua ribuenambelas, dimulai jam:
09.00 WIB sampai dengan selesai, dengan mengambil tempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
telah disusun Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung untuk Pekerjaan tersebut diatas.
I. Bahwa dalam proses Pengadaan Langsung Pekerjaan Pengadaan Bahan Pemeriksaan

DarahUPTD Puskesmas Sidorejotelah diundang calon penyedia yaitu :
Nama : AGUS SALIM
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : UD. AG-MEDIKA
NPWP : 34.389.526.4-655.000
Alamat Perusahaan : Jl. KH. Hashim Ashari Dsn. Bungkul Desa Kapas Kec. Kunjang
Kab. Kediri
Setelah dilakukan penilaian kualifikasi/kompetensi Badan Usaha maka penyedia tersebut

dianggap mampu untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan langsung tersebut.
II. Setelah Penyedia menyampaikan penawaran (administrasi, teknis dan harga) maka dilakukan
pembukaan penawaran. Dalam pembukaan penawaran diperoleh hasil sebagai berikut :
1.
PENAWARAN
KETERANGAN
ADMINISTRASI TEKNIS BIAYA
ADA ADA ADA LENGKAP
2. Harga Penawaran : Rp.16.600.000,-(Enam belas juta enam ratusribu

rupiah).
Harga Penawaran setelah

Koreksi Aritmatik : Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratusribu
rupiah).
III. Selanjutnya dilakukan evaluasi dengan unsur – unsur evaluasi sebagai berikut :
1. Evaluasi Administrasi
2. Evaluasi Teknis
3. Evaluasi Kewajaran Harga
Unsur – unsur selengkapnya sebagai berikut :

1. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi Administrasi meliputi :
a. Surat Penawaran:
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN

1 Syarat-syarat substansial yang Memenuhi Syarat/Tidak
diminta berdasarkan Dokumen Memenuhi Syarat
Pemilihan dipenuhi/dilengkapi
2 Surat Penawaran
- Ditandatangani oleh yang berhak
Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- Jangka waktu berlakunya surat Memenuhi Syarat/Tidak
penawaran Memenuhi Syarat
- Jangka Waktu Pelaksanaan Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
- bertanggal Memenuhi Syarat/Tidak
Memenuhi Syarat
2. EVALUASI TEKNIS
Apabila penawaran memenuhi syarat administrasi tersebut diatas dilakukan evaluasi

teknis, unsur evaluasi teknis meliputi :
NO UNSUR YANG DIEVALUASI KETERANGAN

1 Jadwalwaktupelaksanaan Memenuhi Syarat/
pekerjaan Tidak Memenuhi Syarat
2 Spesifikasiteknis Memenuhi Syarat/
Tidak Memenuhi Syarat
3. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Penawaran yang telah lulus evaluasi teknis dilakukan Evaluasi Kewajaran Harga, yang
meliputi :
NO EVALUASI KETERANGAN
1. Total harga penawaran tidak melebihi Memenuhi Syarat/
HPS Tidak Memenuhi Syarat
2. Harga satuan timpang Memenuhi Syarat/
3. Kewajaran harga Memenuhi Syarat/
IV. Setelah evaluasi dinyatakan memenuhi syarat maka dilakukan proses Klarifikasi Teknis dan
Negosiasi Harga. Dari Hasil Negosiasi harga diperoleh hasil sebagai berikut :
- Harga Penawaran: Rp.16.600.000,- (Enam belas
juta enam ratusribu rupiah).
- Harga Penawaran setelah
Negosiasi: Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratus ribu rupiah).
V. Untuk selanjutnya Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini akan disampaikan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen untuk proses pengadaan langsung selanjutnya.
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan dibuat dengan sebenarnya oleh Pejabat Pengadaan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

M. ANGKOSO PUTRO, BSC.

NIP. 19650710 198803 1 018
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kediri, 15Nopember2016
Nomor : 602.1//418.48.3.96.3/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Dir.UD. AG-MEDIKA
Lampiran : - Jl. KH. Hashim Ashari Dsn. Bungkul
Perihal : Penetapan Penyedia Desa Kapas Kec. Kunjang
Barang. Kabupaten Kediri
Di Kediri.
Menindaklanjuti Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Pengadaan Bahan

Pemeriksaan DarahUPTD Puskesmas SidorejoDinas Kesehatan Kabupaten Kediri tahun
2016 Nomor : 602.1/ /418.48.3.105/2016 tanggal 14Nopember2016 dengan
TotalHPS Rp.17.100.000,- (Enam belas juta enam ratus ribu rupiah).maka
ditetapkan Calon Penyedia Pengadaan Bahan Pemeriksaan DarahUPTD Puskesmas
SidorejoDinas Kesehatan Kabupaten Kediri tahun 2016, sebagai berikut :

NPWP : 34.389.526.4-655.000
Alamat : Jl. KH. Hashim Ashari Dsn. Bungkul Desa Kapas Kec.
Kunjang Kab. Kediri
Harga Penawaran : Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratus ribu
rupiah).
Harga Negosiasi : Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratus ribu
rupiah).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka akan segera diterbitkan Surat Keputusan
Penunjukan Penyedia Barang oleh Pejabat Pembuat Komitmen dan kepada Pelaksana
yang ditunjuk segera menyampaikan Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

NIP. 19650710 198803 1 018
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
PENGUMUMAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

Nomor : 602.1//418.48.3.96.3/2016
Berdasarkan Surat Pejabat Pengadaan untuk Pengadaan Bahan Pemeriksaan DarahUPTD Puskesmas
SidorejoDinas Kesehatan Kabupaten Kediri tahun 2016,Nomor :602.1//418.48.3.105/2016 tanggal
15Nopember2016 tentang Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung dengan Nilai Total HPS.
Rp.17.100.000,- (Tujuh belas juta seratusribu rupiah),dengan ini kami umumkan bahwa:
1. Pemenang Pengadaan Langsung pekerjaan Pengadaan Bahan Pemeriksaan DarahUPTD

Puskesmas SidorejoDinas Kesehatan Kabupaten Kediri adalah sebagai berikut :

Alamat Perusahaan : Jl. KH. Hashim Ashari Dsn. Bungkul Desa
Kapas Kec. Kunjang Kab. Kediri
NPWP : 34.389.526.4-655.000
Harga Penawaran : Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam
ratus ribu rupiah).
Harga Negosiasi : Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam
ratus ribu rupiah).
Demikian untuk menjadikan maklum.


NIP. 19650710 198803 1 018
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Nomor : 602.1//418.48.3.96.3/2016 Kepada

Sifat : SegeraYth. Dir.UD. AG-MEDIKA
Lampiran :- Jl. KH. Hashim Ashari Dsn. Bungkul
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang Desa Kapas Kec. Kunjang
untuk Penawaran Pengadaan Di Tempat
Bahan Pemeriksaan DarahUPTD
Puskesmas Sidorejo Dinas Kesehatan Kab. Kediri.
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Anda nomor:

/AGM/V/2016tanggal 11Nopember2016 tentang Surat Penawaran Pengadaan Bahan
Pemeriksaan DarahUPTD Puskesmas SidorejoDinas Kesehatan dengan nilai penawaran
sebesar Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratusribu rupiah)dan Harga Negosiasi
sebesar Rp.16.600.000,- (Enam belas juta enam ratusribu rupiah),dapat
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan ini Anda diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja yang akan segera menyusul. Kegagalan Anda untuk
menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Anda
akan dikenakan sanksi sesuai dengan Dokumen Instruksi Kepada Peserta Pengadaan
(IKPP).
Proyek/Satuan Kerja
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Pejabat Pembuat Komitmen
NIEKEN DEWI PAMIKATSIH, S.Si, Apt.

NIP. 19800303 200501 2 012
Kediri, 7 Agustus 2017
Nomor : ..................................................................................
Lampiran : -
Perihal : PERNYATAAN KESANGGUPAN KERJA
Kepada Yth.
Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Sidorejo
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
Jl. Pamenang Nomor 1 C Kediri
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARYO, SE, ST
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV LEVINA PERMATA
NPWP : 02.068.655.6-655.000
Alamat Perusahaan : Jl. Hos Cokroaminoto No. 14 Tulungrejo Pare
Sehubungan dengan Surat Perintah Kerja Nomor: 602.1 / 735 / 418.25.3.76.3/2017 tanggal 17 Maret
2017, tentang pelaksanaan : PEKERJAAN PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD
PUSKESMAS SIDOREJO DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2017 dengan
uraian sebagai berikut :

No. Uraian Barang Volume (Rp.) (Rp.)
A PEMASANGAN INST. DAN PANEL:
1 Panel Utama 1 Set 3.720.000,- 3.720.000,-

2 Kabel NYY 4 x 6 mm2 5 M 47.900,- 239.500,-
2
3 Kabel NYM 3 x 2,5 mm 68 M 14.250,- 969.000,-
2
4 Kabel NFA2X 2 x 10 mm 186 M 19.800,- 3.682.800,-
5 BC 16 mm2 7 M 19.500,- 136.500,-
2
6 Gaspyp 1,5" - 3 M BC 16 mm 1 Bh 695.000,- 695.000,-
7 Servis Wedge Clamp 8 Bh 7.000,- 56.000,-
8 Strainhock 8 Bh 15.500,- 124.000,-
9 Press Konektor 4 Bh 14.700,- 58.800,-
10 Doraldos 4 Bh 18.200,- 72.800,-
11 T Dos 6 Bh 1.000,- 6.000,-
12 Klem Kabel imundek 2 Pak 24.600,- 49.200,-
13 Matrial Pendukung 1 Lot 175.000,- 175.000,-
14 Transpot 1 Rit 200.000,- 200.000,-
15 Ongkos Kerja 1 Lot 1.150.000,- 1.150.000,-
B PERIJINAN :
1 Sertifikat ( SLO ) 13200 VA 30,- 396.000,-
2 Supervisi 13200 VA 80,- 1.056.000,-
3 Jaminan Instalasi 13200 VA 170,- 2.244.000,-
4 Legalitas AKLI 1 Set 850.000,- 850.000,-
5 Swakelola Mcb 1 Set 275.000,- 275.000,-
6 Saluran Masuk Pelanggan 1 Set 525.000,- 525.000,-
7 Matrial Pendukung 1 Set 125.000,- 125.000,-
8 Jasa Pasang SR + kWh 1 Set 300.000,- 300.000,-
C BIAYA PLN (TD 5500 VA - 13.200 VA)

1 Biaya Penyambungan ( BP ) 7700 VA 969,- 7.461.300,-
2 Uang Jaminan Langganan ( UJL ) 1 Set 800.800,- 800.800,-

3 Materei 1 Lbr 6.000,- 6.000,-
JUMLAH 25.373.700,-
PPN 10% 2.537.370,-
JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 27.911.070,-
Dengan ini kami menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan
spesifikasi sampai selesai dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, waktu pelaksanaan
terhitung sejak tanggal SPK diterbitkan, Tanggal 17 Maret 2017 s/d 16 Maret 2017.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kerja ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
CV LEVINA PERMATA
SUNARYO, SE, ST
Direktur
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
SATUAN KERJA PPK: UPTD Puskesmas

Sidorejo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) NOMOR SPK:
602.1/ 735 / 418.25.3.76.3/ 2017
TANGGAL SPK :17 Maret 2017
Paket Pekerjaan : Pengadaan Tambah Daya Listrik
UPTD Puskesmas Sidorejo Dinas Kesehatan Kab.
Kediri Tahun 2017
SUMBER DANA : Dana Kapitasi Fungsional UPTD Puskesmas Sidorejo Dinas Kesehatan Tahun
2017.
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 (Tiga puluh) hari kalender. Mulai Tanggal 17 Maret
2017 s/d.16 April 2017.
KEGIATAN
1 Panel Utama 1 Set 3.720.000,- 3.720.000,-

2
2 Kabel NYY 4 x 6 mm 5 M 47.900,- 239.500,-
3 Kabel NYM 3 x 2,5 mm2 68 M 14.250,- 969.000,-
2
4 Kabel NFA2X 2 x 10 mm 186 M 19.800,- 3.682.800,-
2
5 BC 16 mm 7 M 19.500,- 136.500,-
6 Gaspyp 1,5" - 3 M BC 16 mm2 1 Bh 695.000,- 695.000,-
8 Strainhock 8 Bh 15.500,- 124.000,-
10 Doraldos 4 Bh 18.200,- 72.800,-
11 T Dos 6 Bh 1.000,- 6.000,-
14 Transpot 1 Rit 200.000,- 200.000,-
15 Ongkos Kerja 1 Lot 1.150.000,- 1.150.000,-
Uraian B
No. Uraian Barang Volume
(Rp.) (Rp.)
PERIJINAN :
B

2 Supervisi 13200 VA 80,- 1.056.000,-

2 Uang Jaminan Langganan ( UJL ) 1 Set 800.800,- 800.800,-
3 Materei 1 Lbr 6.000,- 6.000,-
JUMLAH 25.373.700,-
PPN 10% 2.537.370,-
TERBILANG : DUA PULUH TUJUH JUTA SEMBILAN RATUS SEBELAS RIBU TUJUH
PULUH RUPIAH.
HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK.
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Agar Melaksanakan pekerjaan pengadaan barang/jasa

tambah daya listrik di UPTD Puskesmas Sidorejo Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri Tahun 2017
sesuai dengan kesepakatan. Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan
yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK
sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Untuk dan atas nama Penyedia
UPTD PUSKESMAS SIDOREJO CV. LEVINA PERMATA
dr. DIAN NOVITASARI SUNARYO, SE, ST

NIP. 19771010 200501 2 016 Direktur
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
SURAT PESANAN (SP)

Nomor: 602.1/335.2 /418.25.3.76.3/2017
Paket Pekerjaan : Pengadaan Tambah Daya ListrikUPTDPuskesmas Sidorejo
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. DIAN NOVITASARI

Jabatan : Staf Sie FarmakminDinas Kesehatan
Alamat : Jl. Pamenang No. IC Kediri
Selanjutnya disebut sebangai Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Perintah Kerja(SPK) Pengadaan Tambah daya Listrik UPTDPuskesmas

Sidorejonomor 602.1/ 735.1 /418.25.3.76.3/2017 tanggal 17Maret2017, bersama ini memerintahkan:
Nama : CV LEVINA PERMATA

Alamat : Jl. HOS Cokroaminoto No. 14 Tulungrejo - Pare
yang dalam hal ini diwakili oleh : SUNARYO, SE, ST
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:

(Rp.) (Rp.)
1 Panel Utama 1 Set 3.720.000,- 3.720.000,-
2 Kabel NYY 4 x 6 mm2 5 M 47.900,- 239.500,-
3 Kabel NYM 3 x 2,5 mm2 68 M 14.250,- 969.000,-
4 Kabel NFA2X 2 x 10 mm2 186 M 19.800,- 3.682.800,-
5 BC 16 mm2 7 M 19.500,- 136.500,-
6 Gaspyp 1,5" - 3 M BC 16 mm2 1 Bh 695.000,- 695.000,-
8 Strainhock 8 Bh 15.500,- 124.000,-
10 Doraldos 4 Bh 18.200,- 72.800,-
11 T Dos 6 Bh 1.000,- 6.000,-
14 Transpot 1 Rit 200.000,- 200.000,-
15 Ongkos Kerja 1 Lot 1.150.000,- 1.150.000,-
B PERIJINAN :
(Rp.) (Rp.)
2 Supervisi 13200 VA 80,- 1.056.000,-

2 Uang Jaminan Langganan ( UJL ) 1 Set
800.800,- 800.800,-
3 Materei 1 Lbr
6.000,- 6.000,-
JUMLAH 25.373.700,-
PPN 10% 2.537.370,-
TERBILANG : DUA PULUH TUJUH JUTA SEMBILAN RATUS SEBELAS RIBU TUJUH
PULUH RUPIAH.
HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK
2. Tanggal barang diterima : 21 Maret 2017
3. Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian : Selama 30 (Tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan harus sudah
selesai pada tanggal16 April2017.
5. Alamat pengiriman barang :UPTD Puskesmas SidorejoDinas Kesehatan Kab. Kediri
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian
tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
Kediri, 17Maret 2017

Untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri
dr. DIAN NOVITASARI

Staf Sie FarmakminDinas Kesehatan
NIP. 19771010 200501 2 016
Menerima dan menyetujui :

Untuk dan atas nama CV LEVINA PERMATA
SUNARYO, SE, ST
Direktur
DATA SPESIFIKASI BARANG
PENGADAAN BAHAN PEMERIKSAAN DARAH

NO BARANG DAN SPESIFIKASI VOLUME
1 Stik Hemoglobin, Spesifikasi : 30 tube

- Hemoglobin test strips
- 1 tube 25 test strips
- 1 code chips
- 1 package
2 Stik Gula Darah, Spesifikasi : 70 Tube
- Blood glucose for self-testing glucose level
in fresh cappilary whole blood
- 1 tube isi 25
3 Stik Kolesterol, Spesifikasi : 20 Tube

- Blood cholesterol for self-testing
cholesterol level in fresh cappilary whole
blood
- 1 tube isi 10
4 Stik Asam Urat, Spesifikasi : 9 Tube
- Blood uric acid for self-testing uric acid level
in fresh cappilary whole blood
- 1 tube isi 25
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN
drg. EISTY WULANDARI

NIP. 19850418 201001 2 019
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

HARGA
BARANG DAN JUMLAH
NO VOLUME SATUAN
SPESIFIKASI HARGA (Rp.)
(Rp.)
Stik Hemoglobin merk Quick Cek, 210.000,00 6.300.000,00
1 30 Tube
Spesifikasi :
- Hemoglobin test strips
- 1 tube 25 test strips
- 1 code chips
- 1 package
Stik Gula Darah Merk Easy Touch, 90.000,00 6.300.000,00
2 70 Tube
Spesifikasi :
- Blood glucose for self-testing
glucose level in fresh cappilary
whole blood
- 1 tube isi 25
Stik Kolesterol Merk Easy Touch, 180.000,00 3.600.000,00
3 20 Tube
Spesifikasi :
- Blood cholesterol for self-testing
cholesterol level in fresh
cappilary whole blood
- 1 tube isi 10
Stik Asam Urat Merk Easy Touch, 100.000,00 900.000,00
4 9 Tube
Spesifikasi :
- Blood uric acid for self-testing
uric acid level in fresh cappilary
whole blood
- 1 tube isi 25
JUMLAH HARGA TERMASUK PAJAK 17.100.000,00
TERBILANG : TUJUH BELAS JUTA SERATUS RUPIAH.
HARGA SUDAH TERMASUK PAJAK.
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIEKEN DEWI PAMIKATSIH, S.Si, Apt
NIP. 19800303 200501 2 012
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu yang
ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik Indonesia.
3. PENYEDIA JASA MANDIRI

Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap personil serta pekerjaan yang dilakukan.
4. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead serta biaya
asuransi.
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan harga(untuk
kontrak harga satuan atau kontrak gabungan harga satuan dan lump sum) .
5. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka
penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut
kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap pada PPK, dan
semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak
diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang
sama pada saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang
wajar.
6. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara tertulis penyedia
atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menemukan dan
mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat
mutu. Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil
pekerjaan.
7. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah
yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini
dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
8. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh pekerjaan.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama penyedia, baik sebagai
akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
9. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada tanggal yang
ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal karena keadaan
diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka
PPKdapat melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
10. ASURANSI
a. Penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan
untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya kecelakaan, pelaksanaan
pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan,
kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
3) perlindungan terhadap kegagalan bangunan.
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam harga SPK.
11. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut
disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-
hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara
penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan
Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan
oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban penanggungan
dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu dengan Hasil
Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau
diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut
terjadi akibat tindakan atau kelalaian penyedia.
12. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk
melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
13. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan pengujian Cacat Mutu
yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya
Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
14. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan volume pekerjaan
atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan
pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk kepentingan pengendalian dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan, seluruh aktivitas
kegiatan pekerjaan di lokasi pekerjaan dicatat dalam buku harian sebagai bahan laporan harian
pekerjaan yang berisi rencana dan realisasi pekerjaan harian.
c. Laporan harian berisi:
1) jenis dan kuantitas bahan yang berada di lokasi pekerjaan;
2) penempatan tenaga kerja untuk tiap macam tugasnya;
3) jenis, jumlah dan kondisi peralatan;
4) jenis dan kuantitas pekerjaan yang dilaksanakan;
5) keadaan cuaca termasuk hujan, banjir dan peristiwa alam lainnya yang berpengaruh terhadap
kelancaran pekerjaan; dan
6) catatan-catatan lain yang berkenaan dengan pelaksanaan.
d. Laporan harian dibuat oleh penyedia, apabila diperlukan diperiksa oleh konsultan dan disetujui
oleh wakil PPK.
e. Laporan mingguan terdiri dari rangkuman laporan harian dan berisi hasil kemajuan fisik pekerjaan
dalam periode satu minggu, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
f. Laporan bulanan terdiri dari rangkuman laporan mingguan dan berisi hasil kemajuan fisik
pekerjaan dalam periode satu bulan, serta hal-hal penting yang perlu ditonjolkan.
g. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan
pekerjaan di lokasi pekerjaan.
15. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai pelaksanaan pekerjaan
pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta
menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam
SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan Kahar atau
Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan
denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi maka PPK
dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal
Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal penyelesaian semua
pekerjaan.
16. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan permintaan secara
tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan yang telah
diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil
pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan penyedia harus
menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari harga SPK.
17. JAMINANBEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban untuk
menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Barang tidak mengandung cacat
mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain,
bahan, dan cara kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 6 (Enam) bulan setelah serah terima Barang
atau jangka waktu lain yang ditetapkan dalam SSKK.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera setelah ditemukan
cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk memperbaiki atau
mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu dalam jangka waktu
yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara
langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut.
Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan
klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai
tagihan atau jaminan pelaksanaan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia yang lalai
memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
18. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
a. perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para pihak dalam SPK
sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
b. perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;
c. perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan pelaksanaan
pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti Pelaksanaan
Kontrak atas usul PPK.
19. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai jadwal yang
dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian tambahan yang
setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga sebelumnya dan
disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau keterlambatan
penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar ganti rugi dan/atau memberikan
perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi
yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa
Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan data
penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan jika
penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi
dampak Peristiwa Kompensasi.
20. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan melampaui Tanggal
Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta perpanjangan Tanggal Penyelesaian
berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan
memperpanjang Tanggal Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal
Penyelesaian harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa
SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan penelitian terhadap
usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
21. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a) Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan Kahar.
b) Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai dengan prestasi
pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan dan
perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan selanjutnya menjadi hak
milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan SIDOREJOtara dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c) Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d) Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata,pemutusan SPK
melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak memperbaiki
kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan penghentian ini
tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu yang
ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah melampaui 5%
(lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa Penyedia tidak akan sanggup
menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan atau kelanjutan
pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan yang
disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan
yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran persaingan
sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang.
e) Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f) Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur, melakukan KKN
dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan
sanksi berdasarkan peraturan perundang-undangan.
22. PEMBAYARAN
a) pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran secara sekaligus] ;
3) pembayaran dilakukan senilai pekerjaan yang telah terpasang, tidak termasuk bahan/material
dan peralatan yang ada di lokasi pekerjaan;
4) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), pajak dan uang retensi;
b) pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus) dan
Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c) PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan pembayaran dari
penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan
Surat Perintah Membayar (PPSPM).
d) bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan untuk
menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi
SIDOREJOtara dengan mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
23. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat wanprestasi
atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda
dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak
mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
24. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama
atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah
maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik
Indonesia.
25. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan menerima komisi
atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia
menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG
NOMOR :602.1//418.48.3.96.3/2016
TANGGAL : 1Nopember2016
untuk
PENGADAANBAHAN PEMERIKSAAN DARAH
PEJABAT PENGADAAN PADA
TAHUN ANGGARAN: 2016

BAB I. UMUM
A. Dokumen Pengadaan ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden

Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana di ubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 4
Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Peraturan Presiden
Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 Tentang pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah.
B. Dalam Dokumen ini dipergunakan istilah dan singkatan sebagai

berikut:
- Barang : setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud,

bergerak maupun tidak bergerak, yang dapat diperdagangkan,
dipakai, dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang;
- -HPS : Harga Perkiraan Sendiri;
-LDP : Lembar Data Pemilihan;
-Pejabat Pengadaan: personil yang memiliki Sertifikat Keahlian

Pengadaan Barang/Jasa yang melaksanakan Pengadaan
Barang/Jasa;
-PPK : Pejabat Pembuat Komitmen adalah pejabat

yangbertang-gung jawab atas pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa;
-SP : Surat Pesanan.

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A.UMUM
1. Lingkup 1.1 Peserta menyampaikan penawaran atas paket
Pekerjaan Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam
LDP.
1.2 Peserta yang ditunjuk berkewajiban untuk
menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan spesifikasi
teknis dan dalam waktu sebagaimana tercantum
dalam LDP.
2. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana tercantum dalam LDP.
3. Peserta Pengadaan Langsung penyedia barang ini dapat diikuti

oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta
perorangan perorangan yang diundang dan diyakini
mampu.
4. Larangan 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
Korupsi, berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
Kolusi, dan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
Nepotisme a. berusaha mempengaruhi anggota Pejabat
(KKN) serta Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk
Penipuan memenuhi keinginan peserta yang bertentangan
dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk
memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Pengadaan ini.
4.2 Peserta yang menurut penilaian Pejabat

Pengadaanterbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud dalam angka4.1 dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
b. gugatan secara perdata;dan/atau
c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pejabat

Pengadaankepada PA/KPA.
5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan

Pertentangan perannya, dilarang memiliki/melakukan peran ganda
Kepentingan atau terafiliasi.
5.2 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk

menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari
para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan
perannya. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak
boleh memiliki/melakukan peran ganda atau
terafiliasi.
5.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti

diluar tanggungan K/L/D/I
6. Pendayaguna 6.1 Peserta berkewajiban untuk menyampaikan

an Produksi penawaran yang mengutamakan barang produksi
Dalam Negeri dalam negeri.
6.2 Pengadaan Barang yang terdiri atas bagian atau
komponen dalam negeri dan bagian atau komponen
yang masih harus diimpor, dilakukan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. pemilahan atau pembagian komponen harus
benar-benar mencerBANYU MILIn bagian atau
komponen yang telah dapat diproduksi di dalam
negeri dan bagian atau komponen yang masih
harus diimpor;
b. pekerjaan pemasangan, pabrikasi, pengujian dan
lainnya sedapat mungkin dilakukan di dalam
negeri;
c. peserta diwajibkan membuat daftar Barang yang
diimpor yang dilengkapi dengan spesifikasi teknis,
jumlah dan harga yang dilampirkan pada Dokumen
Penawaran.
d. semaksimal mungkin menggunakan jasa pelayanan
yang ada di dalam negeri, seperti jasa asuransi,
angkutan, ekspedisi, perbankan, dan
pemeliharaan.
6.3 Pengadaan barang impor dimungkinkan dalam hal:

a. Barang tersebut belum dapat diproduksi di dalam
negeri;
b. spesifikasi teknis Barang yang diproduksi di dalam
negeri belum memenuhi persyaratan; dan/atau
c. volume produksi dalam negeri tidak mampu
memenuhi kebutuhan.
B. DOKUMEN PENGADAAN
7. Isi Dokumen Dokumen Pengadaan meliputi :
Pengadaan a. Umum;
b. Instruksi kepada Peserta;
c. Lembar Data Pengadaan;
d. Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);
e. Spesifikasi Teknis dan Gambar;
f. Daftar Kuantitas dan Harga;
g. Bentuk Dokumen lain : Surat Pesanan (SP).
C. PEMBUATAN BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

(BAHPL), PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PENYEDIA
8. Pembuatan 8.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi
BAHPL penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis
dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh
Pejabat Pengadaan.
8.2 BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:
a. nama peserta;
b. harga penawaran dan harga hasil negosiasi;
c. harga hasil negosiasi;
d. unsur-unsur yang dievaluasi;
e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan
Langsung; dan
f. tanggal dibuatnya Berita Acara.
9. PenetapanPe 9.1 Pejabat Pengadaan membuat Surat Penetapan

nyedia Pemenang berdasarkan BAHPL.
9.2 Penetapan pemenang (penyedia) harus memuat :
a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS;
b. nama dan alamat penyedia serta harga
penawaran;
c. harga hasil negosiasi; dan
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
9.3 Data pendukung yang diperlukan untuk menetapkan

pemenang (penyedia) adalah :
a. Dokumen Pemilihan beserta adendum (apabila
ada);
b. BAHPL; dan
c. Dokumen Penawaran.
10. Pengumuma Pejabat Pengadaan mengumumkan penyedia di website

n Penyedia sebagaimana tercantum dalam LDP dan papan
pengumuman resmi untuk masyarakat yang memuat
sekurang-kurangnya :
a. nama paket pekerjaan dan nilai total HPS;
b. nama dan alamat penyedia;
c. harga penawaran;
d. hasil negosiasi teknis dan harga; dan
e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
D. PENANDATANGANAN SPK
11. Penandatangan 11.1 Pejabat Pengadaanmenyampaikan Berita
-anSPK Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL)
kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan
SPK.
11.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep

SPK yang meliputi substansi, bahasa,
redaksional, angka dan huruf serta
membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.
11.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai

11.4 kebutuhan, yaitu:
a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri
dari:
1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi

materai pada bagian yang ditandatangani
oleh penyedia barang; dan
2) SPK asli kedua untuk penyedia barang
dibubuhi materai pada bagian yang
ditandatangani oleh PPK;
b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi
materai, apabila diperlukan.
11.5 Pihak yang berwenang menandatangani SPK

atas nama Penyedia adalah Direksi yang
disebutkan namanya dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar, yang telah
didaftarkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
11.6 Pihak lain yang bukan Direksi atau yang

namanya tidak disebutkan dalam Akta
Pendirian/Anggaran Dasar sebagaimana
dimaksud pada poin 11.4 diatas, dapat
menandatangani SPK, sepanjang mendapat
kuasa/pendelegasian wewenang yang sah dari
Direksi atau pihak yang sah berdasarkan Akta
Pendirian/Anggaran Dasar untuk
menandatangani SPK.
BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP)
LEMBAR DATA PENGADAAN
B. LINGKUP PEKERJAAN 1. Pejabat Pengadaan :Pejabat Pengadaan Dinas Kesehatan

Kabupaten Kediri
2. Alamat Pejabat Pengadaan: Jalan Pamenang No. I C Kediri
3. Website : ___________________________
4. Nama paket pekerjaan: Pengadaan Bahan Pemeriksaan
DarahUPTD Puskesmas Sidorejo
5. Uraian singkat pekerjaan:Pengadaan Bahan Pemeriksaan
DarahUPTDPuskesmas Sidorejo
6. Jangkawaktu penyelesaian pekerjaan: 15 (Lima belas) hari
kalender.
C. SUMBER DANA Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DAU/JKN tahun
anggaran 2016
D. MATA UANG PENAWARAN 1. Mata uang yang digunakan : Rupiah

DAN CARA PEMBAYARAN 2. Pembayaran dilakukan dengan caraLumpsum dibayarkan
sekaligus bila pekerjaan selesai 100 persen.
BENTUK SURAT KUASA
[KOP SURAT BADAN USAHA]
SURAT KUASA
Nomor : ___________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________
Alamat perusahaan :
Jabatan : _____________________________ [Direktur Utama/ Pimpinan
Perusahaan] ___________________[ nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta Notaris No.
______ [No. Akta notaris] tanggal____________ [tanggal penerbitan Akta] yang dikeluarkan
oleh Notaris ______________ [nama Notaris penerbit Akta] beserta perubahannya, yang
berkedudukan di _________________ (alamat perusahaan) yang selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa.
Memberi kuasa kepada :

Nama : __________________________*)
Alamat : _________________________
Jabatan : __________________________
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.
Penerima Kuasa mewakili Pemberi Kuasa untuk menandatangani SPK.
Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
__________, _______________ 20___
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
________________ ________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
*) Penerima kuasa dari Direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.
BABIV. SPESIFIKASI TEKNISDAN GAMBAR
Keterangan
Uraian dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar akan disediakan oleh

Pejabat Pengadaan.
BAB V. BENTUK SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SATUAN KERJA : ________________

SURAT PERINTAH KERJA
(SPK) NOMOR DAN TANGGAL SPK :
__________________________
Halaman ____ dari _____
NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN
PENGADAAN LANGSUNG :
NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA

PAKET PE7KERJAAN : HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
________ ___________________________________
SPK ini mulai berlaku efektif terhitung
sejak tanggal diterbitkannya SP dan
penyelesaian keseluruhan pekerjaan
sebagaimana diatur dalam SPK ini.
SUMBER DANA: [sebagai contoh, cantumkan ”dibebankan atas DIPA
__________ Tahun Anggaran ____ untuk mata anggaran kegiatan ______
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN:_________________ (__________)

hari kalender/bulan/tahun
NILAI PEKERJAAN
Uraian Satuan Harga Total (Rp.)
No. Kuantitas
Pekerjaan Ukuran satuan (Rp.)
Jumlah
Nilai
TERBILANG :
(Harga sudah termasuk pajak)
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan
setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan
dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan
atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian tertentu
nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.
Untuk dan atas nama __________ Untuk dan atas nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen __________
[tanda tangan dan cap (jika salinan [tanda tangan dan cap (jika salinan
asli ini untuk Penyedia maka asli ini untuk proyek/satuan kerja
rekatkan materai Rp 6.000,- )] Pejabat Pembuat Komitmen maka
rekatkan materai Rp
6.000,- )]
[nama lengkap]
[jabatan] [nama lengkap]
[jabatan]
BAB VI. BENTUK DOKUMEN LAIN
A. BENTUK SURATPESANAN (SP)

[kop surat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
SURAT PESANAN (SP)
Nomor: __________
Paket Pekerjaan: __________
Yang bertanda tangan di bawah ini:
__________[nama Pejabat Pembuat Komitmen]

__________[jabatan Pejabat Pembuat Komitmen]
__________[alamat satuan kerja Pejabat Pembuat Komitmen]
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen;
berdasarkan Surat Perintah kerja(SPK) __________ nomor __________ tanggal __________,

bersama ini memerintahkan:
__________[nama Penyedia Barang]
__________[alamat Penyedia Barang]
yang dalam hal ini diwakili oleh: __________
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Rincian Barang:
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas Harga Total
Ukuran Satuan Harga1
2. Tanggal barang diterima : __________;

3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. Waktu penyelesaian: selama ___ (__________) hari kalender/bulan/tahun dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal __________
5. Alamat pengiriman barang : __________________________________
6. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau
bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
Kontrak.
__________, ____________ 20__
Untuk dan atas nama __________
[tanda tangan]
[nama lengkap]
[jabatan]
NIP: __________
Menerima dan menyetujui :
Untuk dan atas nama __________[nama Penyedia Barang]
[tanda tangan]
[nama lengkap wakil sah badan usaha]
[jabatan]
1
Semua jenis harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga adalah harga termasuk PPN (Pajak Pertambahan
Nilai).
DAFTAR KUANTITASDAN HARGA
Keterangan
1. Daftar Kuantitas dan Harga harus dibaca sesuai dengan Instruksi Kepada
Penyedia (IKP), Spesifikasi Teknis dan Gambar.
2. Pembayaran terhadap prestasi pekerjaan dilakukan berdasarkan kuantitas

pekerjaan aktual yang dimintakan dan dikerjakan sebagaimana diukur oleh
Penyedia dan diverifikasi oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), serta dinilai
sesuai dengan harga yang tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
3. Harga dalam Daftar Kuantitas dan Harga telah mencakup semua biaya
pekerjaan, pengawasan, bahan-bahan, perawatan, asuransi, laba, pajak, bea,
dan semua resiko, tanggung jawab, dan kewajiban yang diatur dalam SPK.
4. Harga harus dicantumkan untuk setiap mata pembayaran, terlepas dari apakah
kuantitas dicantumkan atau tidak. Jika Penyedia lalai untuk mencantumkan
harga untuk suatu pekerjaan maka pekerjaan tersebut dianggap telah termasuk
dalam harga mata pembayaran lain dalam Daftar Kuantitas dan Harga.
5. Semua biaya yang dikeluarkan untuk memenuhi ketentuan SPK harus dianggap
telah termasuk dalam setiap mata pembayaran, dan jika mata pembayaran
terkait tidak ada maka biaya dimaksud harus dianggap telah termasuk dalam
harga mata pembayaran yang terkait.
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
DOKUMEN
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
NOMOR: 602.1//418.48.3.96.3/2016

PELAKSANA : UD. AG-MEDIKA

NILAI KONTRAK: Rp. 16.600.000,- (Enam belas juta enam ratusribu
rupiah)
MULAI : 17Nopember2016s/d. 1 Desember 2016
SUMBER DANA: KasdaPuskesmas SidorejoDinas
KesehatanKabupaten Kediri Tahun 2016

SPJ Listrik 2017 Keling

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Listrik 2017 Keling

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

JADWAL PENGADAAN LANGSUNG

PENGADAAN TAMBAH DAYA LISTRIK UPTD PUSKESMAS

NO URAIAN TANGGAL KETERANGAN

1. Dokomen Pengadaan Langsung 14 – 7 – 2017

3. Undangan Pemasukan Penawaran 18 – 8 – 2017

4. Membandingkan Harga Penawaran dengan HPS 19 – 8 – 2017

5. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga/Barang 20 – 8 – 2017

10. Surat Perintah Kerja (SPK) 21 – 8 – 2017

11. Surat Pesanan (SP) 21 – 8 – 2017

Kediri, 14 Juli 2017

Drg. Wantyo Yekti Utoro SON HAJI, AMK

Nomor : ......................................... Kepada

Dalam rangka pelaksanaan Pengadaan Tambah Daya Listrik Puskesmas SidorejoDinas

Demikian atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drg. Wantyo Yekti Utoro

Nomor : .............................................. Kepada

Menjawab surat Saudara Nomor : 027/11977/418.25.3.722/2017 Tanggal 15 juli 2017 tentang

Kediri, 17 Juli 2017

Nomor : ....................................... Kepada

Dari Hasil Survey Harga Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

SON HAJI, AMK

Menunjuk Surat Undangan Pemasukan Penawaran Saudara nomor

CV. FAJAR TEKNIK

Harga Satuan Jumlah Harga

Kediri, 18 juli 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sehubungan dengan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat

Kediri, 18 Juli 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang dilaksanakan

Kediri, 18 Juli 2017

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

Kediri, 18 Juli 2017

Pejabat Pembuat Komitmen :

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa :

Pengadaan : Pengadaan Tambah Daya Listrik UPTD Puskesmas Tahun 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini

Jabatan : Direktur / Penanggungjawab Badan Usaha

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Notaris , Nomor : 67 , tanggal 10 Mei 2007 ;

dengan kondite profesional saya;

4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

1. Nama : CV. FAJAR TEKNIK

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat : Jl. Pamenang II/17 Katang Ds. Sukorejo Kec.

4. Alamat Kantor Pusat :

No. SIUP/SIUI/TDP/ : 1-3506-2-00035-018537

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

2. Akta Perubahan Terakhir

1. SAEAN 3506111311770002 Direktur

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.665.685.0-655.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahunan : Nomor :

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga :

Kediri , 18 Juli 2017

CV. FAJAR TEKNIK

BERITA ACARA PERBANDINGAN HARGA PENAWARAN DAN HPS

Kediri, 19 Juli 2017