KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Jln,H.R.Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Gedung Adyatma Lantai 5 Ruang 506 Jakarta

Telepon : 08111688099,Email : laporankafktp@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Wantyo Yekti Utomo

Jabatan : Kepala Puskesmas Keling
Alamat : Kecamatan Kepung,Kabupaten Kediri,Provinsi Jawa Timur

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di PUSKESMAS KELING pada
tanggal 18 s/d 22 September 2018 dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas / Fasilitas Kesehatan selama survei akreditasi

berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/FasilitasKesehatanTingkatPertama.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Kepung,18 September 2018

Kepala Puskesmas/Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

(drg.Wantyo Yekti Utomo)