KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
No : 800/ / 415.17/2018

Menindaklanjuti perihal Rekomendasi Hasil Pemeriksaan BPK-RI atas LKPD Kabupaten

Jombang Tahun Anggaran 2017, serta Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Tanggal 28 Juni 2018 Nomor : 027/ /415.17/2018 Perihal Pemberian Instruksi, atas temuan
pemeriksaan, bahwa Realisasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebesar Rp.971.217.894,00 diterima oleh yang Tidak
Berhak, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ( …………….Kepala Puskesmas)

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala Puskesmas……….

Dengan ini menyatakan bahwa sejak bulan Pebruari sampai dengan saat ini tidak pernah
merealisasikan dana kapitasi JKN pada FKTP untuk diserahkan kepada yang tidak berhak

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 29 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS……

NAMA KAPUS
NIP:
 KOP PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN
No : 800/ / 415.17/2018

Menindaklanjuti perihal Rekomendasi Hasil Pemeriksaan BPK-RI atas LKPD Kabupaten

Jombang Tahun Anggaran 2017, serta Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
Tanggal 28 Juni 2018 Nomor : 027/ /415.17/2018 Perihal Pemberian Instruksi, atas temuan
pemeriksaan, bahwa Realisasi Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) sebesar Rp.971.217.894,00 diterima oleh yang Tidak
Berhak, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ( …………….Kepala Puskesmas)

NIP :

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala Puskesmas……….

Dengan ini menyatakan bahwa sejak bulan Pebruari sampai dengan saat ini tidak pernah
dipungut oleh Dinas Kesehatan untuk membiayai kegiatan yang tidak ada dasar hukumnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jombang, 29 Juni 2018

KEPALA PUSKESMAS……

NAMA KAPUS
NIP: