PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...................

Pahauman , 8 Januari 2021

Nomor : …………(Nomor Surat di Puskesmas) Kepada :

Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Yth : Kepala Dinas kesehatan
Operasional Puskesmas Kabupaten Landak
Di-
NGABANG

Dalam rangka melengkapi berkas persyaratan untuk perpanjangan izin

Operasional Puskesmas sebagai Fasilitas Kesehatan Tingkat pertama dan sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas dalam BAB V terkait Perizinan dan Registrasi, maka dengan ini
Kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Puskesmas
…………....
Dengan melampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Kepala Puskesmas bermaterai Rp.6000

2. Photo Copy Sertifikat Tanah atau Bukti Lain Kepemilikan Tanah yang Sah
3. Lunas PBB Tahun barjalan
4. Dokumen Pengelolaan lingkungan dan Izin Lingkungan
5. Surat Keputusan dari Bupati terkait dari Kategori Puskesmas
6. Profil Puskesmas tahun 2019
7. Data Ketenagaan (Struktur Organisasi Pengurusan Tenaga Kesehatan)
8. Data Kelengkapan Puskesmas
9. Denah Lokasi Puskesmas
10. Dokumen UKL/UPL
11. Photo CopyKartu Tanda Penduduk Pemohon (Kepala Puskesmas)
12. Pas Photo Pemohon/Kapus berwana ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 sebanyak (2
lembar)
13. Semua Persyaratan masing-masing dibuat 2 (dua) rangkap kecuali surat
permohonan dan pas photo

Demikian Surat Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional ini kami sampaikan

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Kepala Puskesmas ……………….

………………………..
NIP………………….
NPWP BENDAHARA PUSKESMAS PAHAUMAN