Peran Audit Internal &

Rapat Tinjauan
Manajemen
dalam
Perbaikan MUTU &
Peningkatan KINERJA
PUSKESMAS
Ngabang, 5-6 Mei 2017
dr. Hermanta Setiarsa, MQIH
MUTU LAYANAN KESEHATAN
 Mutu Pelayanan Kesehatan
• CUSTOMER:
empati, menghargai, tanggap, sesuai
kebutuhan dan ramah
• PROVIDER:
bebas melakukan segala sesuatu secara
profesional sesuai dengan ilmu
pengetahuan, ketrampilan dan peralatan
yang memenuhi standar
• OWNER:
mendorong manajer untuk mengatur staf
dan pasien / masyarakat dengan baik
mempunyai tenaga profesional yang
bermutu dan cukup
 Elemen utama dalam
Pelayanan Bermutu
1. Hal yang benar, dilakukan dengan benar
 Proses mencapai harapan pelanggan dan
dikelola dg cara efektif
 Kinerja dilakukan sesuai proses
 Proses mempengaruhi kinerja

2. Perbaikan yang berkesinambungan dan

terus menerus
 ELEMEN DASAR MUTU YANKES
1. LAYANAN TEHNIK (technical care)
 Penerapam ilmu dan teknis bagi
kedokteran dan ilmu kesehatan lainnya
kedalam penanganan masalah kesehatan

2. LAYANAN INTERPERSONAL
(interpersonal care)
 Manajemen interaksi sosial dan psikososial
antara pasien dan praktisi kesehatan
 Kenyamanan (kondisi ruang tunggu dan
ruang periksa)
 dsb (dimensi mutu yg lain)
Biasakan KEBENARAN
BUKAN
Benarkan KEBIASAAN
Logical frame work AKREDITASI
Puskesmas
PERBAIKAN TATA
KELOLA

MUTU/KINERJA
YANKES
SESUAI EFEKTI
SESUAI
KEBUTUHAN/ F
STAND
HARAPAN EFISIE
AR
PENGGUNA N
PERLINDUNGAN
SDMK, MASY &
INSTITUSI
 Permenkes 44/2016
MANAJEMEN PUSKESMAS
PERENCANAAN

PENGAWASAN
PENGENDALIAN
PENILAIAN PENGGERAKAN
PELAKSANAAN
 URGENSI PELAKSANAAN
MANAJEMEN RESIKO, AUDIT
INTERNAL, KESELAMATAN
PASIEN DAN RAPAT TINJAUAN
MANAJEMEN DI PUSKESMAS
 Proses mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
MANAJE meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara
MEN menyeluruh
UPAYA
RESIKO Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan A
PRE
VEN signifikan melalui interaksi (pemeriksaan, N
pengukuran dan penilaian serta penarikan
TIF AUDIT kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan A
& INTERNAL terdokumentasi yg berorientasi pada azas L
KO penggalian nilai atau manfaat, dilakukan internal
Puskesmas I
REK
KESELA- S
TIF Upaya yang dirancang untuk:
MATAN I
PASIEN mencegah terjadinya adverse outcomes S
sebagai akibat tindakan yang tidak aman”
atau “kondisi laten”

RAPAT TINJAUAN
PERBAIKAN MUTU
BERKESINAMBUNGAN MANAJEMEN
(Continous Quality
Improvement) Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara
periodik untuk meninjau kinerja sistem
manajemen mutu, dan kinerja pelayanan/upaya
Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
PENINGKATAN MUTU &
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
KINERJA PUSKESMAS manajemen mutu dan sistem pelayanan
 HUBUNGAN PELAKSANAAN MANAJEMEN
RESIKO, KESELAMATAN PASIEN, AUDIT
INTERNAL, DAN TINJAUAN MANAJEMEN
DENGAN AKREDITASI PUSKESMAS
KEGIATAN STANDAR AKREDITASI
MANAJEMEN ADMEN: 1.2.5, 2.3.13,
RESIKO UKM : 5.1.5,
UKP : 7.1.1, 7.4.3, 7.6.2. 7.9.2.,
8.1.2, 8.1.8, 8.2.3, 8.2.4, 8.2.5, 8.3.2, 8.5.2, 8.5.3,
seluruh bab IX
KESELAMATAN UKP: sebagian besar bab VII, bab VIII dan bab IX
PASIEN
AUDIT INTERNAL ADMEN: 3.1.4.2, 3.1.4.3, dan 3.1.4.4

TINJAUAN ADMEN: 3.1.2 dan 3.1.6

MANAJEMEN
 AUDIT INTERNAL
  Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan
(dapat dipertanggung jawabkan) melalui interaksi
(pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung
pada penarikan kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian nilai
atau manfaat
 Audit merupakan INSTRUMEN/ALAT bagi manajemen untuk
membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
 Organisasi harus menetapkan proses audit internal yang
efektif untuk memastikan kekuatan dan kelemahan
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
 Audit mutu internal untuk memastikan konsistensi dari
penerapan sistem manajemen mutu, perencanaan yang
disusun dan untuk mengetahui sejauh mana efektifitas
penerapan dan pemeliharaannya
 RAPAT TINJAUAN
MANAJEMEN
• Pertemuan yang dilakukan oleh manajemen secara periodik
untuk meninjau kinerja system manajemen mutu, dan kinerja
pelayanan/upaya Puskesmas untuk memastikan kelanjutan,
kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas system manajemen mutu
dan system pelayanan
• KARAKTERISTIK :
– Berkala, direncanakan dan didokumentasikan dengan baik
– Evaluasi efektivitas penerapan sistem manajemen mutu dan dampaknya
pada mutu dan kinerja, membahas perubahan yang perlu dilakukan
– Hasil pertemuan ditindak lanjuti, tindak lanjut dipantau pelaksanaannya
– Pihak manajemen dan pelaksana yang terkait diundang dalam rapat
– Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut pertemuan
tinjauan manajemen sebelumnya
– Menghasilkan luaran:
• Rencana perbaikan (korektif) dan pencegahan (preventif)
• Rencana peningkatan kepuasan pelanggan
• Rencana pemenuhan sumber daya yang diperlukan
• Rencana perubahan-perubahan untuk mengakomodasi persyaratan
produk/layanan/pelanggan
 Perbaikan Mutu &
Peningkatan Kinerja
PUSKESMAS
dalam Akreditasi
 Bab 3
STANDAR KRITERIA URAIAN
3.1 Perbaikan mutu & kinerja konsisten dg visi misi, tatanilai, tujuan
3.1.1 Penanggung jawab mutu, Tim Mutu, Manual Mutu,
Komitmen
3.1.2 Rencana & Penerapan perbaikan mutu & kinerja
Puskesmas, Rapat Tinjauan Manajemen
3.1.3 Peran aktif LP, LS dan Masyarakat dalam perbaikan
mutu
3.1.4 Evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit
internal
3.1.5 Upaya memberdayakan pengguna dalam perbaikan
mutu
3.1.6 Perbaikan mutu & kinerja secara berkesinambungan
3.1.7 Kaji banding untuk peluang perbaikan
Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja
yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu Rencana tahunan 0
dan kinerja Puskesmas. perbaikan mutu dan kinerja
puskesmas. 5

10
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan 0
Puskesmas dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab perbaikan mutu dan perbaikan mutu dan kinerja,
rencana kegiatan yang tersusun dan Manajemen Mutu. kinerja. notulen tinjauan 5
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen manajemen.
yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. 10
3. Pertemuan tinjauan manajemen Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan
membahas umpan balik pelanggan, Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen.
keluhan pelanggan, hasil audit internal, Manajemen Mutu. manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan 0
hasil penilaian kinerja, perubahan proses rekomendasi.
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 5
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil pertemuan tinjauan 10
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut 0
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. Penanggung jawab rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
Manajemen Mutu. temuan tinjauan manajemen, bukti dan 5
manajemen. evaluasi hasil pelaksanaan
tindak lanjut.
10
Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yang
dilaksnakan secara periodik.
Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan
audit internal disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.
• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas,
maka permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dok.Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan Laporan kinerja, Analisis 0
digunakan untuk meningkatkan kinerja data kinerja.
Puskesmas.
5

10
2. Dilakukan audit internal secara periodik Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SOP audit internal. 0
terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja Penanggung jawab audit internal. Pembentukan tim audit
dalam upaya mencapai sasaran- Manajemen Mutu. internal.
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja Pelatihan tim audit internal. 5
yang ditetapkan. Program kerja audit internal.

10
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit 0
internal kepada Pimpinan Puskesmas, Laporan hasil audit internal.
Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

10
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan Laporan tindak lanjut 0
dan rekomendasi dari hasil audit internal. temuan audit internal.

5
Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak mencapai target, maka
dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif. -> PDCA
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai
tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut dilakukan untuk
mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas Kesehatan 0
dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan Kabupaten/Kota tentang
secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil indikator mutu dan kinerja
peningkatan kinerja pelayanan. pengumpulan indikator mutu puskesmas, 5
dan kinerja yang dikumpulkan SK Kepala Dinas Kesehatan
secara periodik. Kabupaten/Kota tentang SPM.

10
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan 0
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab mutu dan kinerja.
akibat adanya upaya perbaikan Manajemen Mutu,
mutu dan kinerja pelaksana. 5
penyelenggaraan pelayanan

10
3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan korektif. 0
korektif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana. korektif. 5

10
4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SOP tindakan preventif. 0
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana. preventif. 5

10
5. Hasil pelayanan/program Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut 0
dan kegiatan yang tidak sesuai Penanggung jawab terhadap hasil yang tidak terhadap hasil yang tidak sesuai.
 Bab 6
STANDAR KRITERIA URAIAN
6.1 Perbaikan mutu & kinerja masing-2 UKM konsisten dg visi misi,
tatanilai, tujuan
6.1.1 Rencana & Penerapan perbaikan mutu & kinerja UKM
Puskesmas,
6.1.2 Rencana & Penerapan perbaikan mutu & kinerja
Puskesmas
6.1.3 Peran aktif LP, LS dan Masyarakat dalam perbaikan
mutu
6.1.4 Upaya pemberdayaan sasaran dalam perbaikan
kinerja
6.1.5 Dokumentasi kegiatan perbaikan mutu & kinerja
Puskesmas
6.1.6 Kaji banding untuk peluang perbaikan
 Bab 9
STANDA KRITERIA URAIAN
R
9.1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi PMKP
9.1.1 Tenaga klinis berperan aktif dalam proses PMKP
9.1.2 Perbaikan perilaku dalam pemberian pelayanan
9.1.3 Sumber daya untuk PMKP

9.2 PMKP dipahami dan didefinisikan pihak terkait

9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan (area) diprioritaskan dalam
PMKP
9.2.2 Pembakuan standar layanan klinis
 Bab 9
STANDAR KRITERIA URAIAN
9.3 PMKP diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dg tepat.
9.3.1 Pengukuran menggunakan instrumen-2 yg efektif
9.3.2 Target PMKP ditetapkan dg tepat
9.3.3 Data PMKP dikumpulkan dan dikelola secara
efektif

9.4 PMKP diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dg baik.

9.4.1 Upaya PMKP didukung oleh tim yg berfungsi baik
9.4.2 Rencana PMKP disusun & dilaks. berdasar hasil
eval.
9.4.3 Upaya PMKP dievaluasi & didokumentasikan
9.4.4 Hasil evaluasi upaya PMKP dikomunikasikan
 PERBAIKAN MUTU & KINERJA
BAB III BAB VI BAB IX
3.1 6.1 9.1
3.1.1 Kebijakan, pengorganisasian 6.1.1 Budaya CI 9.1.1 Manaj Risiko
3.1.2 RTM , CI (Continous Improv) 6.1.2 Do..., Evaluasi, CI 9.1.2 Evaluasi, CI
3.1.3 Peran aktif 6.1.3 Mon-Ev LP-LS 9.1.3
3.1.4 Audit Internal  Evaluasi 6.1.4 Pemberdayaan 9.2
3.1.5 Pemberdayaan 6.1.5 Dokumentasi 9.2.1 Manaj Risiko
3.1.6 RTM , CI 6.1.6 Kaji banding 9.2.2
3.1.7 Kaji banding 9.3
9.3.1
9.3.2
9.3.3
9.4
PMKP
9.4.1
9.4.2
9.4.3
9.4.4
Perbaikan Mutu berkesinambungan

Plan Do

Act Check
 Sasaran audit
• Program  Permenkes 39/2016
• Unit pelayanan  3 H 1 P
• Masalah (proses)  USG

Audit Internal
Ma
na
je
men

Ri
si
ko
 Mator
sakalangkong

dr. Hermanta Setiarsa,

MQIH
Email: hermanta.mqih@gmail.com