Persyaratan Untuk Izin Operasional Puskesmas (Baru) :

 Surat Permohonan Kepala Puskesmas bermaterai Rp.6000

 Fc. Sertifikat Tanah atau Bukti Lain Kepemilikan Tanah yang Sah
 Fc. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
 dokumen Izin Lingkungan
 Surat Keputusan dari Bupati terkait dari Kategori Puskesmas
 Study kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau Profil Puskesmas
 Data Ketenagaan (Struktur Organisasi Pengurusan Tenaga Kesehatan)
 Data Kelengkapan Puskesmas
 Denah Lokasi
 Dokumen UKL/UPL
 Fc. Kartu Keanggotaan dari masing-masing profesi
 Fc. kartu Tanda Penduduk
 Pas Photo berwana ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 sebanyak (2 lembar)
 Semua Persyaratan masing-masing dibuat 2 (dua) rangkap kecuali surat permohonan dan
pas photo

Persyaratan Untuk Izin Operasional Puskesmas (Perpanjangan) :

 Surat Permohonan Kepala Puskesmas bermaterai Rp.6000

 Fc. Sertifikat Tanah atau Bukti Lain Kepemilikan Tanah yang Sah
 Lunas PBB Tahun barjalan
 Dokumen Pengelolaan lingkungan dan Izin Lingkungan
 Surat Keputusan dari Bupati terkait dari Kategori Puskesmas
 Study kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau Profil Puskesmas
 Data Ketenagaan (Struktur Organisasi Pengurusan Tenaga Kesehatan)
 Data Kelengkapan Puskesmas
 Denah Lokasi
 Dokumen UKL/UPL
 Fc. Kartu Tanda PendudukPemohon (Kepala Puskesmas)
 Pas Photo berwana ukuran 4x6 (2 lembar) dan 3x4 sebanyak (2 lembar)
 Semua Persyaratan masing-masing dibuat 2 (dua) rangkap kecuali surat permohonan dan
pas photo
NPWP Puskesmas Pahauman :