PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Soekarno Hatta Nomor 1 Blok A-3 Lahomi Kode Pos : 22863
e-mail : kesehatanniasbarat@gmail.com

PERSYARATAN UNTUK PENGAJUAN SIP

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER/DOKTER GIGI

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
3. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai tempat praktiknya;
4. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
5. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/ fasilitas
pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna
waktu.
7. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Merah

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK PERAWAT

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
5. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
6. Rekomendasi dari organisasi profesi.
7. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Biru

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN

a. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
b. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
e. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik;
f. Pasfoto terbaru dan berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi.
h. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Merah Jambu
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Soekarno Hatta Nomor 1 Blok A-3 Lahomi Kode Pos : 22863
e-mail : kesehatanniasbarat@gmail.com

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK TENAGA GIZI

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STRTGz yang dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan
gizi secara mandiri;
6. Pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari PERSAGI; dan
8. SIPTGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang kedua/ketiga).
9. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER

a. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
b. Fotokopi STRA yang telah dilegalisir;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasian;
d. Surat persetujuan atasan langsung;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Fotokopi SIPA kesatu atau kedua (untuk pengajuan SIPA Kedua dan atau ketiga).
h. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Hijau

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

a. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
b. Fotokopi STRTTK yang telah dilegalisir;
c. Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian;
d. Surat persetujuan atasan langsung;
e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
f. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
g. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Soekarno Hatta Nomor 1 Blok A-3 Lahomi Kode Pos : 22863
e-mail : kesehatanniasbarat@gmail.com

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA TENAGA SANITARIAN

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STRTS yang dilegalisir;
4. Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan;
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari HAKLI; dan
8. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua).
9. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK AHLI TEKNOLOGI LABORATO RIUM MEDIK

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang dilegaliasi;
3. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan warga negara asing yang
dilegalisasi;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan;
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (dua) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi; dan
8. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua).
9. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan;
3. Fotokopi STRTGM yang dilegalisasi dan yang masih berlaku;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (dua) lembar;
6. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja
pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan; dan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
8. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS BARAT
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jalan Soekarno Hatta Nomor 1 Blok A-3 Lahomi Kode Pos : 22863
e-mail : kesehatanniasbarat@gmail.com

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA/PRAKTIK FISIOTERAPIS

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STRF yang dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan
secara mandiri;
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (dua) lembar berlatar belakang merah;
7. Rekomendasi dari IFI; dan
8. SIPF atau SIKF pertama/kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua/ketiga).
9. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning

SYARAT PENGURUSAN SURAT IZIN KERJA PEREKAM MEDIS

1. Surat permohonan (diketik) yang ditandatangani pemohon yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nias Barat;
2. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
3. Fotokopi STR Perekam Medis yang dilegalisir;
4. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
5. Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan;
6. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (dua) lembar yang berlatar belakang merah; dan
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
8. Membawa Map Biasa 2 Rangkap Berwarna Kuning