PELAYANAN PUBLIK

REKOMENDASI PERIZINAN
SEKTOR KESEHATAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN NAGAN RAYA
 JAM PELAYANAN
URAIAN KEGIATAN PUKUL KETERANGAN
HARI SENIN - KAMIS
APEL PAGI 08.00 - 08.30 WIB
AKTIFITAS KERJA RUTIN 08.30 - 12.30 WIB
ISTIRAHAT/ ISHOMA 12.30 - 13.30 WIB
AKTIFITAS KERJA RUTIN 13.30 - 16.45 WIB
PULANG 16.45 WIB
HARI SABTU, MINGGU, &
HARI BESAR LIBUR KERJA
HARI JUMAT
APEL PAGI 08.00 - 08.30 WIB
AKTIFITAS KERJA RUTIN 08.30 - 12.30 WIB
ISTIRAHAT/ ISHOMA 12.30 - 13.30 WIB
AKTIFITAS KERJA RUTIN 13.30 - 16.45 WIB
PULANG 16.45 WIB
 JENIS-JENIS PELAYANAN PUBLIK REKOMENDASI
PERIZINAN SEKTOR KESEHATAN
1. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Praktik Dokter, Dokter Spesialis, Dokter
Internship, Dokter Gigi, Perawat, Bidan, Penata Anastesi, Apoteker, Tenaga
Teknis Kefarmasian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Terapis Gigi dan
Mulut, Gizi, Radiografer, Sanitarian, Fisioterapis, Rekfraksi Optisien dan
Perekam Medis.
2. Penerbitan Surat Izin Kerja Perawat, Bidan, Penata Anastesi, Tenaga Teknis
Kefarmasian, Ahli Teknologi Laboratorium Medik, Terapis Gigi dan Mulut, Gizi,
Radiografer, Sanitarian, Fisioterapis, Rekfraksi Optisien, dan Perekam Medis.
3. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Operasional Klinik
4. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Operasional Rumah Sakit
5. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Optik
6. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Laboratorium Klinik
2. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Apotek
3. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Toko Obat
4. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Industri Rumah Tangga Pangan
5. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Depot Air Minum
6. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Pelayanan Kesehatan Tradisional
7. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Praktik Dokter, Dokter Gigi, Dokter
Spesialis
8. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Praktik Mandiri Bidan
9. Penerbitan Surat Rekomendasi Izin Mandiri Perawat
 1. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
DOKTER, DOKTER SPESIALIS, DOKTER INTERNSHIP, dan DOKTER
GIGI
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Praktik diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
Permohonan
n untuk SIP Dokter Internship harus disertai Surat Keterangan dari
Komite Dokter Internship Indonesia.
 1. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
DOKTER, DOKTER SPESIALIS, DOKTER INTERNSHIP, dan DOKTER
GIGI
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 299/Menkes/Per/II/2010 tentang
Penyelenggaraan Program Intern Surat Izin Praktek dan Penempatan Dokter Pasca Intern
Surat Izin Praktek
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
 2. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
PERAWAT, PENATA ANESTESI, TERAPIS GIGI dan MULUT, dan
BIDAN
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Praktik diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 tahun 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Penata Anestesi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
 3. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
APOTEKER dan TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Praktik diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 3. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
APOTEKER dan TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan
Permenkes No. 889 tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kefarmasian
 4. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK, GIZI, dan RADIOGRAFER
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Praktik diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 4. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK, GIZI, dan RADIOGRAFER
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 357 Tahun 2006 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
 5. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
SANITARIAN, FISIOTERAPIS, REFRAKSI OPTISIEN, dan PEREKAM
MEDIS
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Praktik diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 5. PENERBITAN REKOMENDASI SURAT IZIN PRAKTIK (SIP)
SANITARIAN, FISIOTERAPIS, REFRAKSI OPTISIEN, dan PEREKAM
MEDIS
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Fisioterapis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/ VI/2002 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien
 6. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
PERAWAT, PENATA ANESTESI, TERAPIS GIGI dan MULUT, dan
BIDAN
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Kerja diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 6. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
PERAWAT, PENATA ANESTESI, TERAPIS GIGI dan MULUT, dan
BIDAN
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 26 tahun 2019 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 18 tahun 2016 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Penata Anestesi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 20 Tahun 2016 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut
 7. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
APOTEKER dan TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Kerja diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 7. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
APOTEKER dan TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 31 tahun 2016 tentang Perubahan
Permenkes No. 889 tahun 2011 tentang Registrasi Tenaga Kefarmasian
 8. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK, GIZI, dan RADIOGRAFER
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Kerja diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 8. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
AHLI TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK, GIZI, dan RADIOGRAFER
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 26 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 357 Tahun 2006 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
 9. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
SANITARIAN, FISIOTERAPIS, REFRAKSI OPTISIEN, dan PEREKAM
MEDIS
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Kerja
Pelayanan 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Materai 10.000 (1 lembar)
4. Fotokopi ijazah yang sudah dilegalisir;
5. Fotokopi Surat Tanda Registrasi yang masih berlaku dan dilegalisir asli;
6. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
7. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat tenaga kesehatan berpraktik;
8. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat
kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
9. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
10.Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3

Catatan
:Surat Izin Kerja diberikan paling banyak untuk 3 (tiga) tempat praktik, baik pada
fasilitas pelayanan kesehatan milik pemerintah, swasta, maupun praktik
peroranga
n
 9. PENERBITAN SURAT IZIN KERJA (SIK)
SANITARIAN, FISIOTERAPIS, REFRAKSI OPTISIEN, dan PEREKAM
MEDIS
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
dan Praktik Fisioterapis
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 55 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 544/Menkes/SK/ VI/2002 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien
 10. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
KLINIK
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Pemohonan
Pelayanan 2. Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan
3. Data pemohon / pemilik (Fotocopy KTP, NPWP)
4. Fotocopy Izin Prinsip, Izin HO, SITU, IMB peruntukan klinik
5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan
untuk penyeleggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5
(lima) tahun
6. Dokumen UKL & UPL
7. Profil klinik yang akan didirikan meliputi (struktur organisasi kepengurusan, daftar
ketenagaan, sarana dan prasarana, obat, peralatan serta pelayanan yang diberikan)
8. MOU sampah medis
9. Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) bagi pegawai yang bekerja di klinik
10.Denah bangunan
11.Peta lokasi
12.Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggungjawab
13.Standar Operating Prosedur (SOP)
14.Surat pengantar / rekomendasi dari kepala puskesmas setempat
15.Denah ruangan klinik
16.Fotocopy Sertifikat Vaksin
 10. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN KLINIK
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2014 tentang
Klinik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang
Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
 11. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
RUMAH SAKIT
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan bermaterai
2. Foto copy KTP Pemohon
Pelayanan 3. Dokumen AMDAL
4. Foto copy Surat Izin yang dimiliki Rumah Sakit
5. Foto copy Izin HO & SITU
6. Foto copy IMB
7. Rekomendasi PERSI
8. Struktur organisasi
9. Foto copy Akte Pendirian Badan Usaha
10. Sertifikat tanah
11. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir}
12. Daftar ketenagaan medis, paramedis dan non medis
13. Surat pernyataan dari pemilik bahwa sanggup mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku di
bidang kesehatan
14. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis
15. Daftar tarif pelayanan medis terbaru
16. Denah situasi, Denah bangunan, Denah jaringan listrik Denah air dan air limbah
17. Instrumen self Assesment dan POA Akreditasi
18. Minimal ada 9 orang dokter umum dan 2 orang dokter gigi sebagai pegawai tetap yang mempunyai
SIP
19. Pada pelayanan medik spesialis dasar harus ada masing – masing 2 orang dokter spesialis tenaga
tetap yang mempunyai SIP
20. Pada setiap pelayanan spesialis penunjang medik spesialis dasar harus ada masing – masing min. 1
orang dokter spesialis sebagai tenaga tetap pada pelayanan yang berbeda dan mempunyai SIP.
21. Jumlah Tempat Tidur min. 100 buah
 11. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
RUMAH SAKIT
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi
dan Perizinan Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 12. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
OPTIK
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan
2. Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggaraan yang berbentuk
Pelayanan perusahaan bukan perorangan
3. Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa pemohon adalah
penduduk dan bertempat tinggal tetep di daerah kewenangannya (minimal camat/f otocopy KTP
terlampir)
4. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Bebas Izin Tempat Usaha (SBITU) dari Walikota/
Bupati setempat
5. Surat Pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggungjawab pada optikal/
laboratorium optik yang akan didirikan.
6. Surat Perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut.
7. Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang, menyatakan bahwa refraksionis optisien
calon penanggungjawab bertempat tinggal/berdomisili di kabupaten/kota yang bersangkutan atau
fotocopy KTP
8. Fotocopy Ijazah refraksionis optisien yang telah dilegalisir
9. Surat keterangan sehat dari dokter
10. Pas foto 3 (tiga) lembaran ukuran 4 x 6 cm
11. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila
optikal tidak memiliki laboratorium sendiri
12. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan
13. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya
14. Peta lokasi sebagai petunjuk wilayah tempat domisili optikal/laboratorium optik
15. Denah ruangan dibuat dengan skala
16. Surat keterangan dari organisasi profesi/asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis
optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut,
 12. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN OPTIK
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1424/MENKES/SK/XI/2002
tentang Pedoman Penyelenggaraan Optikal
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 13. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
LABORATORIUM KLINIK
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Bermaterai
Pelayanan 2. Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan
3. Data pemohon / pemilik (Fotocopy KTP, NPWP)
4. Fotocopy Izin Prinsip, Izin HO, SITU, IMB peruntukan Laboratorium Klinik
5. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk
penyeleggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal 5 (lima) tahun
6. Dokumen UKL & UPL
7. Profil laboratorium klinik yang akan didirikan meliputi (struktur organisasi kepengurusan,
daftar ketenagaan, sarana dan prasarana, obat, peralatan serta pelayanan yang diberikan
Denah lokasi dengan situasi sekitarnya, denah ruangan dan denah bangunan)
8. MOU sampah medis
9. Surat Izin Praktek (SIP) dan Surat Izin Kerja (SIK) bagi pegawai yang bekerja di
laboratorium klinik
10.Surat pernyataan kesanggupan Penanggungjawab Teknis
11.Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi
12.Standar Operating Prosedur (SOP)
13.Form Self Assestment
14.Fotocopy Sertifikat Vaksin
 13. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
LABORATORIUM KLINIK
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 441/MENKES/PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 14. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
APOTEK
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Usaha Apotek (SIA)
Pelayanan 2. Data Pemohon (Fotocopy KTP dan NPWP)
3. Data Apoteker Penanggung Jawab (Fotocopy ijazah apoteker Print out E-STRA
4. Fotocopy SIPA
5. Keterangan denah lokasi tempat usaha
6. Denah bangunan
7. Surat Keterangan status tempat usaha
8. Daftar terperinci perlengkapan apotek
9. Surat pernyataan dari apoteker bahwa tidak bekerja pada apotek lain
10.Fotocopy surat izin dari atasan jika Apoteker bekerja di instansi lain
11.Akta perjanjian kerjasama dengan pemilik apotek
12.Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter
13.Pasfoto 4x6 : 2 lembar
14.Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan
perundang-undangan di bidang obat
15.Fotocopy surat rekomendasi ikatan profesi
16.Form Self Assesment berdasarkan aplikasi SIMONA, www.simona.kemkes.go.id
17.Fotocopy sertifikat vaksin
 14. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
APOTEK
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 15. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
TOKO OBAT
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Usaha Toko Obat
Pelayanan 2. Data Pemohon (Fotocopy KTP dan NPWP)
3. Data Tenaga Teknis Kefarmasian Penanggung Jawab (Fotocopy ijazah D-III Farmasi dan
STRTTK)
4. Fotocopy SIPTTK
5. Keterangan denah lokasi tempat usaha
6. Denah bangunan
7. Surat Keterangan status tempat usaha
8. Daftar terperinci perlengkapan Toko Obat
9. Surat pernyataan dari Tenaga Teknis Kefarmasian bahwa tidak bekerja pada Toko Obat lain
10.Fotocopy surat izin dari atasan jika Tenaga Teknis Kefarmasian bekerja di instansi lain
11.Akta perjanjian kerjasama dengan pemilik Toko Obat
12.Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter
13.Pasfoto 4x6: 2 lembar
14.Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat
15.Fotocopy surat rekomendasi ikatan profesi (PAFI)
16.Form Self Assesment berdasarkan aplikasi SIMONA, www.simona.kemkes.go.id
17.Fotocopy sertifikat vaksin
 15. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
TOKO OBAT
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 16. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRTP)
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Usaha Rumah Tangga Pangan (IRTP)
Pelayanan 2. Fotocopy AD atau ART Yayasan atau Badan Usaha jika berbadan hukum
3. Fotocopy sertifikat SLHS (Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi) yang masih berlaku
4. Data Pemohon (Fotocopy KTP dan NPWP)
5. Keterangan denah lokasi tempat usaha dan denah bangunan
6. Surat Keterangan status tempat usaha
7. Daftar terperinci sarana dan prasarana
8. Sampel label kemasan produk IRTP yang diajukan.
9. Diagram proses pengolahan produk IRTP yang memenuhi persyaratan yang
berlaku.
10.Fotocopy sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (SPP- PIRT)
11.Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter
12.Pasfoto 4x6 : 2 lembar
13.Form Self Assesment oleh pelaku usaha sesuai dengan format yang berlaku.
14.Fotocopy sertifikat vaksin
 16. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN (IRTP)
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
2. Peraturan BPOM No. 22 tahun 2018 tentang Pedoman pemberian Sertifikat produksi
Pangan industri rumah tangga
 17. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
DEPOT AIR MINUM
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Usaha Depot Air Minum (DAM)
Pelayanan 2. Fotocopy sertifikat SLHS (Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi) yang masih berlaku
3. Bukti Hasil uji laboratorium hasil pemenuhan Standar Baku Mutu Kesehatan
Lingkungan (SBMKL) Pangan Olahan Siap Saji, yang meliputi biologi dan kimia.
4. Data Pemohon (Fotocopy KTP dan NPWP)
5. Keterangan denah lokasi tempat usaha dan denah bangunan
6. Surat Keterangan status tempat usaha
7. Daftar terperinci sarana dan prasarana Depot Air Minum
8. Diagram proses pengolahan air minum di Depot Air Minum yang memenuhi
persyaratan yang berlaku.
9. Fotocopy sertifikat pelatihan SPP-PIRT
10.Fotocopy Surat keterangan sehat dari dokter
11.Pasfoto 4x6 : 2 lembar
12.Form Self Assesment oleh pelaku usaha sesuai dengan format yang berlaku.
13.Fotocopy sertifikat vaksin
 17. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
DEPOT AIR MINUM
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan No. 43 tahun 2014 tentang Higiene dan Sanitasi Depot Air
Minum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1111
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 18. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi Surat Izin Usaha Pelayanan Kesehatan Tradisional
2. Data Pemohon (Fotocopy KTP dan NPWP)
Pelayanan 3. Fotocopy AD atau ART Yayasan atau Badan Usaha jika berbadan hukum
4. Fotocopy Surat Izin Gangguan (HO)
5. Fotocopy Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala RT atau Lurah
setempat
6. Fotocopy IMB atau IPB atau Sertifikat kepemilikan, status tanah yang jelas.
7. Sertifikat keahlian
8. Surat Pernyataan tidak melakukan rawat inap dan tindakan aborsi di atas materai yang berlaku
9. Surat Pakem dari Kejaksaan untuk supranatural, kebatinan dan ajaran agama
10. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian yang masih berlaku
11. Surat Keterangan sehat dari Dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku
12. Surat keterangan domisili usaha dari kantor kelurahan setempat
13. Surat dari Kantor Imigrasi dan Kementerian Tenaga Kerja apabila tenaga yang melakukan praktek
tradisional adalah WNA.
14. Surat Keterangan domisili dari kepala kantor kelurahan atau kecamatan
15. Surat pernyataan pemohon yang menyatakan akan tunduk serta patuh kepada peraraturan yang
berlaku di atas materai
16. Daftar Tenaga Kerja
17. Daftar Tarif
18. Peta Lokasi
19. Denah ruang praktek umum
20. Pas foto warna 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar
21. Fotocopy sertifikat vaksin
 18. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang pekerjaan Kefarmasian
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
 19. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/ DOKTER
SPESIALIS
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi SIP Mandiri Dokter/Dokter Gigi diatas materai
2. Fotocopy SIP Dokter/Dokter gigi yang masih berlaku
Pelayanan 3. Fotokopi KTP / KK
4. Fotokopi NPWP
5. Jika dikuasakan, Surat kuasa di atas kertas bermaterai 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Fotokopi ijazah Dokter/Dokter gigi yang sudah dilegalisir;
7. Fotokopi STR Dokter /Dokter Gigi yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala RT atau Lurah setempat
11. Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
12. Pernyataan di atas materai 10.000 yang menyatakan tidak melakukan tindakan aborsi dan mentaati
peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi.
13. Surat pernyataan akan bekerjasama dengan puskesmas kecamatan setempat di atas materai 10.000
14. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau Polri
15. Peta Lokasi Tempat praktik dan denah bangunan
16. Daftar terperinci sarana dan prasarana.
17. Bukti Kepemilikan / sewa tanah/bangunan
18. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
19. Foto papan nama praktik kedokteran yang memuat nama dokter, atau dokter gigi, no. SIP
20. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IDI/PDGI)
21. Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3
 19. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI DOKTER UMUM/ DOKTER GIGI/ DOKTER
SPESIALIS
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011 tentang
Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
 20. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi SIP Mandiri Bidan diatas materai 10.000
2. Fotocopy SIP Bidan yang masih berlaku
Pelayanan 3. Fotokopi KTP / KK
4. Fotokopi NPWP
5. Jika dikuasakan, Surat kuasa di atas kertas bermaterai 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Fotokopi ijazah Bidan yang sudah dilegalisir;
7. Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala RT atau Lurah setempat
11. Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
12. Pernyataan di atas materai 10.000 yang menyatakan tidak melakukan tindakan aborsi dan mentaati
peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi.
13. Surat pernyataan akan bekerjasama dengan puskesmas kecamatan setempat di atas materai 10.000
14. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau Polri
15. Peta Lokasi Tempat praktik dan denah bangunan
16. Daftar terperinci sarana dan prasarana.
17. Bukti Kepemilikan / sewa tanah/bangunan
18. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
19. Foto papan nama praktik bidan yang memuat nama bidan dan No. SIP
20. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)
21. Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3
 20. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI BIDAN
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang pekerjaan Kefarmasian
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan
 21. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI PERAWAT
KOMPONEN URAIAN
Persyaratan 1. Surat Permohonan Rekomendasi SIP Mandiri Perawat diatas materai
2. Fotocopy SIP Perawat yang masih berlaku
Pelayanan 3. Fotokopi KTP / KK
4. Fotokopi NPWP
5. Jika dikuasakan, Surat kuasa di atas kertas bermaterai 10.000 dan KTP orang yang diberi kuasa
6. Fotokopi ijazah Profesi Ners yang sudah dilegalisir;
7. Fotokopi STR Ners yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
9. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Surat Persetujuan Tetangga yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala RT atau Lurah setempat
11. Surat Pernyataan kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL)
12. Pernyataan di atas materai 10.000 yang menyatakan tidak melakukan tindakan aborsi dan mentaati
peraturan yang berlaku dan melaksanakan etika profesi.
13. Surat pernyataan akan bekerjasama dengan puskesmas kecamatan setempat di atas materai 10.000
14. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS atau TNI atau Polri
15. Peta Lokasi Tempat praktik dan denah bangunan
16. Daftar terperinci sarana dan prasarana.
17. Bukti Kepemilikan / sewa tanah/bangunan
18. Pas foto terbaru dan berwarna latar belakang Merah dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm
sebanyak 3 (tiga) lembar;
19. Foto papan nama praktik keperawatan yang memuat nama dokter, atau dokter gigi, no. SIP
20. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
21. Sertifikat Vaksin 1,2 dan 3
 21. PENERBITAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTIK MANDIRI PERAWAT
KOMPONEN URAIAN
Jangka Waktu 14 hari setelah persyaratan dilengkapi
Penyelesaian
Biaya/Tarif Gratis (tidak dipungut biaya)
Penanganan 1. Pengaduan secara tertulis ke kotak saran setiap hari kerja mulai Pk. 08.00 WIB s/d 16.45
Pengaduan, WIB.
Saran, dan 2. Pengaduan, saran dan masukan dapat disampaikan secara tertulis melalui surat yang
ditujuan kepada :
Masukan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Nagan Raya
Jl. Paduka Yang Mulia Presiden Soekarno, Kec. Suka Makmue, Kab. Nagan Raya.
Telp : 0655-7556345
3. Menyampaikan pengaduan saran dan masukan langsng melalui :
Website : SP4N-LAPOR! (www.lapor.go.id)
Dasar Hukum 1. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang pekerjaan Kefarmasian
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2013 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat
TERIMA KASIH