PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TROWULAN
Jln. Raya Trowulan No. 179 Mojokerto
email : pkm.trowulan@gmail.com No.Telepon.0857 3221 5650

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

KABUPATEN MOJOKERTO
NOMOR : 800 / 51 / 416 - 103.3 / 2016

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS

UPT PUSKESMAS TROWULAN

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN,

Menimbang : a. Bahwa pelayanan klinis Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien
b. bahwa pelayanan klinis Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis di laksanakan sesuai
kebutuhan pasien ,maka perlu disusun kebijakan pelayanan klinis
di Puskesmas Trowulan.

Mengingat : 1.. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 29 tahun 2004 tentang

praktik kedokteran ( lembar negara tahun 2004 nomor 116
tambahan lembaran negara nomor 4431 )
2. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang
pelayanan publik
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
kesehatan
4. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang
rumah sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1 tahun 2012 tentang system
rujukan perorangan
6. Peraturan Mentri Kesehatan Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia nomor 15 tahun 2014
 7. Peratura Menteri Kesehatan nomor 28 tahun 2014 tentang pedoman
pelaksanaan program jaminan kesehatan nasional
8. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 46 tahun 2014 tentang akreditasi
9. Peraturan Mentri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas
10.Peraturan Mentri Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan
Pasien.
11.Peraturan Mentri Kesehatan nomor 14 tahun 2017 tentang tata naskah
Dinas di lingkungan kesehatan.
12.Peraturan Mentri Kesehatan nomor 27 tahun 2017 tentang PPI
13.Peraturan Mentri Kesehatan No.47 tahun 2018 tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan
14.Keputusan Mentri kesehatan nomor 514 tahun 2015 tentang panduan
Praktek klinis kedokteran FKTP.
15.Permenpan nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan public
16.Permenpan RB nomor 14 tahun 2017 tentang survei kepuasan pelangga
Pelanggaan.
17.Peraturan Bupati Mojokerto nomor 2 tahun 2007 tentang puskesmas,
Puskesmas rawat inap dan puskesmas pembantu
18.Peraturan Bupati Mojokerto nomor 38 tahun 2013 tentang standart
Pelayanan minimal bidang kesehatan dikabupaten mojokerto
19.Peraturan Bupati Mojokerto nomor 85 tahun 2013 tentang tata cara
Pelaksanaan pelayanan kesehatan di puskesmas dan rumah sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS
TROWULAN.
Kesatu : Kebijakan pelayanan klinis tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagai mana mestinya.

Ditetapkan di : Trowulan

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN

M.Mustaqim
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
TROWULAN
NOMOR : 800 / 51 / 416 - 103.3 / 2016
TENTANG : KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS PUSKESMAS TROWULAN

A. PENDAFTARAN PASIEN
1. Jam buka ruang pendaftaran dan rekam medis UPT Puskesmas Trowulan adalah
1) Hari Senin – Kamis : 07.30 – 12.00
2) Hari Jum’at : 07.30 – 10.00
3) Hari Sabtu : 07.30 – 11.00
4) Jam buka pelayanan Gawat Darurat di UPT Puskesmas Trowulan dalam sehari,
7 hari dalam seminggu.
2. Jam buka pelayanan UPT Puskesmas Trowulan adalah
1) Hari Senin – Kamis : 08.00 – 13.00
2) Hari Jum’at : 08.00 – 11.00
3) Hari Sabtu : 08.00 – 12.00
3. Pelayanan di UPT Puskesmas Trowulan Adalah : diurut dr UKM, UKP, Penunjang.
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA dan KB
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Persalinan
6) Pelayanan Kesehatan Lansia
7) Pelayanan Farmasi
8) Pelayanan Laboratorium
9) Pelayanan Gizi
10) Pelayanan Persalinan
11) Pelayanan TBC
12) Pelayanan Promosi Kesehatan
4. Pendaftaran pasien dilaksanakan sesuai Prosedur Pendaftaran dan Prosedur
Pendaftaran Pasien emergensi.
5. Pasien pendaftaran dibedakan menjadi :
1) Nomor pendaftaran dengan kartu warna kuning dengan kriteria pasien umum.
 2) Nomor pendaftaran dengan kartu warna merah dengan kriteria pasien lansia, ibu
hamil, pasien rujukan. dan balita.
6. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria
sebagai berikut : minimal lulusan SMA, dapat mengoperasikan komputer
7. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien
8. Hambatan yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi
9. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan cara sebagai berikut: nama
pasien, umur, jenis kelamin, alamat, agama, tangal lahir, pasien umum/ KIS/BPJS
dan nomor KTP/BPJS)
10. Petugas memanggil nama pasien, dengan nomor urut pendaftaran, membuat rekam
medis pasien / membuat identitas yang bersangkutan (nama pasien,
Umur, jenis kelamin, hubungan keluarga, pasien Umum/BPJS/KIS), petugas
mencatat dibuku register rawat jalan, memasukkan data kunjungan pada aplikasi,
pasien umum membayar retribusi sesuai perda, pasien yang mempunyai jaminan
(BPJS,KIS,KS) tidak dipungut biaya /gratis, Pasien mendatangi pelayanan sesuai
pelayanan yang dituju.
11. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedia, dan informasi lain yang
dibutuhkan masyarakat yang meliputi: jam buka, syarat pelayanan, tariff dan
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain, harus dapat
disediakan di tempat pendaftaran.
12. Segala informasi yang disampaikan petugas kepada pasien harus dievaluasi sesuai
prosedur
13. Pegawai puskesmas harus menjaga setiap informasi yang bersifat medis yang
dimiliki puskesmas.
14. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan.
Hak-hak pasien meliputi:.
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
puskesmas trowulan
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4) Memperoleh layanan kesehatan bermutu, efektif, dan efisien.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari kerugian
fisik dan materi.
6) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(second opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) baik didalam maupun
diluar puskesmas.
7) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
 8) Mendapatkan informasi tentang penyakit yang dideritanya.
9) Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan dan
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya.
11) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
Kewajiban pasien meliputi :
1) Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di puskesmas Trowulan.
2) Mematuhi segala instruksi dokter dan perawat dalam pengobatan.
3) Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang di
derita kepada dokter atau paramedis
12. Pasien juga mempunyai hak untuk memilih tenaga pelayanan sesuai yang
diinginkan.
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dilakukan seusuai prosedur klinis
14. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan melibatkan pasien
15. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
16. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan
efisiensi sumber daya
17. Pelibatan Pasien dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis
harus :
1) Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan
diberikan kepada pasien
2) Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan
3) Memberikan pendidikan dan penyuluhan kesehatan mengenai penyakit yang
diderita pasien
4) Memberikan infomed concent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan
pasien dalam penyusunan rencana layanan kloinis
18. Membentuk komitmen yang lebih mendalam dan berkesinambungan antara
pemberi pelayanan dengan pelanggan sehingga terjalin hubungan kerja dan
kemitraaan yang harmonis supaya keadaan dimana keinginan, harapan dan
kebutuhan pelanggan terpenuhi.
19. Koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
harus sesuai dengan kebutuhan pasien.
20. Pelayanan Medis dilakukan oleh tenaga kompeten dan sesuai dengan standart
profesi
21. Ketentuan pelayanan rawat inap dan pelayanan gawat darurat jam buka 24 jam
 22. Pelayanan UPT Puskesmas Trowulan sangat menjaga privasi pasien untuk
menghormati hak pasien yaitu dengan memberi skat atau korden di setiap ruangan-
ruangan tindakan kepada pasien serta ruangan rawat inap

B. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten
melakukan pengkajian
2. Kajian awal dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan
profesional yang kompeten.
3. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan
kajian lain oleh tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
4. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan keperawatan
dan kebidanan.
5. Dalam layanan klinis jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang Diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat yang sudah dilaksanakan harus dimasukan dalam
dokumen rekam medis supaya tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Pelaksana pelayanan dilaksanakan oleh semua petugas dan dilaksanakan setiap hari
kerja.
6. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain
wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
7. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
8. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antarprofesi harus tersedia.
9. Tim Interprofesi yaitu :
a. Tim PKPR antara lain :
 Dokter : dr.M.Mustaqim
 Petugas Promkes : Nabila Munsyarikha SKm
 Petugas UKS : Kartika Klara Putri AMd.Kep
 Petugas Gizi : Risda Rizky A AMd.Gz
 Petugas KIA (Bidan) : Tririn Wahyuni STr.Keb
b. Tim ANC Terpadu antara lain :
 Dokter Umum : dr.M.Mustaqim
 Petugas KIA (Bidan) : Tririn Wahyuni STr.Keb
 Petugas Laboratorium : Intan Dwi R AMd.Ak
 Petugas Gizi : Risda Rizky A AMd.Gz
 Petugas Gigi : drg.Intan Riska

c. Pelayanan Pemeriksaan Umum antara lain :

 Dokter : dr.M.Mustaqim
 Perawat : Nasipah S.Kep.Ners
  Bidan : Tririn Wahyuni STr.Keb
 Petugas Laboratorium : Intan Dwi R AMd.Ak
 Petugas Gizi : Risda Rizky A AMd.Gz
 Petugas Sanitarian : Isgiantoro AMd.Kes

10. Pelimpahan tugas dan wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan
harus dilakukan melalui proses pelimpahan tugas dan wewenang
11. Pelimpahan tugas dan wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
12. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan
pelaksanaan layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
13. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan
dan tempat yang memadai
14. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
15. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
16. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan
kepada pasien
17. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
18. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien
19. Pelayanan medis kepada pasien yang beresiko menjadi korban kekerasan adalah
setiap pasien yang dicurigai merupakan korban perkosaan, kekerasan dalam rumah
tangga dan kekerasan pada anak. Pasien dengan kasus tersebut harus diidentifikasi
dengan tepat atau yang dicurigai merupakan korban.

C. REKAM MEDIS
1. Rekam medis di UPT Puskesmas Trowulan berbentuk personal folder
2. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, benar dan jelas sesuai Standar
Operasional Prosedur Pembuatan Rekam Medis.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat : Identitas pasien, tanggal,
anamnesa, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, Therapy, pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien,untuk pasien rawat gigi dilengkapi dengan
diagram klinis, persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Evaluasi kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis dilaksanakan sesuai Standar
Operasional Prosedur Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis.
5. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat : Identitas pasien, Tanggal,
anamnesa, Pemeriksaan fisik, diagnosis, laboratorium, pengobatan atau tindakan,
rekam, mdis pasien, nama dan tanda tangan dokter, pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
6. Dokter, dokter gigi, perawat, perawat gigi, bidan dan petugas kesehatan lain yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien bertanggung jawab akan kebenaran
dan ketepatan pengisian rekam medis.
7. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya lima tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat.
8. Apabila terjadi kesalahan penulisan rekam medis, maka catatan dan berkas tidak
boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun, perubahan dilakukan dengan
pencoretan kemudian dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
9. Berkas Rekam Medis menjadi milik Puskesmas, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
10. Berkas Rekam Medis disimpan di tempat penyimpanan yang memiliki kunci dan
tidak lembab.
11. Petugas kesehatan tidak berhak untuk membuka isi rekam medis kecuali untuk
kasus hukum, demi keselamatan masyarakat atau atas persetujuan pasien.
12. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) Untuk kepentingan kesehatan pasien
2) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum atas perintah pengadilan
3) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
4) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
5) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
13. Permintaan pembukaan rekam medis tersebut harus diajukan secara tertulis kepada
Kepala Puskesmas.
12. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh diberikan kepada dokter atau
dokter gigi yang merawat pasien dengan ijin tertulis dari pasien.
13. Kepala Puskesmas dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pemohon tanpa ijin pasien.
14. Setiap Informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas, tidak boleh
disebarkan pegawai UPT puskesmas Trowulan kecuali bila kepala kepala
puskesmas mengijinkan. Pegawai puskesmas harus menjaga setiap informasi yang
bersifat medis yang dimiliki puskesmas.
15. Akses terhadap rekam medis harus sesuai dengan prosedur yang ada di puskesmas.
16. Pengelolaan rekam medis menggunakan sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumntasi untuk memudahkan petugas dalam menemukan rekam medis pasien
tepat waktu dan untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien
 17. Pengelolaan rekam medis bagi setiap pasien harus mempunyai satu rekam medis
dan metode identifikasi pasien yang baku.

D. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Dokter mendiagnosa penyakit pada pasien rawat inap dan memberikan nutrisi
sesuai jenis penyakit dan pemberian makanan pada pasien berdasarkan intruksi
dokter
5. Petugas gizi memberikan informasi edukasi tentang hal-hal yang harus diperhatikan
dan atau keluarga terkait gizi berhubungan dengan kondisi kesehatan pasien
6. Pendistribusian, penyiapan, penyimpanan dan peyaluran makanan yang telah
diproduksi diporsikan berdasarkan jumlah dan jenis diet pasien supaya makanan
yang telah diproduksi menjadi aman dan dapat disalurkan ke pasien dan pegawai.
7. Identifikasi kebutuhan gizi pasien dilakukan sesuai dengan prosedur asuhan gizi
8. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan,
kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan yang lain
9. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
10. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
11. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
12. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien
sebelum mendapatkan persetujuan (informed consent)
13. Petugas kesehatan yang telah memberikan informasi tentang penyakit harus
menuliskan kesepakatan penolakan pasien pada lembar infomed consent yang
disediakan puskesmas yang dapat digunakan sebagai dasar hukum ketika terjadi
perselisihan yang timbul akibat penolakan pasien tersebut.
14. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan dan dievaluasi
15. Evaluasi pelaksanaan informed consent mengikuti Standar Operasional Prosedur
Evaluasi.
16. Informed Consent dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
17. Tindakan yang harus dimintai informed consent adalah semua tindakan operasi
bedah minor yang dilakukan di Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Kesehatan Ibu
dan KB dan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut, seperti :
1) Sublingual hematom dan subungual abses
2) Ingrowing nail
 3) Abses (yang tampak di permukaan tubuh)
4) Ateroma
5) Lipoma (ukuran < 5cm, tidak dicurigai ganas/terletak di retroperitoneal)
6) Klavus
7) Tumor jinak lain dengan mempertimbangkan kemampuan dokter
8) Ekstraksi gigi
9) Pengambilan corpus alienum yang tampak (baik di kulit, telinga, mata) sesuai
pertimbangan dokter
10) Penjahitan luka
11) Ekstraksi kuku, Roser Plasty
12) Ekstirpasi lipoma atau tumor jinak lain yang dapat dikerjakan di puskesmas
13) Insisi abses
14) Pencabutan gigi permanen, kecuali gigi permanen goyang 3-4º
15) Pemasangan dan pelepasan IUD
16) Pemasangan Implan
17) Penyuntikan KB maupun obat injeksi lainnya
18) Pemberian imunisasi ( di awal saja)
19) Pemeriksaan HIV/AIDS
20) Pemeriksaan sample darah
21) Tindakan operasi bedah minor gigi
18. Penanganan pasien resiko tinggi sesuai dengan prosedur yang ada
19. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
20. Pasien gawat darurat (triase) dibedakan menjadi :
1) Hitam (kode/prioritas 0) : Pasien kategori meninggal atau tidak dapat
diselamatkan dengan kondisi sudah meningal duniaataupun tanda-tanda
kehidupan terus menghilang
2) Merah (kode/prioritas I) : Pasien kategori prioritas utama pengobatan dengan
kondisiyang memerlukan pengobatan dengan segera karna dalam kondisi yang
sangat kritis yaitu tersumbatnya jalan nafas, dyspnea, pendarahan, syok, hilang
kesadaran.
3) Kuning (kode/prioritas II) : Pengobatan pasien dapat ditunda untuk beberapa jam
dan tidak akan berpengaruh terhadap nyawanya. Dan tanda-tnda vital stabil.
4) Hijau (kode/prioritas III) : Pasien ketegori ringan dengan mayoritas korban luka
yang dapat berjalan sendiri. Mereka dapatmelakukan rawat jalan.
21. Pasien dengan gangguan jiwa, di bawah usia 21 tahun, lanjut usia dengan
keterbatasan fisik informed, consent dapat diberikan oleh orang tua/wali/keluarga
terdekat.
22. Dalam hal pasien tidak sadar, tidak didampingi keluarga dan secara medik dalam
keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medik segera untuk
kepentingannya maka tidak diperlukan persetujuan dari siapapun
23. Pemberian informasi pada pemeriksaan HIV dan pemberian imunisasi dapat
dilaksanakan secara individu atau penyuluhan kelompok, tetapi setiap pasien tetap
menandatangani masing-masing formulir informed consent
24. Pelayanan Prioritas UPT Puskesmas Trowulan Meliputi Lansia, Ibu Hamil, Balita,
dan Anak-anak
25. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus
ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
26. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan sesuai dengan prosedur
27. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
28. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak
lanjuti
29. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu
30. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai
dengan pasien pulang atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya
31. Penetapan penggung jawab pemulangan pasien adalah dokter
32. Pemulangan pasien segera ditindak lanjuti oleh dokter
33. Pasien berhak untuk menolak pengobatan dengan ketentuan petugas kesehatan yang
telah memberikan informasi yang sejelas-jelasnya tentang penyakit dan alternatif
tujuan pengobatan dan resikonya.
34. Terapi Symtomp yang ada di puskesmas Trowulan adalah, Paracetamol, Antasida,
Ibuprofen, Metocloperamid, Asam Mefenamat, Captopril, Nifedipin, Ranitidin,
Cimetidin, HCT, Propanolol.
35. Jenis anastesi lokal UPT Puskesmas Trowulan adalah Chloretil dan Lidocain.
36. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu sesuai dengan prosedur
37. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed
consent.
38. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh dokter umum atau
dokter gigi. Serta pemberlakukan pendelegasian tenaga kesehatan yang memiliki
wewenang melakukan anestesi lokal adalah perawat dan bidan yang sudah
profesionsl.
39. Melakukan monitoring status fisiologis sebelum, selama, dan sesudah pemberian
anestesi lokal.
40. Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status fisiologis
pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter penanggung
jawab pelayanan klinis
41. Daftar pembedahan minor yang dapat dilakukan di Puskesmas Trowulan:
1) Subungual hematom dan subungual abses
2) Ingrowing nail
3) Abses (yang tampak di permukaan tubuh)
4) Ateroma
5) Lipoma (ukuran < 5cm, tidak dicurigai ganas/terletak di retroperitoneal)
6) Klavus
7) Tumor jinak lain dengan mempertimbangkan kemampuan dokter
8) Ekstraksi gigi
9) Pengambilan corpus alienum yang tampak (baik di kulit, telinga, mata) sesuai
pertimbangan dokter
42. Pemberian informasi atau konsultasi laktasi pada ibu hamil dan ibu menyusui
tentang menejeman laktasi yang benar serta melayani peminjaman alat laktasi
secara gratis harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang ada
43. Inisiasi menyusui dini kepada bayi harus dilakukan sesuai dengan prosedur yang
ada.
44. Pemeriksaan gigi pada ibu hamil juga dilakukan di UPT Puskesmas Trowulan
dengan rujukan dari Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
45. Pengisian informed consent oleh pasien atau keluarga yang diberikan dengan
bebas, rasional, tanpa paksaan, tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien sesudah mendapatkan informasi adekuat tentang tindakan
kedokteran yan dimaksud.
E. RENCANA RUJUKAN
1. Dokter yang menangani dan bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
rujukan
2. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani
3. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain. Penolakan
untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu sesuai dengan
prosedur.
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif
pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, kondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah
dilakukan, dan kebutuhan akan tindak lanjuti
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk dan pasien menandatangani formulir
persetujuan rujukan
9. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
10. Kriteria merujuk pasien meliputi: Pasien emergensi dengan triase merah, kuning,
hijau, dan hitam
11. Proses rujukan pasien emergency harus sesuai dengan prosedur yang ada

12. Pemesanan mobil ambulance untuk memenuhi kebutuhan dari bagian lain dari UPT
Puskesmas Trowulan harus sesuai prosedur
13. Pemesanan mobil jenasah untuk memenuhi kebutuhan dalam menunjang
pelayanan di UPT Puskesmas Trowulan Harus sesuai prosedur yang ada

Ditetapkan di : Trowulan

Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS TROWULAN,

M.Mustaqim