Lampiran 1

Permohonan Rekomendasi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth,
Ketua PD PAFI
Provinsi Sulawesi Tenggara
di -
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi pembuatan / perpanjangan STRTTK

dengan data sebagai berikut :

 Nomor KTP : 7403204104880001

 Nomor KTAN / NIAN : 7403.01041988.2.081060
 Nama Lengkap : Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm
 Tempat, Tanggal Lahir : Mabodo, 01 April 1988
 Alumni : Universitas Muslim Indonesia
 Alamat : Desa Masalili
Desa/Kelurahan : Desa Masalili
Kecamatan : Kontunaga
Kab/Kota : Muna
 Nomor Hp : 082216968752
 Email : nellyrahayu264@gmail.com

Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotokopi ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
2. Fotokopi KTP(Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotokopi KTAN;
4. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (min.6 bln sebelum berakhir);
6. Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
7. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, dengan menggunakan seragam baju batik PAFI
ukuran
4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar.
8. Fotokopi pelunasan iuran sampai tahun berjalan.
9. Fotokopi biaya administrasi penerbitan rekomendasi STRTTK.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima

kasih.

Pemohon,

Foto 4 x 6
Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm
Lampiran 1

Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Tenggara
di -
Kendari

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014
Tentang Tenaga Kesehatan, Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian dan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian dengan data-data sebagai berikut:

 Nama Lengkap : Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm

 Tempat, Tanggal Lahir : Mabodo, 1 April 1988
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Lulusan : Universitas Muslim Indonesia
 Tahun Kelulusan : 2012
 Alamat : Desa Masalili
Desa/Kelurahan : Desa Masalili
Kecamatan : Kontunaga
Kab/Kota : Muna
 Nomor Hp : 082216968752
 Email : nellyrahayu264@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Fotokopi ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir;
2. Fotokopi KTP(Kartu Tanda Penduduk);
3. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi;
5. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
6. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
7. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau
pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga
Teknis Kefarmasian;
8. Fotokopi STRTTK lama;
9. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, dengan menggunakan seragam baju batik
PAFI ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm

Foto 4 x 6
Lampiran 3
Lampiran 1

Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

(kesatu, kedua, ketiga) *

Kepada Yth,
Ketua PC PAFI
Kabupaten / Kota Muna
di -
Tempat

Denganhormat,
Yangbertandatangandibawahini,
 Nomor KTP : 7403204104880001
 Nomor KTAN / NIAN : 7403.01041988.2.081060
 Nama Lengkap : Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm
 Tempat, Tanggal Lahir : Mabodo, 01 April 1988
 Alumni : Universitas Muslim Indonesia
 Alamat : Desa Masalili
Desa/Kelurahan : Desa Masalili
Kecamatan : Kontunaga
Kab/Kota : Muna
 Nomor Hp : 082216968752
 Email : nellyrahayu264@gmail.com
 No. STRTTK : 19880401/STRTTK_74/2012/2218 berlaku s/d 1 April 2022
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis
Kefarmasian (SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama TempatPraktik : Apotik RSUD dr.H.L.M. BAHARUDDIN ,M.Kes
Alamat Tempat Praktik : Jalan Ahmad Yani No. 10
Waktu Praktik : Senin-Sabtu Pukul 08.00-14.00 Wita
Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini saya lampirkan:
1. Fotokopi ijazah pendidikan Tenaga Teknis Kefarmasian;
2. Fotokopi STRTTKdenganmenunjukkan STRTTK asli;
3. Fotokopi KTP(Kartu Tanda Penduduk);
4. Fotokopi KTAN;
5. Fotokopi Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
6. Fotokopi Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (min.6 bln sebelum berakhir);
7. Surat perjanjian kerja;
8. Suratpernyataan Apotekerataupimpinantempatpemohonmelaksanakanpekerjaankefarmasian;
9. Surat Pernyataan akan Melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan
melanggar Kode Etik, pedoman disiplin dan Peraturan Organisasi.
10. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, dengan menggunakan seragam baju batik PAFI ukuran
4x6 dan 3x4 masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar.
11. Fotokopi pelunasan iuran sampai tahun berjalan.
12. Fotokopi biaya administrasi penerbitan rekomendasi SIPTTK.
Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

3x4

Wa Ode Nelly Rahayu S.Farm

Lampiran 2
Lampiran
4

Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

(kesatu, kedua, ketiga) *

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan / Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten / Kota
di -
...............

Denganhormat,
Yangbertandatangandibawahini,

 Nama Lengkap :
 Tempat, Tanggal Lahir :
 Alamat Rumah :
 Telepon :
 Nomor Handphone :
 Email :
 No. STRTTK :
 Masa berlaku STRTTK sampai :
 Pendidikan terakhir :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIPTTK) Kesatu/Kedua/Ketiga*sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi,
Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama TempatPraktik :...............................................................................
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................
Waktu Praktik :Hari :................................................................
Jam :.............................s/d............................
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
1. Fotokopi STRTTKdenganmenunjukkan STRTTK asli;
2. Suratpernyataan Apotekerataupimpinantempatpemohonmelaksanakanpekerjaankefarmasian;
3. Surat persetujuan dari atasan langsung;
4. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
5. Pas foto terbaru berwarna, latar merah, ukuran 4x6 sebanyak 3 (Tiga) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

.......................................

Tembusan :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi..............................