Form 8

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : …………………………………………..
2. Tempat /Tgl. Lahir : …………………………………………..
3. Pekerjaan : …………………………………..............
4. Jenis Kelamin : …………………………………..............
5. Pendidikan : …………………………………..............
6. Alamat : RT…………. RW………….. Kampung……………..
Distrik………………………. Kabupaten Nabire

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

a) Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b) Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika:
c) Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Kampung selama 3 (tiga) kali
masajabatan;
d) Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala kampung.

Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata ini tidak benar, saya siap dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Nabire, ………………………

Nama Jelas