Pernyataan Seleksi Perangkat Desa Tahun 2024

Kepada:
Nomor : Lepas Yth. Kepala Desa Rubung Buyung

Lampiran : 3 (tiga) dokumen Up. Timsel Perangkat Desa
administrasi persyaratan
Perihal Permohonan Dapat di-
Diangkat Menjadi Rubung Buyung
Perangkat Desa Rubung
Buyung
Dengan hormat;
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………..
Tempat,Tanggal Lahir : …………………………………………..
Pendidikan : …………………………………………..
Alamat : Jl. ………………………………………
RT. …../ RW. …..
Desa/ Kelurahan …………………...
Kecamatan …………………………...
Mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Bakal

Calon Perangkat Desa Rubung Buyung Kecamatan Cempaga pada
formasi …………………...., sebagai bahan pertimbanganbersama ini
dilampirkan:
1. surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai
10.000;
2. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika diatas kertas bermaterai 10.000;
3. surat pernyataan bersedia menjadi Perangkat Desa yang dibuat
diatas kertas bermaterai 10.000;
4. surat pernyataan tidak keberatan apabila permohonan tidak
disetujui atau tidak diterima menjadi Perangkat Desa, diatas
kertas bermaterai 10.000;
5. surat pernyataan bersedia menetap dan bertempat tinggal di desa apabila
terpilih dan diangkat menjadi perangkat desa, diatas kertas
bermaterai 10.000; ( Khusus bagi calon yang tidak berasal dari
desa Rubung buyung).
6. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri yang
wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon, diatas kertas
bermaterai 10.000;
7. surat penyataan keabsahanan dokumen Pencalonan Perangkat
Desa, diatas kertas bermaterai 10.000;
8. Surat Pernyataan bersedia pindah dan merubah alamat
identitas kependudukan apabila terpilih dan diangkat sebagai
Perangkat Desa, diatas kertas bermaterai 10.000;(bagi Balon
yang bukan berasal dari Desa Rubung Buyung Kecamatan
Cempaga)*
9. Surat ijin/ Rekomendasi Pencalonan Perangkat Desa secara
tertulis dari Kepala Desa tempatnya berasal; (bagi Balon yang
bukan berasal dari Desa Rubung Buyung kecamatan Cempaga)*
10. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat

kesehatan yang berwenang;
11. surat keterangan berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat

keterangan catatan kepolisian;
12. surat bebas narkoba yang dilampiri dengan hasil tes narkoba dari rumah
sakit Pemerintah Kabupaten;
13. fotocopy ijazah dan transkrip nilai pendidikan dari tingkat dasar
sampai dengan tingkat pendidikan terakhir yang diikuti dan
telah dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
14. fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisasi oleh pejabat
berwenang;
15. fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisasi oleh pejabat

berwenang;
16. fotocopy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
17. fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan selama menjabat

sebagai Perangkat Desa/ Kepala Dusun yang telah dilegalisir
oleh Kepala Desa atau Penjabat Kepala Desa ), bagi yang
memiliki;
18. fotocopy sertifikat/ piagam pendidikan dan pelatihan atau

kursus yang pernah diikuti yang berkaitan dengan
Pemerintahan Desa atau pemanfaatan/ penggunaan media
elektronik (komputer/ laptop), bagi yang memiliki; dan
19. pas foto Calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna, sebanyak 4 (empat)

lembar.
Demikian surat ini saya buat untuk memenuhi persyaratan

pencalonan Perangkat Desa dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pemohon,
……………………………….
Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala DPMD Kab. Kotim di Sampit.
2. Camat Cempaga
KEPALA DESA RUBUNG BUYUNG,
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
c. Tempat/ Tgl Lahir : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Desa/ Kelurahan …………………………..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
g. Status Perkawinan : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
i. Pendidikan Terakhir : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada
unsur paksaan/ tekanan dari pihak manapun dan ditanda tangani diatas kertas
bermaterai 10.000, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan
persyaratan pencalonan Perangkat Desa Rubung Buyung Kecamatan Cempaga.
Rubung Buyung , …………………….
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
SERTA MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PERANGKAT DESA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menjadi Perangkat

Desa Rubung Buyung Kecamatan Cempaga dan melaksanakan tugas/
wewenang/ kewajiban serta tidak akan melanggar larangan sebagai Perangkat
Desa berdasarkan Peraturan Perundang Undangan yang berlaku, apabila
dikemudian hari Pernyataan ini tidak benar/ tidak di laksanakan saya bersedia
diberhentikan sebagai Perangkat Desa.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
TIDAK KEBERATAN APABILA PERMOHONAN TIDAK DISETUJUI/ DITERIMA
MENJADI PERANGKAT DESA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak keberatan apabila

permohonan saya tidak disetujui atau diterima menjadi Perangkat Desa.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENETAP DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DESA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menetap dan

bertempat tinggal di desa apabila terpilih dan diangkat menjadi perangkat desa.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya tidak pernah dijatuhi pidana

penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5
(lima) tahun atau lebih dari Pengadilan Negeri.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA PINDAH DAN MERUBAH ALAMAT IDENTITAS KEPENDUDUKAN
APABILA TERPILIH DAN DIANGKAT SEBAGAI PERANGKAT DESA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya bersedia pindah dan

merubah alamat identitas kependudukan ke Desa Rubung Buyung Kecamatan
Cempaga, apabila terpilih dan diangkat sebagai Perangkat Desa dalam jangka
waktu 6 (enam) bulan setelah pengambilan/ pengucapan sumpah/ janji/
pelantikan Perangkat Desa.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H
SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DOKUMEN ADMINISTRASI PERSYARATAN PENCALONAN
KEPALA DESA

a. Nama : ……………………………………………........
b. NIK : ……………………………………………........
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………........
e. Alamat : Jl.
RT. …... / RW. …..
Kecamatan …………………………………..
f. Agama : ……………………………………………........
h. Pekerjaan : ……………………………………………........
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa dokumen administrasi

persyaratan pencalonan saya sebagai Bakal Calon Perangkat Desa adalah benar
(legal), apabila dikemudian hari dokumen administrasi persyaratan administrasi
pencalonan saya terbukti palsu (illegal), saya bersedia digugurkan baik sebagai
Bakal Calon atau Calon Kepala Desa dan atau diberhentikan sebagai Perangkat
Desa.
Pembuat Pernyataan,
………………………………..
Mengetahui :
KURNIAWAN, S.H

Pernyataan Seleksi Perangkat Desa Tahun 2024

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Seleksi Perangkat Desa Tahun 2024

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepada:

Nomor : Lepas Yth. Kepala Desa Rubung Buyung

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai Bakal

10. surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas atau aparat

11. surat keterangan berkelakuan baik yang dibuktikan dengan surat

15. fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisasi oleh pejabat

17. fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan selama menjabat

18. fotocopy sertifikat/ piagam pendidikan dan pelatihan atau

19. pas foto Calon ukuran 4 cm x 6 cm berwarna, sebanyak 4 (empat)

Demikian surat ini saya buat untuk memenuhi persyaratan

Tembusan disampaikan kepada Yth:

KEPALA DESA RUBUNG BUYUNG,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya memegang teguh dan

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menjadi Perangkat

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak keberatan apabila

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia menetap dan

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya tidak pernah dijatuhi pidana

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa Saya bersedia pindah dan

Rubung Buyung , …………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa dokumen administrasi

Rubung Buyung , …………………….

Anda mungkin juga menyukai