Permohonan Pencalonan Perangkat Desa

…………, ……………
Perihal : Permohonan Pencalonan Kepada
Perangkat Desa Yth. Kepala Desa..........
Di
…………………
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………
Pendidikan : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dengan ini perkenankanlah saya mengajukan surat permohonan untuk pencalonan Perangkat
Desa……………Kecamatan...................... untuk jabatan......................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Surat Pernyataan setia dan taat kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945;
b. Foto copy ijasah terakhir Bakal Calon yang disahkan oleh pejabat yang berwenang atau Surat
Keterangan dari Kepala Sekolah dan disahkan oleh Pejabat yang berwenang bagi yang tidak dapat
menunjukkan ijasah/STTB asli atau bagi yang ijasah/STTB nya rusak;
c. Foto copy akta kelahiran yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang yang membuktikan bahwa
Bakal Calon telah berusia sekurang-kurangnya 20 tahun dan setinggi-tingginya 45 tahun dihitung
sampai dengan penutupan pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa untuk Calon Kepala Dusun,
Calon Kepala Urusan, Calon Staf Urusan dan Calon Pelaksana Teknis Lapangan)* ;
d. Surat Keterangan Dokter yang ditunjuk oleh Pemerintah yang menyatakan bahwa Bakal Calon sehat
jasmani dan rohani ;
e. Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh pihak yang berwenang ;
f. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak pernah dihukum karena melakukan tindak
pidana kejahatan dengan putusan hukuman paling sedikit 5 (lima) tahun yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Negeri ;
g. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai
dengan Keputusan Pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap yang dikeluarkan oleh
Pengadilan Negeri ;
h. Foto copy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir Camat ;
i. Surat Keterangan terdaftar sebagai penduduk desa yang bersangkutan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun terakhir dengan tidak terputus-putus yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;
j. Surat Pernyataan bukan PNS/TNI/Polri/Karyawan BUMN/BUMD dari bakal calon yang
bersangkutan ;
k. Surat Keterangan yang menerangkan bahwa Bakal Calon mengenal daerahnya dan dikenal oleh
masyarakat desa setempat yang dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;
l. Surat Keterangan berdomisili di dusun yang bersangkutan bagi Bakal Calon Kepala Dusun yang
dikeluarkan oleh Desa yang bersangkutan ;
m. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan menjadi Perangkat Desa ;
n. Pas foto hitam ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas diterimanya permohonan ini saya ucapkan termakasih.
 Hormat Saya,

................................