Contoh Format Permohonan Pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa

........................, ...........................

Kepada :
Yth. Tim Pengisian Perangkat Desa Baluk
di-
Baluk

PERMOHONAN PENDAFTARAN BAKAL CALON PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………….

Dengan ini mengajukan diri untuk mendaftar sebagai Bakal Calon Perangkat
Desa Baluk pada formasi jabatan ……………………….. (diisi sesuai nama
jabatan).

Sebagai bahan pertimbangan bagi Tim Pengisian Perangkat Desa Baluk,

bersama ini saya lampirkan:
a. surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan:
1) bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2) memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik
Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
3) bersedia diangkat sebagai Perangkat Desa;
4) tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
5) tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat dari Pegawai Negeri,
TNI/Polri, Kepala Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai
BUMN/BUMD/BUM Desa bagi Pegawai Negeri, TNI/Polri, Kepala Desa,
Perangkat Desa, atau Pegawai BUMN/BUMD/BUM Desa;
6) mengundurkan diri sebagai anggota BPD atau Kades bagi Calon
Perangkat Desa yang berasal dari anggota BPD atau Kades.
b. surat keterangan catatan kepolisian dari kepolisian Negara Republik
Indonesia;
c. surat keterangan berbadan sehat Puskesmas atau aparat kesehatan yang
berwenang
d. surat bebas Narkoba dari lembaga yang berwenang.
e. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
f. fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
g. fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
h. fotokopi Ijazah mulai dari Tingkat Dasar sampai Ijazah terakhir yang
dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang;
i. pas poto berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 6 (enam) lembar; dan
j. Surat izin dari pejabat yang berwenang bagi Aparatur Sipil Negara, anggota
Tentara Nasional Indonesia (TNI) atau anggota Kepolisian RI (POLRI).
k. surat keterangan dari Pengadilan Negeri setempat yang menerangkan
bahwa:
1) tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
 pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima)
tahun atau lebih;
2) tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;
l. surat bukti selesai menjalani hukuman dari Pengadilan Negeri setempat
bagi yang pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun
atau lebih, telah melewati jangka waktu 5 (lima) tahun selesai menjalani
pidana penjara;dan
m. bukti telah mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa
yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan
berulang-ulang.

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pemohon
Bakal Calon Perangkat Desa
............

tanda tangan & materai

Rp.10.000,-
……………………