ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pas Photo
3 x 4 cm

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 198601052019031002

2. Nama DODI HARIYANTO, S.Pd

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir KAUR

4. Tanggal Lahir 05 JANUARI 1986

5. Jenis Kelamin LAKI-LAKI

6. Agama/Aliran Kepercayaan ISLAM

7. Status Perkawinan KAWIN

8. E-mail dhankblagac@gmail.com

9. Nomor Telepon/ Handphone 081373963359

a. Jalan JEMBATAN DUA

b. Kelurahan/Desa JEMBATAN DUA

10. Alamat c. Kecamatan KAUR SELATAN

d. Kabupaten/Kota KAUR

e. Provinsi BENGKULU

a. Tinggi (cm) 166

b. Berat Badan (kg) 70

c. Rambut LURUS
Keterangan
11. d. Bentuk Muka OVAL
Badan
e. Warna Kulit SAWO MATANG

f. Ciri Khas BERKUMIS

g. Cacat Tubuh -

12. Kegemaran ( Hobby) OLAHRAGA

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di Luar Negeri
STTB / Ijazah Gelar
Nama Sekolah / Perguruan
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1. SD/MI SD NEGERI 08 BINTUHAN 03 - BINTUHAN 22 OA oa 0017049 07-06-1997 AHMAD - -
2. SMP/MTs MTsN BINTUHAN - BINTUHAN E.IV/g/MTs/824/004/2000 12-06-2000 MAHMUD SAENUN Drs -
3. SMA/MA SMAN 1 KAUR B BINTUHAN 22 Mu 0383275 14-06-2003 BUSRAN Drs -
4. PERGURUAN UNIVERSITAS TERBUKA B UPBJJ CE 021958 / 12015209899 13-03-2015 UDAN KUSMAWAN Drs M.A, Ph.D
TINGGI BENGKULU

2. Kursus / Latihan di Dalam dan luar Negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
- - - - - - -

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dan Golongan ruang pengajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Tanggal Mulai Nomor Tanggal
Selesai Penandatangan
1 SDN 80 KAUR GURU 01-03-2019 - 1.965.360 183.3/174/BKD-PSDM/KK/2019 18-03-2019 GUSRIL FAUSI

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Tahun
Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
No Perolehan
Penghargaan
Nomor Tanggal
- - - - - -
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami

Tanggal
Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Jabatan
Meninggal
MUARA ENIM, GURU
1 1704054510870002 - WIDIYA WATI SMPN 1 KAUR KAWIN 0045/09/III/2015 22-03-2015 HIDUP
05 OKOTOBER 1987 HONORER

2. Anak

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir
Jabatan Institusi Hidup
1 1704055512160001 - ALISHA KHAIRUNNISA BINTUHAN, 15-12-2016 - - HIDUP

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP NAMA
Lahir Jabatan Institusi Hidup
1 1704051104500001 - TARMIZI BINTUHAN, 11-04-1950 PETANI - HIDUP
2 1704055805530001 - KHADIJAH BINTUHAN, 18-06-1953 IBU RUMAH TANGGAL - HIDUP

4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Perkawinan Status

No NIK NIP NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Hidup
1 1704051404900001 - REDI SAPUTRA BINTUHAN, 14-04-1990 PETANI - BELUM KAWIN HIDUP
2 1704051611920001 - NOPIAN JEFRI BINTUHAN, 16-11-1992 NELAYAN - BELUM KAWIN HIDUP

5. Bapak dan Ibu mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP NAMA Perkawinan Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi
1 - - SAID ALI MUARA ENIM, 08-08-1964 - - - MENINGGAL
2 - - RUSNIA WATI MUARA ENIM, 12-03-1972 - - - MENINGGAL
VI. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
1 KWARTIR CABANG GERAKAN PRAMUKA KEPALA SEKRETARIAT 20-04-2011 20-04-2016 KABUPATEN KAUR YEYE HENDRI, M.Pd

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
No NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN SKCK/YANMAS/104/I/2019/INTELKAM 03-01-2019 MUFTI ARIFIANTO
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 812/KEUR/278/I/2019 07-01-2019 dr. LESTI RISTIKA NINGSIH
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 445/216/Lab/RSUD HD/I/2019 07-01-2019 dr. SARI YUNITA, M.Sc, Sp.PK
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU -

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Bintuhan, 28 Agustus 2019

Yang membuat,

Materai
6.000,-

DODI HARIYANTO, S.Pd

NIP. 19860105 201903 1 002

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri,menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.