SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TANAH / KEBUN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : J MANULANG
- Tempat tanggal lahir / Umur : 56 Tahun
- Pekerjaan : Tani / Pekebun
- Alamat : Desa Rantau Tampang RT. 01 RW. 01
Kecamatan Telaga Antang, Kab. Kotawaringin Timur

Menerangkan dan Menyatakan dengan sebenarnya bahwa, saya memiliki sebidang Kebun
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
- Jalan / Sungai : Eks PT. Mota Indah
- Desa : Sebungsu
- Kecamatan : Tualan Hulu
- Kabupaten : Kotawaringin Timur
2. Ukuran Tanah
- Panjang : ± 150 Meter
- Lebar : ± 135 Meter
- Luas : ± 20.250 Meter Persegi
3. Batas-batas Tanah
- Utara dengan : Iwan Stiawan
- Timur dengan : J. Manulang
- Selatan dengan : Elson IP
- Barat dengan : Jl. Eks PT Mota Indah
4. Peruntukan Tanah : Pertanian / Perkebunan
5. Riwayat kepemilikan tanah
a. Tanah tersebut didapat dari Pembelian Oleh Saudara Elson dari Saudara Angga
(Almarhum) pada tahun 2010 dan tanah tersebut sudah dibuatkan surat menyuratnya
dengan nomor Surat Pernyataan Tanah dengan Nomor Surat Tanah
248/Pem/SKT/X/2015 yang diregistrasi oleh Kecamatan dengan Nomor
593.21/647/SKT-KTH/X/2015
6. Apabila ternyata lahan / tanah ini berada dalam kawasan hutan lindung atau hutan produksi,
maka surat pernyataan Tanah ini, dianggap batal.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, maka Surat Pernyataan dapat dibatalkan serta tidak melibatkan Pihak Pemeritah
Desa maupun Kecamatan dan Pihak manapun juga dan saya bersedia dituntut berdasarkan
ketentuan hukum atau Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Tanjung Harapan, Januari 2017

Yang membuat pernyataan

= JINES MANULANG =
Saksi-saksi sebatas :
1. Utara : Iwan Setiawan (……..……….)
2. Timur : J. Manulang (………..…….)
3. Selatan : Elsan IP (…..………….)

DICATAT DIREGISTRASI
Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

CAMAT TUALAN HULU KEPALA DESA SEBUNGSU

= Drs. SIWEN = = UNU D.RAUF =

 NIP. 19620722 199203 1 005

Lampiran : Surat Pernyataan Memiliki Tanah / Kebun

Tanggal : Januari 2017
An. : J. MANULANG
Luas : ± 20.250 Meter Persegi

IWAN STIAWAN

IWAN STIAWAN
IWAN STIAWAN

ELSON IP

Sebungsu, Januari 2017

Yang membuat Pernyataan tanah

= J. MANULANG =
Saksi-saksi sebatas :
1. Utara : Iwan Setiawan (………..…….)
2. Timur : J. Manulang (……..……….)
3. Selatan : Elsan Ip (………..…….)
4. Barat : Jl. Eks Mota Indah (……..……….)

DICATAT DIREGISTRASI
Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor :

CAMAT TUALAN HULU KEPALA DESA SEBUNGSU

= Drs. SIWEN = = UNU D.RAUF =

NIP. 19620722 199203 1 005
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ini Kamis tanggal Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini telah melaksanakan Pemeriksaan / Pengukuran Lahan / Tanah
secara manual

1. Letak Tanah : Eks PT. Mota Indah Desa Sebungsu Kecamatan Tualan Hulu
2. Ukuran Tanah : Panjang : ± 150 Meter
Lebar : ± 135 Meter
Luasnya : ± 20.250 Meter Persegi
3. Batas-batas Tanah : Utara : dengan Perwatasan Iwan Stiawan
Timur : dengan Perwatasan J. Manulang
Selatan : dengan Perwatasan Elson Ip
Barat : dengan Perwatasan Jl. Eks Mota Indah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan / Pengukuran ini dibuat dan Diukur Berdasarkan
situasi dan keadaan pada saat ini.

Petugas Pelaksanaan Pengukuran :

1. Kaur Pemerintahan : ABDUL WAHAB (……..……….)

Saksi-saksi sebatas :
1. Utara : Iwan Setiawan (………..…….)
2. Timur : J. Manulang (……..……….)
3. Selatan : Elsan Ip (………..…….)
4. Barat : Jl. Eks Mota Indah (……..……….)

Sebungsu, Januari 2017

Pemilik lahan Kaur Pemerintahan

J. MANULANG ABDUL WAHAB

Mengetahui :
KEPALA DESA SEBUNGSU,

(UNU D. RAUF)