SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH (SPPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama Lengkap : MISRAYANTO
 Tempat dan Tanggal Lahir : Tumbang Manjul, 18-08-1978
 Pekerjaan : Petani/Pekebun
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Alamat : DESA RANTAU PULUT
Kel/Desa : RANTAU PULUT
Kecamatan : SERUYAN TENGAH
Kab/Kota : SERUYAN
Provinsi : KALIMANTAN TENGAH
 No. NIK-KTP : 620702.180878.0001
a. Bahwa saya Menyatakan dengan sebenarnya menguasai sebidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Letak Tanah : Jl. Poros Rantau Pulut-Tumbang Manjul Km.34
RT.001 Desa Pangke, Kec. Seruyan Tengah, Kab. Seruyan

 Jalan : Poros Rantau Pulut-Manjul

 RT : 001
 Desa : Pangke
 Kecamatan : Seruyan Tengah
2. Ukuran Tanah :
 Panjang : 37 Meter
 Lebar : 30 Meter
 Luas : 1.110 Meter

3. Batas Tanah :
 Sebelah Utara : SAHARIL
 Sebelah Timur : SAHARIL
 Sebelah Selatan : SAHARIL
 Sebelah Barat : Jalan Poros
4. Peruntukan Tanah :-
5. Status Tanah :Belum Pernah dibuatkan SPPT/SPT.
6. Riwayat Tanah :Hasil Beli Dari Bpk. SAHARIL
b. Bahwa saya telah menguasai secara nyata tanah tersebut dengan itikad baik dan sanggup
bertanggung jawab untuk mengelola, memelihara (tidak menelantarkan).
c. Bahwa tanah tersebut selama saya kuasai tidak pernah diganggu gugat, tumpang tindih dan
tidak dalam sengketa.
d. Bahwa apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak benar, dan atau apabila ada
sesuatu gugatan dari pihak lain pada bidang tanah yang sama dengan bukti kepemilikan
tanah yang sah dan meyakinkan, maka saya bersedia mengganti segala kerugian yang
diakibatkan serta mengembalikan bidang tanah tersebut kepada yang berhak dan saya
bersedia dituntut dimuka hakim secara pidana maupun perdata karena memberikan
keterangan palsu, tanpa melibatkan pihak Desa Pangke atau Pihak Kecamatan Seruyan
Tengah.
Saksi-saksi sebatas yang membenarkan : Pangke, 2021
Yang Membuat Pernyataan,
1. SAHARIL :…………………
(Sebelah Utara)
2. SAHARIL :………………….
(Sebelah Timur)
3. SAHARIL :…………………...
(Sebelah Selatan) MISRAYANTO
4. JALAN POROS
(Sebelah Barat) Diregistrasi pada kantor
Desa Pangke
Diregistrasi pada kantor No. Reg : /593.21/ SPPT.DP-ST//2021
Camat Seruyan Tengah Tanggal : 2021
No. Reg : / 593.21 / SPPT- / / 2021 KEPALA DESA PANGKE,
Tanggal : 2021
CAMAT SERUYAN TENGAH,

MORISNO
 MULIADIE, SE
Pembina Tk.I (IV/b)
Nip. 19661227 198603 1 003

Lampiran : SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

SKETSA / GAMBAR TANAH

Nama Pemilik : MISRAYANTO

Letak Tanah : Jl. Poros Sebelah Kiri Arah Rantau Pulut-Manjul KM 34

RT.001 Desa Pangke, Kec. Seruyan Tengah, Kab. Seruyan

Ukuran Tanah :

- Panjang : 37 Meter

- Lebar : 30 Meter

- Luas : 1.110 M²

U SAHARIL
30m

U
Jalan Poros
a

MISRAYANTO SAHARIL
37 m Luas : 1.110 M² 37 m u

SAHARIL

30 m

Saksi-saksi sebatas yang membenarkan : Pangke, 2021

Yang Membuat Pernyataan,
1. SAHARIL :……………..
(Sebelah Utara) METE
RAI
2. SAHARIL :……………...
(Sebelah Timur) 10000 MISRAYATO
3. SAHARIL : ......................
(Sebelah Selatan)
4. Jalan Poros
Diregistrasi pada kantor
(Sebelah Barat) Desa Pangke
Diregistrasi pada kantor
No. Reg : /593.21/ SPPT.DP-ST /
/2021
Camat Seruyan Tengah
Tanggal : 2021
No. Reg : / 593.21 / SPPT-
/ 2021 /
KEPALA DESA PANGKE,
Tanggal : 2021
CAMAT SERUYAN TENGAH,
 MORISNO
MULIADIE, SE
Pembina Tk.I (IV/b)
Nip. 19661227 198603 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN TENGAH
DESA PANGKE
Alamat : Jalan Sindi Kode Pos : 74281
Email : Desapangkeserteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH (SPPT)

MISRAYANTO
NIK : 620702.180878.0001
DESA PANGKE
KECAMATAN SERUYAN TENGAH
KABUPATEN SERUYAN
TAHUN 2021
 Lampiran III
Peraturan Bupati Seruyan
Nomor 45 Tahun 2017
Tentang Peleksanaan dan Pembiayaan
Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

KECAMATAN SERUYAN TENGAH

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN TANAH

ATAS NAMA : MISRAYANTO

DESA/KELURAHAN : PANGKE

TAHUN 2021