BERITA ACARA PENETAPAN LOKASI

Nama Kegiatan : Penyediaan Sarana Air Bersih dan Sanitasi Dasar Terutama Bagi Masyarakat
Miskin
Nama Pekerjaan : Pembangunan Sarana Dan Prasarana Air Bersih
Lokasi : Lingkungan Setinggen Kelurahan Wujil Kabupaten Semarang
Tahun Anggaran : TA 2019

Sehubungan dengan adanya kegiatan tersebut di atas, maka pada hari ini Kamis Tanggal Empat Belas
Bulan Maret tahun DUA RIBU SEMBILAN BELAS (14 / 3 / 2019 ), yang bertanda tangan di bawah ini :

1. SUHARDI,ST.MT : Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Seksi

Air Bersih dan Sanitasi Bidang Cipta Karya Dinas
Pekerjaan Umum Kabupaten Semarang , selanjutnya di
sebut PIHAK PERTAMA.

2. SARDI : Selaku Ketua setempat, selanjutnya di sebut PIHAK

KEDUA.

Setelah mengadakan kunjungan lapangan dalam rangka survey penetapan lokasi kegiatan tersebut di
atas, maka dapat di hasilkan sebagai berikut :

1) Penempatan Reservoir
……………………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
3) ……………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………
Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUHARDI,ST.MT SARDI
NIP.19691216 200312 1 003 ( Ketua RW. 10 )

Saksi-saksi : Tanda Tangan

1. HERU PRAYITNO ( )

2. UDIAWAN ( )

3. SUGIYANTO ( )
Lampiran BA Penetapan Lokasi
Denah Lokasi :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

SUHARDI,ST.MT SARDI
NIP.19691216 200312 1 003 ( Ketua RW. 10 )

Saksi-saksi : Tanda Tangan

1. HERU PRAYITNO ( )

2. UDIAWAN ( )

3. SUGIYANTO ( )
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUWADI ( Ketua Takmir Mushola Al Hikmah )
Pekerjaan : Buruh
Alamat : RT. 001 / RW. 010
Lingkungan Setinggen
Kelurahan Wujil
Kecamatan Bergas

Guna mendukung pelaksanaan program pembangunan sarana air bersih / sarana sanitasi kami
dengan ikhlas menyerahkan tanah dengan luas 15 m 2 untuk pembangunan : Sumur dalam, bak
penampung, bak pengumpul, hidran umum / kran umum.

Kami selaku pemilik tanah tidak menuntut ganti rugi atas penggunaan tanah tersebut demi untuk
kepentingan bersama.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Kepala Kelurahan Wujil Ketua Takmir Mushola Al Hikmah
Kec. Bergas
Kabupaten Semarang
Meterai 6000

H. DAROJI, SH. MM. SUWADI

Penata Tk. 1
NIP. 19690223 199203 1 002

Mengetahui,
Camat Bergas
Kabupaten Semarang

TRI MARTONO, SH. MM

Pembina Tk. 1
NIP. 19670322 199503 1 001

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN BERGAS
KELURAHAN WUJIL
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA

SURAT PERNYATAAN MENDUKUNG PEMBANGUNAN SARANA AIR BERSIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. DAROJI, SH. MM.
Jabatan : LURAH WUJIL
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama masyarakat Lingkungan Setinggen Kecamatan Bergas
Kabupaten Semarang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menerima adanya pelaksanaan
Pekerjaan : Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Bersih
Kegiatan : Penyediaan sarana air bersih dan sanitasi dasar terutama bagi
masyarakat miskin.
Lokasi : Lingkungan Setinggen Kelurahan Wujil Kecamatan Bergas
Tahun Anggaran : 2019
2. Dalam pelaksanaan pekerjaan dimaksud dalam angka 1 (satu), masyarakat akan berpartisipasi
untuk mendukung, memperlancar dan menyukseskan pelaksanaan pekerjaan;
3. Sebagai bentuk partisipasi masyarakat, segala penyediaan tanah sebagai lokasi bangunan
yang diperlukan seperti sumur dalam, rumah panel, bak penampung, jalur pipa beserta
kelengkapannya dan lain sebagainya menjadi tanggung jawab pihak Kelurahan;
4. Mengingat keterbatasan anggaran maka pekerjaan sarana air bersih disepakati untuk
pelayanan di RT.001 s/d RT.003 RW.10 Lingkungan Setinggen Kelurahan Wujil Kecamatan
Bergas.
5. Setelah pekerjaan selesai dilaksanakan masyarakat akan langsung memanfaatkan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat dan mengupayakan pengembangan dengan membentuk
kelompok pengurus/pengelola sarana yang telah dibangun;
6. Segala biaya yang timbul dalam pengoperasian dan pemeliharaan sarana yang telah selesai
dibangun (biaya pembayaran rekening listrik, pemeliharaan sarana, dan lain-lain) menjadi
tanggung jawab masyarakat pengguna melalui pihak kelurahan atau kelompok
pengurus/pengelola.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Ketua LKMK Wujil Lurah Wujil
Kec. Bergas Kec. Bergas
Kabupaten Semarang Kabupaten Semarang

Meterai 6000

M. Irkham , SPd.I , MPd.I H. DAROJI, SH. MM.

Penata Tk. 1
NIP. 19690223 199203 1 002

Mengetahui,
Camat Bergas
Kabupaten Semarang

TRI MARTONO, SH. MM

Pembina Tk. 1
NIP. 19670322 199503 1 001