PROPOSAL

KEGIATAN BANTUAN JAMBANISASI

KOTA MADIUN TAHUN 2018

TIM PELAKSANA KEGIATAN KELURAHAN

KELURAHAN NAMBANGAN LOR

KECAMATAN MANGUHARJO
KOTA MADIUN
TAHUN 2018
 TPKK
(TIM PELAKSANA KEGIATAN KELURAHAN )
FORUM RT/RW
KELURAHAN NAMBANGAN LOR KOTA MADIUN
JL. MERPATI NO. 75 TELP. 0351-493137
MADIUN 63129
Madiun, 2018

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Dinas Perumahan
Sifat : Penting dan Penataan Kawasan
Lampiran : 1 (satu) buku Permukiman
Perihal : Proposal Rencana Penggunaan Dana
Kegiatan Bantuan Jambanisasi
Kota Madiun Tahun 2018

Bersama ini disampaikan dengan hormat permohonan rencana penggunaan

dana kegiatan Bantuan Jambanisasi Kelurahan Nambangan Lor Kecamatan Manguharjo
Kota Madiun Tahun Anggaran 2018 sebagaimana terlampir.
Demikian atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Menyetujui,
TIM PENYELENGGARA

Ketua (Lurah) Ketua (LPMK) TPKK Nambangan Lor

KETUA

JEMAKIR, SP RUSMOYO HANDONO

Penata Tingkat I
NIP.196708171995031006

MENGETAHUI,
CAMAT MANGUHARJO

TEGUH SUDARIYANTO, S.STP, Msi

Pembina
NIP. 198004261999121001

Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Tim Teknis, Tim Penyelenggara Kelurahan;
Yth. 2. Sdr. Kepala BAPPEDA Kota Madiun;
Yth. 3. Sdr. Kepala DPPKAD Kota Madiun;
Yth. 4. Sdr. Kepala Dinas Perumahan & Kawasan Permukiman Kota Madiun;
Yth.
 - 3 -

HALAMAN PENGESAHAN
KEGIATAN BATUAN JAMBANISASI
KOTA MADIUN TAHUN 2018

Nama : Kegiatan Bantuan Jambanisasi Kelurahan Tahun 2018

Lokasi : Kelurahan Nambangan Lor
Pelaksana : Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK) Kelurahan Nambangan Lor Kec. Manguharjo
Kota Madiun
Jenis Kegiatan : Pembangunan Bantuan Jambanisasi

Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK)

Kelurahan Nambangan Lor
KETUA

HANDONO

Menyetujui,

LURAH NAMBANGAN LOR KETUA LPMK

JEMAKIR, SP RUSMOYO
Penata Tingkat I
NIP. 19670817199503006

MENGETAHUI,
CAMAT MANGUHARJO

TEGUH SUDARIYANTO, S.STP, MSi

Pembina
NIP. 198004261999121001
 DAFTAR ISI

SURAT PERMOHONAN Hal

LEMBAR PENGESAHAN
DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN
1. Nama Kegiatan
2. Volume Kegiatan
3. Latar Belakang
4. Tujuan Kegiatan
5. Pelaksana
II. RENCANA PEMANFAATAN
III. WAKTU DAN LOKASI
1. Waktu
2. Lokasi
IV. JENIS KEGIATAN
V. PENUTUP
VI. LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. Keputusan Lurah tentang Pelaksana Program Kegiatan Pemberdayaan Masyarakat Dalam
Pembangunan Kelurahan (Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan / TPKK)
2. Berita Acara Musyawarah Kelurahan dan daftar hadir peserta musyawarah ;
3. Daftar Rencana Kegiatan (DRK) lengkap dengan gambar teknis ;
4. Daftar Lokasi Kegiatan sesuai dengan kebutuhan dan berdasarkan hasil musyawarah Kelurahan
;
5. Jadwal rencana kegiatan ;
6. Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) aktif Ketua dan Bendahara TPKK yang akan mengelola
pelaksanaan program kegiatan di masyarakat ;
7. Foto copy rekening Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK) penerima dana oleh Bank (BPD
Jatim cabang Madiun) dari Rekening Penerima Bantuan Jambanisasi (PB).
 - 5 -

I. PENDAHULUAN
1.1 Nama Kegiatan : Bantuan Jambanisasi
1.2 Anggaran : Rp. 5.000.000,- ( Lima Juta Rupiah )
1.3 Latar Belakang : Kegiatan Bantuan Jambanisasi Kota Madiun Tahun 2018 di
Kelurahan Nambangan Lor Kecamatan Manguharjo Kota
Madiun sangat penting bagi masyarakat di Kelurahan, karena
dapat meningkatkan / membawa manfaat terciptanya sanitasi
rumah tangga sehat disamping dapat mengembangkan prinsip
dan semangat kebersamaan di dalam masyarakat kelurahan.

1.4 Tujuan :
a. Meningkatkan peran aktif masyarakat dalam setiap proses pembangunan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan pertanggungjawaban ;
b. meningkatkan kualitas sanitasi dan kesejahteraan warga masyarakat ;
c. meningkatkan interaksi sosial diantara sesama warga melalui kegiatan pembangunan dari,
oleh dan untuk masyarakat.
1.5 Pelaksana : Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK) Kelurahan
Nambangan Lor Kecamatan Manguharjo Kota Madiun, dengan
susunan sebagai berikut :
1. Ketua : HANDONO B
2. Sekretaris : NANANG SUPRAPTO, SE
3. Bendahara : SAPTONO HARIADI
4. Anggota : 1. SUGIARTO
2. HARI HARTANTO
3. PARMIN
II. WAKTU DAN LOKASI :
3.1 Waktu : Pelaksanakan mulai dari saat pencairan dana sampai dengan
pertanggung jawaban akhir Tahun Anggaran 2018.
3.2 Lokasi : Kelurahan Nambangan Lor
III. JENIS PEKERJAAN : Jambanisasi Kelurahan Nambangan Lor
(Sebagaimana Daftar Rencana Kegiatan (DRK) Terlampir)
IV. PENUTUP : Demikian proposal ini dibuat sebagai bahan informasi Rencana
Kegiatan Bantuan Jambanisasi Kota Madiun Tahun 2018 di
Kelurahan Nambangan Lor Kecamatan Manguharjo Kota
Madiun.

Madiun, 2018

Mengetahui
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan
Kelurahan Nambangan Lor
Kecamatan Manguharjo

HANDONO
 Menyetujui
Tim Penyelenggara Kegiatan Tingkat Kelurahan

Lurah Nambangan Lor Ketua LPMK

JEMAKIR, SP RUSMOYO
Penata Tingkat I
NIP. 19670817199503006

V. LAMPIRAN – LAMPIRAN :
1. Keputusan Lurah tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK) ;
2. Berita Acara Musyawarah Kelurahan dan daftar hadir peserta musyawarah ;
3. Daftar Rencana Kegiatan (DRK) lengkap dengan gambar ;
4. Daftar Lokasi Pekerjaan ;
5. Jadwal rencana pekerjaan ;
6. Foto copy Kartu Tanda penduduk (KTP) aktif Ketua dan Bendahara TPKK yang akan mengelola
pelaksanaan program kegiatan di masyarakat ;
7. Foto copy rekening Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan (TPKK) penerima dana oleh Bank (BPD Jatim
cabang Madiun).
 - 7 -

FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH

BERITA ACARA MUSYAWARAH

KELURAHAN NAMBANGAN LOR KECAMATAN MANGUHARJO KOTA MADIUN

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun dua ribu delapan belas telah diselenggarakan
musyawarah kelurahan berkaitan dengan rencana pelaksanaan dana Kegiatan Bantuan Jambanisasi di
Kota Madiun tahun 2018, bertempat di Kelurahan Nambangan Lor Kecamatan Manguharjo Kota Madiun.
Yang dihadiri oleh .... orang yang merupakan perwakilan warga masyarakat dan tim pendamping
dengan daftar hadir sebagaimana terlampir, dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan terdiri dari :
Ketua : HANDONO
Sekretaris : NANANG SUPRAPTO, SE
Bendahara : SAPTONO HARIADI
Anggota : 1. SUGIARTO
2. HARI HARTANTO
3. PARMIN
b. Pekerjaan yang akan dilaksanakan adalah :
1) Jambanisasi
a). Sdr. ………………… Alamat Jl. ……………..
b). Sdr. ……………….. Alamat Jl. ……………..

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 2018

Notulen Rapat,
Sekretaris Kelurahan Nambangan Lor

KOMARI, BA
Penata
NIP. 19600810 199103 1 006

Menyetujui / Mengetahui :

KETUA LPMK LURAH NAMBANGAN LOR

RUSMOYO JEMAKIR, SP
Penata Tingkat I
NIP. 196708171995031006
FORMAT DAFTAR HADIR MUSYAWARAH KELURAHAN

DAFTAR HADIR

HARI : ...................................
TANGGAL : ...................................
PUKUL : ...................................
TEMPAT : ...................................
ACARA : ...................................

No Nama Alamat Unsur Tanda Tangan

Madiun, 2018

Mengetahui,
LURAH NAMBANGAN LOR

JEMAKIR, SP
Penata Tingkat I
NIP. 196708171995031006
 - 9 -

FORMAT PENYUSUNAN JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

KEGIATAN BANTUAN JAMBANISASI

KOTA MADIUN TAHUN 2018

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN BANTUAN JAMBANISASI

KELURAHAN : Nambangan Lor

KECAMATAN : Manguharjo

BULAN BULAN
No. JENIS PEKERJAAN KET.
M1 M2 M3 M4 M1 M2 M3 M4

1. Jambanisasi
Nama : ………
Alamat : ………

Menyetujui, Madiun, ………………...2018

TIM PENYELENGGARA KEGIATAN TPKK KELURAHAN NAMBANGAN
TINGKAT KELURAHAN LOR

LURAH NAMBANGAN LOR Ketua LPMK KETUA

JEMAKIR, SP RUSMOYO HANDONO

Penata Tingkat I
NIP.196708171995031006

Mengetahui,
CAMAT MANGUHARJO

TEGUH SUDARIYANTO, S.STP, Msi

Pembina
NIP. 198004261999121001
FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KEGIATAN BANTUAN JAMBANISASI

KOTA MADIUN TAHUN 2018

LAPORAN PELAKSANAAN BANTUAN JAMBANISASI

KOTA MADIUN TAHUN 2018

KELURAHAN : Nambangan Lor

KECAMATAN : Manguharjo

No. JENIS PEKERJAAN LOKASI VOLUME REALISASI KET.

Keterangan : Dilampiri foto pelaksanaan pekerjaan mulai dari 0%, 50%, 100%

Madiun, ……………….2018
TPKK Kelurahan Nambangan Lor
Ketua

HANDONO

Mengetahui,
TIM PENYELENGGARA
TINGKAT KELURAHAN

Ketua LPMK LURAH NAMBANGAN LOR

RUSMOYO TEGUH SUDARIYANTO

Pembina
NIP. 198004261999121001
 - 11 -

FORMAT BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

Kegiatan :
Bulan :

No. Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

Mengetahui, Bendahara
Ketua TPKK TPKK

HANDONO SAPTONO HARIADI

Mengetahui :

LURAH NAMBANGAN LOR

JEMAKIR
Penata Tingkat I
NIP. 196708171995031006
FORMAT KWITANSI

Halaman depan:

Telah terima dari : _____________________________________________________________

Uang Sejumlah : _____________________________________________________________
Untuk Pembayaran : _____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

____________________________

Rp.

Halaman belakang:
Setuju dibayar Lunas dibayar
Ketua Tanggal
Tim Pelaksana Kegiatan Bendahara
Kelurahan Tim Pelaksana Kegiatan Kelurahan

HANDONO SAPTONO HARIADI

Mengetahui :

LURAH NAMBANGAN LOR

JEMAKIR, SP
Penata Tingkat I
NIP. 196708171995031006
 - 13 -

DAFTAR RENCANA KERJA

KEGIATAN BANTUAN JAMBANISASI
KOTA MADIUN TAHUN 2018

Pekerjaan : Lokasi : Jl. .....

Kelurahan : Kecamatan :
Kota : Madiun

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN DAN UPAH TENAGA KERJA BERDASARKAN INDEK/ANALISA

KOEFISIEN / INDEK ANALISA PERHITUNGAN BAHAN
Jenis Pekerjaan Volume INDEK ANALISA UPAH
Tukang Pekerja

KOEFISIEN / INDEK ANALISA PERHITUNGAN BAHAN

Jenis Pekerjaan Volume INDEK ANALISA UPAH
Tukang Pekerja

Jumlah
Pembulatan
Catatan : untuk pembulatan di bulatkan ke bawah

Menyetujui,
TIM PENYELENGGARA
TPKK NAMBANGAN LOR
LURAH NAMBANGAN LOR KETUA LPMK KETUA

JEMAKIR, SP RUSMOYO HANDONO

Penata Tingkat I
NIP. 196708171995031006
GAMBAR TEKNIS LOGO / STAMPEL TPKK

PEKERJAAN

LOKASI
Kelurahan .....

Lurah

…………………
NIP.
TPKK

Nama Gambar Skala

Keterangan
KODE Jml No. Lembar
Lembar