PROPOSAL

Permohonan Bantuan Pengadaan Lampu Jalan/PJU

Ditujukan Kepada:

Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

“MINDI JAYA”
Desa Pecoro
Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember

Tahun 2018
 KELOMPOK MASYARAKAT MINDI JAYA
Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

Jember, 27 Maret 2018

Nomor : SJ-1/02/Sek/2018 Kepada Yth :

Sifat : Penting GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan
Pengadaan Lampu Jalan/PJU Di
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Pecoro Kecamatan

Rambipuji Kabupaten Jember di bidang infrastuktur desa Perlu adanya peningkatan
sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pengadaan Lampu Jalan/PJU di Desa Pecoro
Kecamatan Rambipuji Kab. Jember.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa

Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Pecoro, Ketua,

MUSTOFA SHOBIR MOHAMMAD MUZAKKI

 KELOMPOK MASYARAKAT MINDI JAYA
Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

PROPOSAL
PENGADAAN LAMPU JALAN/PJU
DESA PECORO KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga belum

sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat tinggal,
terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum khususnya di
perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan serius. Hal ini
ditandai dengan minimnya atau kurangnya akses masyarakat terhadap pendidikan dan
layanan kesehatan, rusaknya jalan dan jembatan, tidak terpeliharanya jaringan irigasi, dan
sarana prasarana lainnya sehingga memerlukan komitmen dan langkah-langkah nyata dari
aparatur pemerintah dan segenap komponen masyarkat dalam kegiatan pembangunan yang
berpihak kepada masyarakat kecil.
Wilayah Desa Pecoro sudah terhubungkan dengan jaringan jalan sebagai akses untuk
melakukan interaksi antar wilayah serta antar kawasan atau kegiatan fungsional. Namun
demikian, jumlah dan kualitas jalan yang saat ini masih kurang memadai. Sebagian besar
kondisi jalan yang ada dalam kondisi rusak berat maupun ringan, dan yang masih berupa
jalan tanah. Padahal infrastruktur jalan merupakan urat nadi perekonomian masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan kondisi jalan yang dipandang perlu penanganan segera. Kegiatan ini bertujuan
untuk meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup masyarakat desa yang berorientasi
pada upaya peningkatan sarana dan prasarana perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan Pengadaan Lampu Jalan/PJU adalah menyediakan sarana dan
prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya perekonomian masyarakat
perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a. Menyediakan infrastruktur yang memadai bagi masyarakat.

b. Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
c. Menggali potensi sumberdaya untuk dimanfaatkan secara nyata.
d. Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
 Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas infrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang dengan
kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.

3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Pengadaan Lampu Jalan/PJU yang berlokasi di
Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.

4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pengadaan Lampu
Jalan/PJU di Desa Pecoro, kami mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa Timur.

Ketua

“Kelompok Masyarakat MINDI JAYA”

MOHAMMAD MUZAKKI
 KELOMPOK MASYARAKAT MINDI JAYA
Dusun Krajan Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “MINDI JAYA”
DESA PECORO KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Mohammad Muzakki

2. Sekretaris : Eris Hermawan

3. Bendahara : Dedi Erwanto

4. Anggota :

1. Iwan Wahyono

2. Syamsul Arifin

3. Jefri Maulana Andrea

Mengetahui,
Kepala Desa Pecoro, Ketua,

MUSTOFA SHOBIR MOHAMMAD MUZAKKI

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “MINDI JAYA”
DESA PECORO KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Senin tanggal Sembilan belas bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Pecoro, tokoh masyarakat, dan masyarakat
memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “MINDI JAYA” Desa Pecoro Kecamatan

Rambipuji Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

Mohammad
1 Pecoro, Rambipuji Ketua
Muzakki

2 Eris Hermawan Pecoro, Rambipuji Sekretaris

3 Dedi Erwanto Pecoro, Rambipuji Bendahara

4 Iwan Wahyono Pecoro, Rambipuji Anggota

5 Syamsul Arifin Pecoro, Rambipuji Anggota

Jefri Maulana
6 Andrea Pecoro, Rambipuji Anggota

Kepala Desa Pecoro,

MUSTOFA SHOBIR

DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : .............................................
Tanggal/ tahun : .............................................
Waktu : .............................................
Tempat : .............................................

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA PECORO
Jl. Raya Jayanegara Nomor 78 Krajan, KodePos 68152

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA PECORO
KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER
Nomor : 470/08/13.2005/2018

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “MINDI JAYA”
DESA PECORO KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “MINDI JAYA”
Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember, tanggal 19
Maret 2018.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus
Kelompok Masyarakat “MINDI JAYA” Desa Pecoro Kecamatan
Rambipuji Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “MINDI JAYA” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa.
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan Di : Pecoro
Pada Tanggal : 20 Maret 2018

Kepala Desa Pecoro,

 MUSTOFA SHOBIR
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Pecoro
Nomor : 470/08/13.2005/2018
Tanggal : 20 Maret 2018

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “MINDI JAYA”
DESA PECORO KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Mohammad Muzakki

2. Sekretaris : Eris Hermawan

3. Bendahara : Dedi Erwanto

4. Anggota :

1. Iwan Wahyono

2. Syamsul Arifin

3. Jefri Maulana Andrea

Kepala Desa Pecoro,

MUSTOFA SHOBIR
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT RAMBIPUJI

LEMBAR PENGESAHAN
No : 24/35.09.13/PMD/2018

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji

Kabupaten Jember :
Nomor : 470/08/13.2005/2018
Tanggal : 20 Maret 2018
NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “MAJU JAYA”
Alamat : Dusun Krajan Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember.
Nama Ketua : Mohammad Muzakki

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Rambipuji Mengesahkan

Kelompok Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambipuji, 22 Maret 2018

Camat Rambipuji,

POERWOADI, SH.
Pembina Tk I
NIP. 19610104 199203 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA PECORO
Jl. Raya Jayanegara Nomor 78 Krajan, KodePos 68152

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 471/106/13.2005/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mustofa Shobir

Jabatan : Kepala Desa Pecoro

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat Mindi Jaya

Alamat : Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kab. Jember

Ketua Pokmas : Mohammad Muzakki

Alamat Ketua Pokmas : Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Desa Pecoro Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pecoro, 20 Maret 2018

Kepala Desa,

MUSTOFA SHOBIR
COPY KTP KETUA & ANGGOTA
 FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan

1. Ketua : Mohammad Muzakki ………………………………..

2. Sekretaris : Eris Hermawan ………………………………..

3. Bendahara : Dedi Erwanto ………………………………..

4. Anggota : 1. Iwan Wahyono ………………………………..

2. Syamsul Arifin ………………………………..

3. Jefri Maulana Andrea ………………………………..

Mengetahui :
Kepala Desa Pecoro,

MUSTOFA SHOBIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohammad Muzakki
No KTP : 3509130202920012
Alamat Rumah : Ds. Pecoro Kec. Rambipuji Kab. Jember
Nama Pokmas : Mindi Jaya
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. Pecoro Kec. Rambipuji Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran
2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 26 Maret 2018

Ketua,

MOHAMMAD MUZAKKI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mohammad Muzakki
No KTP : 3509130202920012
Alamat Rumah : Ds. Pecoro Kec. Rambipuji Kab. Jember
Nama Pokmas : Mindi Jaya
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. Pecoro Kec. Rambipuji Kab. Jember

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-menerus
selama 3(Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Jember, 26 Maret 2018

Ketua,

MOHAMMAD MUZAKKI