PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PENGADAAN SERAGAM
CP : Hp Ketua

Ditujukan Kepada:
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

NAMAKEL
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec
Kabupaten Jember
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

NamaDs, 27 Juli 2016

Nomor : PK-B/034/Sek/2016 Kepada Yth :

Sifat : Penting BAPAK GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan
Pengadaan Seragam Di
TEMPAT

Dengan Hormat
Dalam rangka memicu semangat Masyarakat dalam hal kegiatan keagamaan Khususnya
Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember, maka perlu adanya  sarana
pendukung diantaranya adalah pengadaan Seragam Pengajian

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pengadaan seragam Pengajian di Desa NamaDs
Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak Gubernur, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa NamaDs, Ketua

TTD KADES KETUA1

 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

PROPOSAL
PERMOHONAN SERAGAM PENGAJIAN
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

BAB I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Semua kegiatan berbangsa dan bernegara adalah berawal dari kegiatan kecil yang ada di
masyarakat. Kegiatan-kegiatan kecil itu haruslah selalu membina dan mengarahkan
masyarakat agar masyarakat dapat menjadi lebih baik.

Bahwa dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan Masyarakat desa NamaDs kecamatan NamaKec
kabupaten Jember dan menjunjung tinggi nilai-nilai kebersamaan dan kekeluargaan di
lingkungan muslimat warga Desa NamaDs kecamatan NamaKec kabupaten Jember sehingga
terwujud keserasian dalam pelaksanaan kegiatan muslimat Sebagian besar muslimat desa
NamaDs mempunyai kegiatan dibaiyah dan istigosah. Sedangkan tingkat kesejahteraan
masyarakat Desa NamaDs dapat dilihat dari taraf perekonomian tergolong menengah ke
bawah, sehingga dipandang perlu pengadaan seragam supaya muslimat lebih bersemangat
dalam mengikuti kegiatan tersebut.

Terkait akan pengadaan seragam Khususnya di Desa NamaDs yang sangat mendukung
terhadap kegiatan islami, hal tersebut maka kelompok masyarakat NamaKel yang berada di
Desa NamaDs dengan Lembaga Desanya serta dukungan masyarakat bermaksud untuk
mengadakan seragam untuk muslimat.

Maka dengan terealisasinya permohonan ini kami masyarakat akan lebih mudah dalam rangka
menyediaan seragam muslimat di Desa NamaDs sehingga dapat meningkatkan semangat para
anggota muslimat. Dengan harapan proses kegiatan akan bertambah semangat dan lebih baik.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam kehidupan bermasyarakat tidak terlepas dari rasa solidaritas, tenggang rasa dan
kebersamaan baik dalam segi kemasyarakatan maupun dalam hal apapun termasuk kegiatan
muslimat di pedesaan, dengan kata lain maksud dan tujuan  adalah:

1. Meningkatkan ketaqwaan kita kepada Allah SWT

2. Meningkatkan semangat para muslimat dalam kegiatan Diba’iyah dan Istigosah.
 3. Meningkatkan Kepedulian Masyarakat dalam berorganisasi.

4. Meningkatkan ukhuwah islamiyah.

BAB II. RENCANA PEMANFAATAN

Rencana kegiatan yang diajukan kepada Bapak Gubernur Jawa Timur adalah
digunakan untuk pengadaan Seragam Pengajian yang nantinya akan di berikan kepada
anggota dari “KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL” yang berada di desa NamaDs Kec.
NamaKec Kab. Jember.

BAB III. WAKTU DAN LOKASI

Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan Pengadaan Seragam sebagai berikut :

Waktu Pelaksanaan : Tahun 2017

Tempat Pelaksanaan : “KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL”
Desa NamaDs
Kec. NamaKec Kab. Jember.

BAB IV. PENUTUP

Kegiatan Pengadaan Seragam di desa NamaDs Kec. NamaKec Kab. Jember sangat
dibutuhkan kelompok dan anggota kelompok, dalam upaya meningkatkan Keaktifan kegiatan
“KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL”. Demikian proposal permohonan bantuan ini kami
buat, dan terima kasih atas perhatian dan bantuan yang akan diberikan.

Ketua

“Kelompok Masyarakat NAMAKEL”

KETUA1
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”

DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Ketua1

2. Sekretaris : Sek1

3. Bendahara : Bend1

4. Anggota :

1. Anggota1

2. Anggota2

3. Anggota3

4. Anggota4

5. Anggota5

6. Anggota6

7. Anggota7

Jember, 27 Juli 2016

Mengetahui, Ketua
Kepala Desa NamaDs,

TTD KADES KETUA1

 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

RENCANA ANGGARAN BIAYA

UKURA HARGA
NO URAIAN SAT VOL HARGA TOTAL
N SATUAN

I Seragam Pengajian M Bh 180 Rp. 250,000 Rp. 45,000,000

L Bh 180 Rp. 250,000 Rp. 45,000,000
XL Bh 180 Rp. 250,000 Rp. 45,000,000
L2 Bh 180 Rp. 250,000 Rp. 45,000,000
L3 Bh 160 Rp. 250,000 Rp. 40,000,000
L4 Bh 160 Rp. 250,000 Rp. 40,000,000
L5 Bh 160 Rp. 250,000 Rp. 40,000,000
JUMLAH TOTAL Rp. 300,000,000

Jember , 27 Juli 2016

Ketua,

KETUA1
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Rabu tanggal Enam bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan kelompok
masyarakat, yang bertempat di Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember yang
dihadiri oleh Kepala Desa NamaDs, tokoh masyarakat, dan masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “NAMAKEL” Desa NamaDs Kecamatan

NamaKec Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 Ketua1 NamaDs, NamaKec Ketua

2 Sek1 NamaDs, NamaKec Sekretaris
3 Bend1 NamaDs, NamaKec Bendahara
4 Anggota1 NamaDs, NamaKec Anggota

5 Anggota2 NamaDs, NamaKec Anggota

6 Anggota3 NamaDs, NamaKec Anggota

7 Anggota4 NamaDs, NamaKec Anggota

8 Anggota5 NamaDs, NamaKec Anggota

9 Anggota6 NamaDs, NamaKec Anggota

10 Anggota7 NamaDs, NamaKec Anggota

Kepala Desa NamaDs

TTD KADES
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : ................................................
Tanggal/ tahun : .............................................
Waktu : ................................................
Tempat : ................................................

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN NAMAKEC
DESA NAMADS

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA NAMADS
KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN JEMBER
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan

pembangunan di Desa NamaDs Kecamatan NamaKec dapat
berhasil dan sukses, perlu membina dan melestarikan kegiatan
gotong royong dan kekeluargaan dalam wadah Kelompok
Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat
“NAMAKEL” Desa NamaDs Kecamatan NamaKec
Kabupaten Jember, tanggal 13 Januari 2016.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang
namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai
Pengurus Kelompok Masyarakat “NAMAKEL” Desa NamaDs
Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “NAMAKEL”

sebagai dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Dalam Bidang Sosial
Keagamaan
Khususnya Jama’ah Pengajian , Majlis Taklim, Muslimatan
Dll.
- Melestarikan Nilai – Nilai Universal Kemanusian Di bidang
Sosial Keagamaan
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan
Kegiatan

Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya. Apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : NamaDs
Pada Tanggal : 9 Januari 2016

Kepala Desa NamaDs

TTD KADES
Lampiran : Keputusan Kepala Desa NamaDs
Nomor :
Tanggal : 9 Januari 2016

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “NAMAKEL”
DESA NAMADS KECAMATAN NAMAKEC
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Ketua1

2. Sekretaris : Sek1

3. Bendahara: Bend1

4. Anggota :

1. Anggota1

2. Anggota2

3. Anggota3

4. Anggota4

5. Anggota5

6. Anggota6

7. Anggota7

Kepala Desa NamaDs

TTD KADES
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT NAMAKEC

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten
Jember :

Nomor :

Tanggal : 6 Januari 2015

NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “NAMAKEL”

Alamat : Desa NamaDs Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember.

Nama Ketua : KETUA1

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan NamaKec Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

NamaKec, 7 Januari 2016

Camat NamaKec

TTD CAMAT
Pembina Tingkat I
NIP.
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2016 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : KETUA1
Alamat : Desa NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember
Jabatan : Ketua Kelompok
Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2016 Kelompok Masyarakat NamaKel
yang beralamat di Desa NamaDs Kec. NamaKec Kab. Jember tidak menerima bantuan dari
Pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Administrasi Kemasyararakatan maupun
dari SKPD Provinsi Jawa Timur yang lain .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 27 Juli 2016

Ketua,

Materai 6000

KETUA1
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ketua1
Alamat : Desa NamaDs, Kec. NamaKec, Kab. Jember
Jabatan : Ketua

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Telah melalui proses survey harga dibeberapa Toko/UD, antara lain :

1. Toko/UD : Citra Busana

Alamat : Jl. Maduran Balung Tutul – Balung – Jember
No. Telpon : 08123469827

2. Toko/UD : Danisya Fashion

Alamat : Jl. Jaya Negara NamaDs NamaKec Jember
No. Telpon : 085294205346

3. Toko/UD :
Alamat :
No. Telpon :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Jember 27 Juli 2016

Ketua

Materai 6000

KETUA1
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN NAMAKEC
DESA NAMADS

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : …………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ttd Kades

Alamat : ………………………………………………………………….…………

Jabatan : Kepala Desa NamaDs

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga/Badan/Ormas : Kelompok Masyarakat NamaKel

Alamat : Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember

Pimp. Lembaga/Badan/Ormas : Ketua1

Alamat Pimp. Lembaga : Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Jl. Mayang Sari RT 001 RW 009 Dusun Krajan Desa NamaDs
Kecamatan NamaKec Kabupaten Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 28 Juli 2016

Kepala Desa,

TTD KADES
 KELOMPOK MASYARAKAT NAMAKEL
Desa NamaDs, Kecamatan NamaKec, Kab. Jember, CP: Hp Ketua.

DAFTAR NAMA PENERIMA SERAGAM

NO NAMA ALAMAT NAMA JAMIYYAH

1 NAMAKEL 1
2 KOORD:
3
4
5
6
7
8
9
10

Jember, 28 Juli 2016

Mengetahui
Ketua Pokmas Ketua Pengajian NAMAKEL 1

KETUA1 NAMA KOORD

COPY KTP PENGURUS
COPY NOMOR REKENING DAN SALDO
FOTO KEGIATAN PENGAJIAN