PROPOSAL

PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH

BANJAR DLOD PEMPATAN

DESA MENDOYO DANGIN TUKAD
KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA TAHUN 2023
 PENGEMPON DADIA TANGKAS KORI AGUNG
BANJAR SEKAR KEJULA,DESA YEHEMBANG KAUH
KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN JEMBRANA

Mendoyo, 24 Mei 2023

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Kementrian
Agama Kabupaten Jembrana
Prihal : Mohon Pengesahan Di-
Tempat

Om Swastyastu,
Berdasarkan Peraturan Bupati Jembrana tentang pedoman pemberian Hibah disebutkan bahwa
salah satu persyaratan badan / Lembaga / Kelompok / anggota masayrakat penerimaan hibah harus
mendapatkan pengesahan oleh Perangkat Daerah terkait.
Bedesarkan hal tersebut, bersama ini kami mohon pengesahan Pengempon Pura Dadia Tangkas
Kori Agung,Banjar Sekar Kejula, Desa Yehembang Kauh Kecamatan Mendoyo,Kabupaten Jembrana
dan sehingga bahan pertimbangan kami lampirkan.
1. Susunan Pengurus
2. Surat Keterangfan Domisili
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami ucapkan
Terimakasi.

Ketua, Sekretaris,

(I Komang Tri Pramana Putra ) ( I Gede Puspayasa )

Mengetahui,

Bendesa Adat Yehembang Kauh Prebekel Desa Yehembang Kauh

(I Putu Arta) (I Komang Darmawan)

Camat Mendoyo, Kantor Kementrian Agama

Republik Indonesia Kabupaten Jembrana

(Drs. I Komang Dhiyatmika) I Gede Sumarawan,SE.,M.Pd.H

NIP. 19690706 1989031007 NIP.196911141998031002
 PENGEMPON DADIA TANGKAS KORI AGUNG
BANJAR SEKAR KEJULA,DESA YEHEMBANG KAUH
KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN JEMBRANA

I. LATAR BELAKANG
Kebutuhan akan Perehaban Pelinggih dan Tembok Penyengker sangatlah penting untuk
melengkapi fasilitas keagamaan dalam upacara dan juga untuk melestarikan budaya adat istiadat
umat hindu.
Sehubungan dengan hal tersebut kami Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh. Banjar Dlod
Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana.. Yang
berancana akan mengajukan permohonan Perehaban Pelinggih dan Tembok Penyengker. Kepada
Bapak Bupati Jembrana, Melalui Dana Hibah yang nantinya dapat dipergunakan sebagai
pelengkap untuk melengkapi sarana penunjang dan juga dalam meningkatkan kekompakan
Kramedalam menjaga hubungan yang harmonis serta mampu mempertahankan keajegan budaya
dan adatBali.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

Adapun maksud dan tujuan dari kegiatan ini adalah sebagai berikut :
1. Melestarikan dan memelihara warisan adat dan
budaya yang adi luhung supaya tetap ajeg dan dapat
berfungsi sebagaimana mestinya.
2. Terciptanya keharmonisan, keselarasan serta
keseimbangan hubungan manusia dengan sesamanya,
manusia dengan lingkungannya dan manusia dengan
pencipta NYA sesuai dengan konsep Tri Hita Karana.

III. RINCIAN BELANJA KEGIATAN

Rincian Belanja Kegiatan yaitu Perehaban Pelinggih dan Tembok Penyengker yang sudah
kami rincikan didalam RAB di belakang.

IV. RENCANA PENGGUNAAN DANA HIBAH

Atas dasar kesepakatan rapat anggota Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh. Banjar Dlod
Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana.. Yang
berancana akan mengajukan permohonan Perehaban Pelinggih dan Tembok Penyengker
WAKTU PELAKSANAAN
Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Perehaban Pelinggih dan Tembok Penyengker. akan
dilaksanakan setelah bantuan terealisasi.
 PENGEMPON DADIA TANGKAS KORI AGUNG
BANJAR SEKAR KEJULA,DESA YEHEMBANG KAUH
KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN JEMBRANA

V. PENUTUP
Demikian uraian singkat tentang bentuk dan rencana kegiatan Perehaban Pelinggih dan
Tembok Penyengker. ini kami sampaikan, Mudah- Mudahan dapat dijadikan sebagai bahan
pertimbangan Kepada Bapak Bupati Jmebrana dalam membantu dana memberikan dana hibah
guna mewujudkan program kerja kami.

Ketua, Sekretaris,

(I Putu Gunawan ) ( I Kadek Dandi Purnawiradi )

Mengetahui,

Bendesa Adat Mendoyo Dangin Tukad Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(I Gusti Agung Ketut Suarba) (I Made Oko Semara Jaya)

Camat Mendoyo,

(Drs. I Komang Dhiyatmika)

NIP. 19690706 1989031007
 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

RAB ( RENCANA ANGGARAN BIAYA)

HARGA JUMLAH
NO. URAIAN JUMLAH SATUAN SATUAN HARGA
(Rp) (Rp)
1 Pasir Super 6 Truk 2.500.000 15.000.000
2 Batu Kali 25 Truk 500.000 12.500.000
3 Semen 80 Sak 60.000 4.800.000
4 Usuk 50 Batang 75.000 3.750.000
5 Bata Merah 4.000 Biji 2.500 10.000.000
6 Reng 100 Batang 5.000 5.000.000
7 Genteng 1000 Biji 5.000 5.000.000
8 Kayu Jati 80 Meter 150.000 12.000.000
9 Paku 10 Kg 50.000 500.000
10 Besi 12 Tes 40 Batang 150.000 6.000.000
11 Besi 6 25 Batang 50.000 1.250.000
12 Ongkos tukad 25.000.000

JUMLAH 100.800.000

Ketua, Bendahara,

(I Putu Gunawan ) ( I Putu Hendra Widiartana)

Mengetahui,

Bendesa Adat Mendoyo Dangin Tukad Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(I Gusti Agung Ketut Suarba) (I Made Oko Semara Jaya)

Camat Mendoyo,

(Drs. I Komang Dhiyatmika)

NIP. 19690706 1989031007
 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

STRUKTUR ORGANISASI / SUSUNAN KEPENGURUSAN

Ketua : I Putu Gunawan No. Hp.

Sekretaris : I Kadek Dandi Purnawiradi No. Hp.

Bendahara : I Putu Hendra Widiartana No. Hp.

Ketua, Sekretaris,

(I Putu Gunawan ) ( I Kadek Dandi Purnawiradi )

Mengetahui,

Bendesa Adat Mendoyo Dangin Tukad Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(I Gusti Agung Ketut Suarba) (I Made Oko Semara Jaya)

Camat Mendoyo,

(Drs. I Komang Dhiyatmika)

NIP. 19690706 1989031007
 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

Anggota Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh

1. NI KOMANG MEI PUSPARINI

2. PUTU NARMA
3. PUTU ARDANA
4. KETUT MATRA
5. LUH MURDANI
6. PUTU ARMAWAN
7. MADE WIADI
8. MADE ARNI
9. PUTU LIANA DEWI
10. KETUT RUSNIATI
11. PUTU EKA WIDIANTARA
12. JULI PURNAMA
13. AYU MEGA YANI
14. PUTU WIDYA WATI
15. KETUT PUTRI MELINIA
 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : .

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : I Made Oko Semara Jaya

Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana.
Jabatan : Prebekel Mendoyo Dangin Tukad

Dengan ini menerangkan bahwa :

Kelompok Masyarakat : Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh

Ketua : I Putu Gunawan

Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Memang benar berada di wilayah kami dan lembaga tersebut memang telah ada sejak 2 (dua)
tahun yang lalu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendesa Adat Mendoyo Dangin Tukad Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(I Gusti Agung Ketut Suarba) (I Made Oko Semara Jaya)

 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Putu Gunawan

Jabatan : Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh
Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Menyatakan bahwa Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh. Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo
Dangin Tukad, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana, Permohonan Hibah untuk tahun Anggaran
2024 ( Dua Ribu Dua Puluh Tiga ) dan Tidak menerima hibah tahun Anggaran 2023 ( Dua
Ribu Dua Puluh Dua ) dari Kabupaten Jembrana.
Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar/palsu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(I Made Oko Semara Jaya)

 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

PHOTO COPY KTP PENGURUS

KETUA

SEKRETARIS

BENDAHARA
 PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH
BANJAR DLOD PEMPATAN DESA MENDOYO DANGIN
TUKAD KECAMATAN MENDOYO, KABUPATEN
JEMBRANA

BERITA ACARA PENGUKUHAN PENGURUS

PENGEMPON DADIA ARYA KEBON TUBUH

NOMOR : / / /2019

Pada hari ini Senin tanggal 7 Mei 2019 yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : I Made Oko Semara Jaya
JABATAN : Prebekel Mendoyo Dangin Tukad
ALAMAT : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten

Telah melaksanakan pengukuhan pengurus Pengempon Dadia Arya Kebon

Tubuh. Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad, Kecamatan
Mendoyo, Kabupaten Jembrana yang dihadiri oleh para pengurus dan anggota
Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh dengan susunan kepengurusan sebagai
berikut :

Nama : I Putu Gunawan

Jabatan : Ketua
Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Nama : I Kadek Dandi Purnawiradi

Jabatan : Sekretaris
Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Nama : I Putu Hendra Widiartana

Jabatan : Bendahara
Alamat : Banjar Dlod Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad,
Kecamatan Mendoyo, Kabupaten Jembrana

Anggota : TERLAMPIR

Demikian Berita Pengempon Dadia Arya Kebon Tubuh. Banjar Dlod

Pempatan, Desa Mendoyo Dangin Tukad, Kecamatan Mendoyo, Kabupaten
Jembrana kami buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Camat Mendoyo Prebekel Desa Mendoyo Dangin Tukad

(Drs. I Komang Dhiyatmika) (I Made Oko Semara Jaya)

NIP. 19690706 1989031007