PURA DADIA DUKUH LINGGASARI

BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI

KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM
Sembiran, 31 Maret 2023

Nomor : 01/PDDL/III/2023 Kepada

Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Bapak Bupati Karangasem
Perihal : Mohon Bantuan Hibah Di-
Amlapura

OM SWASTYASTU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Prajuru Pura Dadia Dukuh Linggasari yang
berkedudukan di Banjar Dinas Bukit Seni Desa Sembiran, Kecamatan Tejakula, Kabupaten
Buleleng.

Berdasarkan hasil rapat yang dihadiri oleh prajuru dan semua krama Pura Pucak Bukit
Seni telah disepakati yang sesuai dengan Berita Acara Rapat.

Oleh karena kemampuan krama Pura Dadia Dukuh Linggasari yang kurang, serta
banyaknyakebutuhan dasar yang lain yang harus dipenuhi. Maka bersama ini kami mengajukan
permohonan bantuan untuk membangun Bale Agung, membangun Meru Tumpang Pitu dan
membangun Wantilan, kepada Bapak Bupati Badung, dengan penuh harapan semoga Bapak
berkenan membantunya.

1. Latar Belakang.
Bali merupakan salah satu pulau yang terunik karena memiliki adat dan tradisi yang
berbeda dari pulau yang lain yang ada di Indonesia, Pura Dadia Dukuh Linggasari adalah salah
satu lembaga adat yang mana keberadaan Pura Dadia Dukuh Linggasari adalah merupakan
tempat pemujaan semua Umat Hindu (Pura Penyungsungan Jagat) yang keberadaannya sangat
penting bagi umat Hindu yang ada di Bali, oleh karena itu sudah sepatutnya mendapat perhatian
yang serius dari semua pihak,Sudah barang tentu dalam rangka pelestarian lembaga – lembaga
tradisional harus di dukung sarana dan prasarana oleh pemerintah, mengingat sebagai warisan
budaya yang kelestariannya harus dipelihara secara berkesinambungan dan sudah menjadi
warisan nenek moyang/leluhur kami sejak tahun 1980-an, maka dari itu dalam hal pelestariannya
perlu sarana yang memadai.

Sehubungan hal tersebut diatas, oleh karena Bangunan sebagian bangunan pelinggih
keadaanya sangat memprihatinkan sudah lapuk dimakan usia demi kelancaran semua
pembangunan, maka sangat diperlukan bantuan dari Bapak Bupati Karangasem demi tercapai
apa yang menjadi cita-cita luhur nenek moyang kami.

2. Maksud dan Tujuan

a. Sebagai penunjang agar apa yang kami cita-citakan bisa tercapai

b. Sebagai stimulan yang dapat menggali potensi yang dimiliki oleh krama untuk
tetap menjaga kelestarian tradisional, sehingga dapat meningkatkan kwalitas
keagamaan di organisasi kami.
c. Untuk meningkatkan kesejahteraan krama kami .

3.Bentuk kegiatan
 Bantuan hibah ini kami rencanakan untuk membantu meringankan beban Anggota kami bila
bantuan hibahnya sudah cair maka uangnya akan kami pakai untuk membangun di wilayah Pura
Dadia Dukuh Linggasari.

4.Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan pembangunan akan kami laksanakan pada tahun 2023 dan atau setelah bantuan
hibah terealisasi kepada kami sebagai penerima dana bantuan hibah dan kami jadwalkan selesai
pelaksanaannya selambat – lambatnya Delapan bulan terhitung dari bantuan cair/terealisasi.

5. Penutup

Demikian proposal ini kami buat dan berharap dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan,
sudah barang tentu proposal ini jauh dari sempurna, kami tidak lupa memohon maaf bila ada
yang salah dan untuk selanjutnya kami mohon petunjuk, semoga Tuhan Yang Maha Esa/Ida
Sanghyang Widi Wasa memberikan sinar sucinya kepada kita bersama.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya
2. Susunan pengurus
3. Surat keterangan Domisili Badan / Lembaga
4. Pengesahan Badan / Lembaga
5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah terus menerus setiap tahun anggaran
6. Berita Acara Rapat
7. Gambar Desain Bangunan ditanda tangani oleh tenaga teknis pendamping
8. Poto Obyek yang dibantu 0 %
9. Surat pernyataan pendampingan teknis terhadap penerima hibah dengan melampirkan
Foto COPY Ijasah dan/atau sertifikat kompetensi.
10. Foto Copy KTP Ketua, Sekretaris, Bendahara yang masih berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

I Made Mudra I Ketut Bagia

Mengetahui,

Perbekel Bhuana Giri Kadus Tegal Bengkak

Ir. I Nengah Diarsa I Made Oka

Camat Bebandem

I Gusti Ngurah Wiranata,S.STP.MAP

NIP.19821027 200012 1 001
 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan/Obyek Nilai : Pembangunan Penyengker Tembok, Candi, Pura Paibon Dadia Dukuh
Linggasari

Nilai : Rp. 698.850.000 (Enam Ratus Sembilan Puluh Delapan Juta Delapan
Ratus Lima Puluh Ribu)

NO URAIAN VOL HARGA JUMLAH

1 Besi Ulir 13 Tes 19 Batang 310.000 5.890.000

2 Besi 10 Tes 125 Batang 85.000 10.625.000

3 Besi 8 Tes 63 Batang 45.000 2.835.000

4 Pasir Pasang 31 Truk 2.000.000 62.000.000

5 Batu Pasang 20 Truk 2.000.000 40.000.000

6 Koral 3 Truk 2.000.000 6.000.000

7 Semen 250 Sak 70.000 17.500.000

8 Kawat Bendrat 50 Kg 25.000 1.250.000

9 Paku 7 40 Kg 25.000 10.000.000

10 Paku 10 30 Kg 25.000 750.000

11 Bambu Seteger P . 5 M 400 Biji 20.000 8.000.000

12 Jasa Finising Tembok Global 100 M 2.750.000 275.000.000

13 Jasa Finising Kepala Pilar 13 Unit 10.000.000 130.000.000

14 Jasa Finising Candi 1 Pasang P. 7 m 60.000.000 60.000.00

15 Patung Pamedal 2 Unit 2.500.000 5.000.000

16 Patung Naga Sisi Kiri Sisi Kanan 2 Unit 10.000.000 20.000.000

17 Jasa Undag + Tempat Global 20.000.000 20.000.000

Patung+Mandara Bawah Candi

18 Jasa Pasang Pondasi Cakar Ayam + Global 80 M 300.000 240.000.000

Pondasi Candi

689.850.000

Mengetahui Bhuana Giri, 12 September 2023

Bendahara
Keliang Dadia Dukuh Linggasari

(I Komang Tangsi)
(I Made Mudra)
 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

STRUKTUR ORGANISASI/KEPENGURUSAN

Ketua/Kelian : I Made Mudra (085237730838)

Sekretaris : I Ketut Bagia
Bendahara : I Komang Tangsi

Anggota :

1. J Mk Ngh Darma Yasa 24. I Ngh Jati

2. I Ketut Gemuh 25. I Km Kari
3. I Ngh Kawan 26. I Wy Kariawan
4. I Ngh Lami 27. I Km Darma
5. I Md Roro 28. I Km Alit
6. Jro Mk Ngh Budayasa 29. I Wyn Putra Yasa
7. I Km Tangsi 30. J Mk Wyn Suela
8. I Komang Ngenes 31. J Mk Darsana
9. I Made Kariasa 32. I Kt Kasih
10. I Km Yasa 33.I Wyn Tun Tun
11. I Km Nada 34. I Km Karang
12. I Km Sana 35. I Kt Sukra
13. I Ngh Sana 36.I Kt Putra
14. I Kd Pica 37. I Km Lipet
15. I Made Dauh Suansara 38. I Ngh Lonyeng
16. I Wyan Suta 39. I Nengah Selamat
17. I Kt Landep 40. I Made Sinta
18. I Wayan Merta 41. I Putu Sutama
19. I Wyn Tunas Sudana 42. I Putu Wiliantara
20. Jro Mk Made Toya 43. I Wayan Kinten
21. I Md Tunas Ardana 44. I Gede Sioga
22. I Made Putu Kembar
23. I Md Tapa
Bhuana Giri, 12 September 2023

Ketua Dadia
Sekretaris

(I Made Mudra)
(I Ketu Bagia)

Mengetahui,

Camat Bebandem
Perbekel Bhuana Giri

I Gusti Ngurah Wiranata,S.STP.MAP

(Ir. I Nengah Diarsa)
NIP.19821027 200012 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN KARANGASEM
KECAMATAN BEBANDEM
DESA BHUANA GIRI

SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

Nomor. /I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Pebekel Sembiran, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng,
Provinsi Bali, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Pura Dadia Dukuh Linggasari

Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri, Kecaman Bebandem,
Kabupaten Karangasem

Dengan ini menerangkan bahwa Memang benar Badan/Lembaga yang tersebut diatas berdomisili
di Banjar Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri, Kecaman Bebandem,Kabupaten Karangasem,
Provinsi Bali, dan telah di bentuk/berdiri sejak tanggal 29 Oktober 1986, yaitu 37 tahun yang
lalu

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya

untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bhuana Giri, 25 September 2023

Perbekel Bhuana Giri

(Ir. I Nengah Diarsa)

 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

Senin, 23, September 2023

Nomor : 01/PDDL/I/2023 Kepada

Lampiran : 2 (dua) lembar Yth. Kepala SKPD
Perihal : Mohon Pengesahan di -
Amlapura

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan badan/lembaga sebagai salah satu
persyaratan permohonan Hibah Kepada Pemerintah Daerah.

Berkenan hal tersebut, bersama ini kami mohon pengesahan Badan/Lembaga terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan Susunan Pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan Bapak atas perhatiannya kami
haturkan terima kasih.

Ketua Sekretaris

I Made Mudra I Ketut Bagia

Mengetahui,

Perbekel Bhuana Giri Kadus Tegal Bengkak

Ir. I Nengah Diarsa I Made Oka

Camat Bebandem

I I Gusti Ngurah Wiranata,S.STP.MAP

NIP.19821027 200012 1 001
 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TERUS-MENERUS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Mudra

No Ktp : 5107062310820001

Jabatan : Ketua Dadia Dukuh Linggasari

Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,

Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Nama : I Ketut Bagia

No Ktp : 5107061903880001

Jabatan : Sekretaris

Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,

Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Menyatakan bahwa Dadia Dukuh Linggasari tidak menerima hibah tahun 2019 (empat tahun sebelumnya)
baik dari Pemerintah Provinsi Bali maupun dari Pemerintah Kabupaten/Kota.

Kami bertanggung jawab penuh apabila dikemudian hari terjadi permasalahan diluar ketentuan yang telah
ditetapkan seperti tersebut diatas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnnya.

Bhuana Giri, 12 September 2023

Mengetahui

Kelian Dadia Dukuh Linggasari

(I Made Mudra)
 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

BERITA ACARA RAPAT

RAPAT KRAMA PURA DADIA DUKUH LINGGASARI

Pada hari ini Senin tanggal 12 , Bulan September, Tahun Dua Ribu Dua Tiga, Pukul Delapan
Pagi bagian Wita sampai dengan pukul sepuluh wita, yang bertempat di Bale Paruman Pura
DadiaDukuh Linggasari telah dilaksanakan Rapat dengan jumlah krama 47, yang ikut hadir
dalam rapat adalah 47 dengan agenda rapat membahas mencari solusi pembangunan yang ada di
Pura Dadia Dukuh Linggasari
Dengan keputusan :
1. Membangun Candi dan Penyengker Pura

Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 I Made Mudra Ketua

2 I Ketut Bagia Sekretaris

3 I Komang Tangsi Bendahara

4 J Mk Ngh Darma Yasa

I Ketut Gemuh

I Ngh Kawan

I Ngh Lami

I Md Roro

Jro Mk Ngh Budayasa

 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Mudra
No Ktp : 5107062310820001
Jabatan : Ketua Dadia Dukuh Linggasari
Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,
Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Nama : I Ketut Bagia

No Ktp : 5107061903880001
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,
Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa seluruh dokumen pengajuan Akun e-Hibah dari :
Nama Badan/Lembaga : Pura Dadia Dukuh Linggasari
Alamat Badan/Lembaga : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,
Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Adalah benar dan menjadi satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Apabila di kemudian hari ditemukan dan atau di buktikan adanya penipuan/pemalsuan atas
dokumen akun yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Senin,25 September 2023

Kami yang menyatakan,

Ketua Sekretaris

Materai

I Made Mudra I Ketut Bagia

 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Made Mudra
No Ktp : 5107062310820001
Jabatan : Ketua Dadia Dukuh Linggasari
Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,
Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Nama : I Ketut Bagia

No Ktp : 5107061903880001
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,
Kecamatan Bebandem Kabupaten Karangasem

Dengan ini menyatakan bahwa Cap/Stempel Badan/lembaga PURA PUCAK BUKIT SENI yang
tersebut dibawah ini

STEMPEL
PEL

Adalah memang benar Cap/Stempel Badan/Lembaga Pura Dadia Dukuh Linggasari yang
berkedudukan Br. Dinas Tegal Bengkak, Desa Bhuana Giri,Kecamatan Bebandem Kabupaten
Karangasem

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ditemukan dan atau di buktikan adanya penipuan/pemalsuan atas dokumen akun yang kami
sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Senin, 31 Maret 2023

Kami yang menyatakan,

Ketua Sekretaris

Materai

I Made Mudra I Ketut Bagia

 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

SURAT PERNYATAAN PENDAMPINGAN TEKNIS

TERHADAP PENERIMA HIBAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : I Ketut Seriasa
KTP. NO : 5108091802930004
Pendidikan : Sarjana (S1) Program Studi Teknik Sipil
Alamat : Banjar Dinas Bukit Seni,
Desa Sembiran, Kecamatan Tejakula, Kabupaten Buleleng
No. Telp. : 085 935 212 331

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung, dengan ini saya menyatakan
bahwa kami bersedia melakukan pendampingan teknis terhadap penerima hibah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Senin,31 Maret 2023
yang menyatakan sebagai koordinator

materai

I Ketut Seriasa
 PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

FAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : I Nengah Sudarma
KTP. NO : 5108093112810047
Jabatan : Ketua
Alamat : Banjar Dinas Bukit Seni, Desa Sembiran, Kecamatan Tejakula,
Kabupaten Buleleng
NO. HP : 085 238 579 479
2. Nama : Made Sukarya
KTP. NO : 5108090107810203
Jabatan : Sekretaris
Alamat : Banjar Dinas Panggung, Desa Sembiran, Kecamatan Tejakula,
Kabupaten Buleleng
NO. HP : 082 340 975 739

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga Pura Pucak Bukit Seni

Dalam rangka pelaksanaan hibah yang diberikan oleh Pemerintah Kabupaten BadungTahun 2023
, dengan ini menyatakan bahwa :
a, akan menggunakan dana sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam naskah perjanjian Hibah
Daerah,
b. bertanggung jawab secara hukum atas pelaksanaan hibah,
c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam naskah perjanjian
hibah daerah,
d.tidak secara terus-menerus menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung
e. tidak terjadi konflik kepentingan,
apabila kami melanggar hal-hal yang telah kami nyatakan dalam fakta Integritas hibah
ini ,maka kami bersedia dikenakan dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,untuk dapat dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Senin,25 Septemeber 2023

Kami yang menyatakan,
Ketua Sekretaris

Materai

I Made Mudra I Ketut Bagia

 STRUKTUR ORGANISASI PURA DADIA DUKUH LINGGASARI
BANJAR DINAS TEGAL BENGKAK, DESA BHUANA GIRI
KECAMATAN BEBANDEM KABUPATEN KARANGASEM

Ketua

I Made Mudra

Sekretaris Ketua

I Ketut Bagia I Komang Tangsi

Di Bentuk Di Banjar Dinas Tegal

Bengkak, Desa Bhuana Giri
Tanggal 25
Mengetahui September 2023
Perbekel Bhuana Giri
Ketua

Ir. I Nengah Diarsa

I Made Mudra