PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN SALURAN AIR
CP : 085204975669

Ditujukan Kepada :
Ibu Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT
“MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember
2018
 KELOMPOK MASYARAKAT
“MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember CP : 085204975669

Jember, 08 Juni 2018

Nomor : MR/002/VI/2018 Kepada Yth :

Sifat : Penting IBU GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan Di -
Pembangunan Saluran Air TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Nogosari Kecamatan

Rambipuji Kabupaten Jember di bidang infrastuktur desa Perlu adanya peningkatan
sarana dan prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk Pembangunan Penerangan Jalan Umum di
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kab. Jember.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa

Timur, kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Nogosari, Ketua,

ESA HOSADA MOHAMMAD FENDIK

 KELOMPOK MASYARAKAT
“MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember CP : 085204975669

PROPOSAL
PEMBANGUNAN SALURAN AIR
DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN
JEMBER PROVINSI JAWA TIMUR

1. LATAR BELAKANG

Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Jember ternyata masih juga

belum sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat
tinggal, terutama di kawasan perdesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum
khususnya di perdesaan dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan
serius. Hal ini ditandai dengan minimnya atau kurangnya akses masyarakat terhadap
pendidikan dan layanan kesehatan, rusaknya jalan dan jembatan, tidak terpeliharanya
jaringan irigasi, dan sarana prasarana lainnya sehingga memerlukan komitmen dan
langkah-langkah nyata dari aparatur pemerintah dan segenap komponen masyarkat
dalam kegiatan pembangunan yang berpihak kepada masyarakat kecil.
Wilayah Desa Nogosari merupakan daerah yang sangat membutuhkan saluran irigasi
yang memadai untuk mengairi daerah persawahan yang dimiliki oleh petani. Bukan hanya
itu, saluran irigasi juga dibutuhkan untuk mengalirkan air dari hulu menuju hilir agar air
dapat sampai menyeluruh ke seluruh pelosok desa yang akan digunakan untuk
kebutuhan seluruh masyarakat. Namun demikian, jumlah dan kualitas Penerangan Jalan
Umum yang saat ini masih kurang memadai. Sebagian besar kondisi Penerangan Jalan
Umum yang ada dalam kondisi rusak berat maupun ringan, dan ada yang masih berupa
Penerangan Jalan Umum mandiri dari rumah pinggir jalan. Padahal infrastruktur
Penerangan Jalan Umum merupakan hal penting bagi pertumbuhan sosial masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan kondisi Penerangan Jalan Umum yang dipandang perlu penanganan
segera. Kegiatan ini bertujuan untuk meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup
masyarakat desa yang berorientasi pada upaya peningkatan sarana dan prasarana
perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan Pembangunan Saluran air adalah menyediakan sarana dan
prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya perekonomian
masyarakat perdesaan.
 Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah:

a. Menyediakan infrastruktur yang memadai.

b. Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
c. Menggali potensi sumberdaya yang ada untuk dimanfaatkan secara nyata.
d. Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas infrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang dengan
kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.

3. NAMA KEGIATAN

Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah Pembangunan Saluran Air yang berlokasi di
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.

4. PENUTUP

Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan Pembangunan
Saluran Air di Desa Nogosari, kami mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa
Timur.

Ketua

“Kelompok Masyarakat MUDI REJEKI”

MOHAMMAD FENDIK
 KELOMPOK MASYARAKAT
“MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember CP : 085204975669

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “MUDI REJEKI”
DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Mohammad Fendik

2. Sekretaris : Nurul Aeni

3. Bendahara : Oktaf M Andi

4. Anggota :

1.Hasim Asari

2. Ahmad Nurdin

3. Nofryan Pratama P

Mengetahui,
Kepala Desa Nogosari, Ketua,

ESA HOSADA MOHAMMMAD FENDIK

 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “BUDI REJEKI”
DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

Pada hari Senin tanggal Empat bulan Juni tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Nogosari, tokoh masyarakat, dan masyarakat
memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “MUDI REJEKI” Desa Nogosari

Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember, dipilih secara musyawarah dan mufakat.

N
NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN
O

1 Mohammad Fendik Nogosari, Rambipuji Ketua

2 Nurul Aeni Nogosari, Rambipuji Sekretaris

Bendahar
3 Oktaf M Andi Nogosari, Rambipuji
a

4 Ahmad Nurdin Nogosari, Rambipuji Anggota

5 Hasim Asari Nogosari, Rambipuji Anggota

6 Nofryan Pratama P Nogosari, Rambipuji Anggota

Kepala Desa Nogosari,

ESA HOSADA
 DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : Senin
Tanggal/ tahun : 04 Juni 2018
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Nogosari

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA NOGOSARI

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA LURAH NOGOSARI
KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER
Nomor : 411 / / 13.2001 / 2018

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “MUDI MAKMUR”
DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI KABUPATEN JEMBER

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan pembangunan di

Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji dapat berhasil dan sukses, perlu
membina dan melestarikan kegiatan gotong royong dan kekeluargaan
dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember, tanggal 04
Juni 2018.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok
Masyarakat “MUDI REJEKI” Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji
Kabupaten Jember.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “MUDI REJEKI” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Nogosari

Pada Tanggal : 04 Juni 2018

Kepala Desa Nogosari,

ESA HOSADA
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Nogosari
Nomor : 411 / / 13.2001 / 2018
Tanggal : 04 Juni 2018

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “MUDI REJEKI”
DESA NOGOSARI KECAMATAN RAMBIPUJI
KABUPATEN JEMBER

1. Ketua : Mohammad Fendik

2. Sekretaris : Nurul Aeni

3. Bendahara : Oktaf M Andi

4. Anggota :

1. Hasim Asari

2. Ahmad Nurdin

3. Nifryan Pratama P

Kepala Desa Nogosari,

ESA HOSADA
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT RAMBIPUJI

LEMBAR PENGESAHAN
No :

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Lurah Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten
Jember :

Nomor :

Tanggal : 04 Juni 2018

NamaLembaga : Kelompok Masyarakat “MUDI REJEKI”

Alamat : Desa Nogosari Kecamatan Kec. Rambipuji Kab. Jember.

Nama Ketua : Mohammad Fendik

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Jember Kecamatan Rambipuji Mengesahkan Kelompok

Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rambipuji, 3 Maret 2019

Camat Rambipuji,

Ir. MAD SATUKI, M. Si

Pembina Tingkat I
NIP. 1967011 199403 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN RAMBIPUJI
DESA NOGOSARI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / / 13.2001 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ESA HOSADA

Jabatan : Kepala Desa Nogosari

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat MUDI REJEKI

Alamat : Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kab. Jember

Ketua Pokmas : MOHAMMMAD FENDIK

Alamat Pimp. Lembaga : Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kab. Jember

Benar-benar berdomisili di Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember.

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nogosari, 04 Juni 2018

Kepala Desa,

ESA HOSADA
 KELOMPOK MASYARAKAT
“MUDI REJEKI”
Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember CP : 085204975669

SURAT PERNYATAAN
PADA T.A. 2018 TIDAK MENERIMA BANTUAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD FENDIK
Alamat : Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kab. Jember
Jabatan : Ketua Kelompok

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2018 Kelompok Masyarakat MUDI REJEKI
yang beralamatkan di Desa Nogosari Kecamatan Rambipuji Kabupaten Jember tidak menerima
bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jember, 04 Juni 2018

Ketua,

Materai 6000

MOHAMMAD FENDIK
COPY KTP KETUA & ANGGOTA
 FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan

1. Ketua : Mohammad fendik .......................

2. Sekretaris : Nurul Aeni .......................

3. Bendahara : Oktaf M Andi .......................

4. Anggota :

1. Hasim Asari .......................

2. Ahmad Nurdin .......................

3. Nofryan Pratama P .......................

 Mengetahui :
Kepala Desa Nogosari,

ESA HOSADA

FOTO LOKASI KEGIATAN

O % TITIK AWAL

0% TITIK TENGAH

0% TITIK AKHIR
DENAH LOKASI KEGIATAN