PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN JALAN (TPT)
Ditujukan Kepada:
Gubernur Provinsi Jawa Timur
KELOMPOK MASYARAKAT
“ KARYA BAKTI “
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember
2021
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“KARYA BAKTI“
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
Mengetahui Ketua
Kepala Desa Gunungsari
1. LATAR BELAKANG
Maksud dari kegiatan pembangunan jalan ( TPT ) adalah menyediakan sarana dan
prasarana yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha ekonomi
masyarakat perdesaan.
Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan pembangunan
jalan ( TPT ) di Dusun Gadingsari Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kab. Jember,
kami mengajukan proposal ini kepada Gubenur Jawa Timur, kami sampaikan terima
kasih.
Ketua
SAMSUL HADI
KELOMPOK MASYARAKAT KARYA BAKTI
Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “KARYA BAKTI”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER
4. Anggota :
1. M SHOLEH
2. NANANG ARIES
3. CHOLILAH
Mengetahui,
Kepala Desa Gunungsari, Ketua,
Pada hari Senin tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari
Kabupaten Jember yang dihadiri oleh Kepala Desa Gunungsari, tokoh masyarakat, dan
masyarakat memutuskan :
H.ABD RAHMAN,SH.
DAFTAR HADIR
Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat
Hari : Senin
Tanggal/tahun : 04 Januari 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Balai Desa Gunungsari
1
SAMSUL HADI Gunungsari KETUA
4 M SHOLEH Gunungsari
TOMAS
6 CHOLILAH Gunungsari
Anggota
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA GUNUNGSARI
KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
Nomor :
TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ KARYA BAKTI “
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI KABUPATEN JEMBER
Memutuskan :
Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya tersebut dalam
lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat “ KARYA
BAKTI “ Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember.
Ditetapkan Di : Gunungsari
PadaTanggal : 04 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari
H.ABD RAHMAN,SH.
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Gunungsari
Nomor :
Tanggal : 04 Januari 2021
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “ KARYA BAKTI ”
DESA GUNUNGSARI KECAMATAN UMBULSARI
KABUPATEN JEMBER
8. Anggota :
1. M SHOLEH
2. NANANG ARIES
3. CHOLILAH
H.ABD RAHMAN,SH.
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
CAMAT UMBULSARI
LEMBAR PENGESAHAN
No :
Nomor :
NURUL MASUF,S.Pd.M.Si
Penata TK.I
NIP. 19670618 199003 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN UMBULSARI
DESA GUNUNGSARI
Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima
bantuan hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
H.ABD RAHMAN,SH.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA
Mengetahui :
Materai 6000
Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA
Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di
lokasi Desa Gunungsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember, untuk :
Kondisi saat ini kurang memenuhi syarat untuk mendukung terhadap kualitas yang baik serta
tidak didukung dengan sarana dan prasarana yang memadai. Diharapkan dengan adanya kegiatan ini
akan membawa dampak yang sangat luas dalam berbagai sendi kehidupan masyarakat, baik dari sisi
ekonomi, sosial, budaya dan lain-lain yang nantinya diharapkan pula dapat mendorong peningkatan
taraf hidup masyarakat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.
Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
Apabila saya tidak melakukan sesuai dengan ketentuan prosedur yang berlaku tentang
pelaksanaan bantuan hibah, maka saya siap dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.
Mengetahui :
Gunungsari, 08 Januari 2021
Kepala Desa Gunungsari Ketua,
Materai 6000
Ketua
Sekertaris
Bendahara
Anggota
FOTO KETUA & ANGGOTA
Tanda Tangan
4. Anggota :
1. M SHOLEH ( )
2. NANANG ARIES ( )
3. CHOLILAH ( )
Mengetahui :
Kepala Desa Gunungsari
H.ABD.RAHMAN,SH
FOTO LOKASI KEGIATAN
O % TITIK AWAL
0% TITIK TENGAH
0% TITIK AKHIR