PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LUMBUNG
Alamat : Jln. Raya Kawali – Panjalu Desa Awiluar Kecamatan Lumbung
Email : pkmlumbung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN DEKLARASI ODF

NO. 445.4/420/PKM.LB/XII/2020

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : BA’IM, SH
Jabatan : Kepala Desa Lumbung

2. Nama : H. AGUS SUSILO, S.Sos, MM

Jabatan : Kepala Desa Sukaraharja

3. Nama : IMA YUNI RAMDANI

Jabatan : Kepala Desa Cikupa

4. Nama : SANUSI
Jabatan : Kepala Desa Sadewata

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami menyatakan bahwa Desa Lumbung, Desa Sukaraharja, Desa Cikupa, Desa Sadewata
Kecamatan Lumbung telah terbebas dari Buang Air Besar Sembarangan ( STOP BABS) atau
Open Defecation Free (ODF) dan telah dideklarasikan di Desa Kecamatan Lumbung pada
Tanggal Tiga Puluh Tahun Dua Ribu Dua Puluh.
Kami juga menyatakan bahwa :
1. Akan menjaga Desa tetap menjadi Desa Bebas Buang Air Besar Sembarangan.
2. Meningkatkan perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) sehingga pilar Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM) dapat kami wujudkan.
3. Dan kemudian apabila dikemudian haei ditemukan warganya kembali berperilaku Buang
Air Besar Sembarangan (BABS) maka secara otomatis dicabut sertifikat Desa ODF atau
BABS.
Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sungguh – sungguh sebagai wujud
keinginan kami untuk menciptakan masyarakat Desa Lumbung, Desa Sukaraharja, Desa Cikupa,
Desa Sadewata yang lebih sehat.
Lumbung, 30 Desember 2020

Kepala Desa Lumbung Kepala Desa Sukaraharja

BA’IM, SH H. AGUS SUSILO, S.Sos, MM

NIP. 19660520 200701 1 019 NIP. 19670307 199003 1 004
 Kepala Desa Cikupa Kepala Desa Sadewata

IMA YUNI RAMDANI SANUSI

NIP. 19850601 200901 1 001

Mengetahui,

Camat Kecamatan Lumbung Kepala UPTD Puskemsas Lumbung

Drs. Adang Hadijaman, M.Pd H. Arman Asrullah, SKM.MM

NIP. 19630120 198603 1 011 NIP. 19750518 199503 1 003