Panduan Kamrt 2023 - 160523

Tim Pakar
Tim Penyusun
1. Tutut Indra Wahyuni, SKM, M.Kes

2. Prof Sri Irianti, SKM, M.Phil, Ph.D
3. Prof. Drs. Bambang Wispriyono, Apt., Ph.D.
4. Widya Utami, SKM, MKM
5. Asep Hermawan, S.Kep.Ners, MPH
6. Dr. Miko Hananto, SKM, M. Kes
7. Dr. Joko Irianto, SKM M.Kes
8. Andre Yunianto, S.Si
9. Nurlaila, SKM, MKM
10. Ikha Purwandari, SKM, MKM
11. Fakhry Muhammad, S. Tr. KL
12. Conny Loyce Siagian, S.Si
13. Mardi, AMd.AKA
14. Andrias Bayu Fariska, Amd
15. Ririn Ernawati, S.Si
16. Agustina Widiastuti, SKM
17. Haris Subyantoro,SKM
i
KATA PENGANTAR
Sehubungan amanat dan target yang

dimandatkan kepada Pemerintah Indonesia untuk
Sustainable Development Goals (SDGs) goal 6.1
yaitu mencapai 100% akses air minum aman, maka
disadari bahwa kualitas air minum merupakan hal
penting yang perlu dijamin pemenuhannya dan
karenanya perlu dilakukan pengawasan kualiatas air
minum. Intervensi untuk pencapaian air minum
aman mencakup pengamanan kualitas air dari
penyelenggara air minum hingga ke pengguna air
minum. Dalam implementasinya, pengamanan
kualitas air minum di penyelenggara dilakukan
melalui penyusunan dan pelaksanaan Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM) yang
didalamnya dilakukan uji kualitas dan pengamanan kualitas air minum sampai dengan
titik pengguna rumah tangga yang dilaksanakan oleh Petugas Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota penanggung jawab Kesehatan Lingkungan dibantu oleh Tenaga
Sanitasi Lingkungan (TSL) Puskesmas setiap 1 tahun sekali.
Adapun tujuan panduan ini adalah memberikan panduan kepada petugas

kabupaten/kota dalam melakukan surveilans KAMRTaman rumah tangga di Indonesia
sebagai bagian dari implementasi pilar 3 STBM di setiap kabupaten/kota di Indonesia.
Dengan panduan pelaksanaan ini diharapkan Pemerintah Kabupaten/Kota dan

TSL khususnya dapat memahami misi, tujuan, dan target yang diharapkan, serta
mempunyai kesamaan persepsi dalam operasionalisai teknis kegiatan surveilans
KAMRTdimaksud sesuai dengan apa yang telah dijelaskan di dalam panduan secara
efektif dan efisien.
Jakarta, 1 Maret 2023

Direktur Penyehatan
Lingkungan
dr. Anas Ma’ruf, MKM
ii
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iii
DAFTAR TABEL...................................................................................................................vi
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................................vii
DAFTAR SINGKATAN.......................................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................................x
BAB I PENDAHULIAN.........................................................................................................1
1.1. Latar Belakang......................................................................................................1
1.2. Definisi..................................................................................................................3
1.3. Sasaran..................................................................................................................3
1.4. Ruang Lingkup......................................................................................................3
1.5. Tujuan...................................................................................................................4
1.5.1. Tujuan Umum:...........................................................................................4
1.5.2. Tujuan Khusus...........................................................................................4
1.6. Manfaat.................................................................................................................5
1.5.1. Pusat, Provinsi, Kabupaten:.......................................................................5
1.5.2. Lintas Sektor Terkait..................................................................................5
1.5.3. Puskesmas:.................................................................................................5
1.5.4. Masyarakat.................................................................................................5
BAB II METODOLOGI..........................................................................................................6
2.1. Desain Surveilans KAMRT..................................................................................6
2.2. Tempat dan Waktu................................................................................................6
2.3. Parameter, Populasi, Sampel, dan Besar Sampel..................................................6
2.3.1. Parameter...................................................................................................6
2.3.2. Populasi......................................................................................................7
2.3.3. Sampel........................................................................................................7
2.3.4. Besar Sampel..............................................................................................7
2.4. Cara pengambilan sampel.....................................................................................7
iii
2.4.1. Sampel Puskesmas.....................................................................................7
2.4.2. Sampel Rumah tangga...............................................................................8
2.4.3. Pemilihan sampel rumah tangga................................................................9
2.5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan.........................................................................10
2.5.1. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Sanitary Inspection Forms) 10
2.5.2. Manfaat IKL.............................................................................................10
2.5.3. Perspektif IKL dari berbagai profesi........................................................10
2.5.4. Kelengkapan Formulir dalam Pelaksanaan IKL......................................11
2.5.5. Tambahan Isi Pertanyaan IKL Baru (SAM dari Air Tanah)....................11
2.5.6. Jenis formulir IKL....................................................................................11
2.6. Pengambilan sampel air......................................................................................12
2.6.1. Pengambilan sampel air pada titik konsumsi (Point of Use-PoU)..........12
2.6.2. Pengambilan sampel air pada titik sarana (Point of Access)....................12
2.7. Pengumpulan data...............................................................................................13
2.7.1. Cara Pengumpulan data...........................................................................13
2.7.2. Instrumen Pengumpulan data...................................................................13
2.8. Manajemen dan Analisis Data............................................................................14
2.8.1. Manajemen data.......................................................................................14
2.8.2. Analisis Data............................................................................................14
2.9. Definisi Operasional dan Indikator.....................................................................15
2.10. Jadwal Kegiatan dan Tugas serta Fungsi masing-masing stake holder..............20
BAB III PENGUJIAN SAMPEL AIR.................................................................................23

3.1. Kalibrasi dan quality control..............................................................................23
3.1.1. Kalibrasi...................................................................................................23
3.1.2. Pengawasan Kualitas (Quality Control)..................................................23
3.2. Prosedur Pengambilan Sampel...........................................................................24
3.2.1. Pengambilan sampel di lapangan untuk 19 parameter wajib:..................24
3.2.2. Jumlah Sampel yang Dibutuhkan............................................................25
3.2.3. Gambar alat pengambil sampel................................................................25
3.2.4. Sistematika Cara Pengambilan Sampel....................................................26
3.1.1. Titik sampling sarana air minum:............................................................26
3.1.2. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana Air Minum (SAM)................28
3.2. Kebutuhan Alat Utama.......................................................................................32
iv
3.2.1. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Kimia................................................32
3.2.2. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Mikrobiologi.....................................35
3.2.3. Kebutuhan Bahan Utama lainnya............................................................38
3.3. Kebutuhan Bahan Pendukung.............................................................................40
3.4. Prosedur Pengujian dan Quality Control............................................................42
3.4.1 Prosedur Quality Control TDS dan pH Meter.........................................42
3.4.2 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Timbal Test Strip.................44
3.4.3 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Arsen Test Strip...................44
3.4.4 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Cadmium Test Strip.............45
3.4.5 Prosedur Pengujian Sampel Air Minum Parameter Mikrobiologi (Total
Coliform dan Escherichia Coli)...............................................................46
BAB IV ORGANISASI PENYELENGGARAAN.............................................................50

4.1. Peran Kementerian Kesehatan............................................................................50
4.2. Peran Dinas Kesehatan Provinsi.........................................................................50
4.3. Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota............................................................51
4.4. Peran Puskesmas.................................................................................................52
BAB V PELAPORAN..........................................................................................................53
5.1. Pimpinan.............................................................................................................53
5.2. Pihak terkait........................................................................................................53
5.3. Masyarakat..........................................................................................................53
5.4. Tahapan Pelaporan..............................................................................................54
BAB VI SISTEMATIKA LAPORAN SURVEILANS KAMRT 2023.............................55
v
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Daftar Parameter Kualitas Air Minum.........................................................................6

Tabel 2. Jadwal Kegiatan dan Tugas serta Fungsi masing-masing stake holder.....................20
Tabel 3. Sistematika Cara Pengambilan Sampel......................................................................26
Tabel 4. Kebutuhan alat utama untuk uji kimia.......................................................................32
Tabel 5. Kebutuhan alat utama untuk uji mikrobiologi...........................................................35
Tabel 6. Kebutuhan bahan utama lainnya................................................................................38
Tabel 7. Kebutuhan bahan pendukung.....................................................................................40
Tabel 8. Pengiriman data..........................................................................................................54
vi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Alat pengambil sampel...........................................................................................25

Gambar 2. Alat pengambil sampel...........................................................................................25
Gambar 3. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana Air Minum Air sumur gali dengan
mesin, sumur bor lain-lain yang menggunakan kran atau air perpipaan
termasuk PDAM....................................................................................................28
Gambar 4. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana tanpa kran (sumur gali dengan
timba, PAH, sungai/kolam)...................................................................................29
Gambar 5. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian parameter
mikrobiologi Sumber air menggunakan kran atau air perpipaan (non-PDAM)....29
Gambar 6. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi
Sarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam).....................30
Gambar 7. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian parameter
mikrobiologi Air dari PDAM................................................................................30
Gambar 8. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian parameter kimia dan
mikrobiologi Air siap minum yang berasal dari non PDAM (sumur gali,
sumur bor, mata air, PAH, dan lain-lain)..............................................................31
Gambar 9. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi
Air siap minum yang berasal dari Air siap minum yang berasal dari PDAM....31
vii
DAFTAR SINGKATAN
ART : Anggota Rumah Tangga

BAB : Buang Air Besar
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
BBLK : Balai Besar Laboratorium
Kesehatan BHP : Bahan Habis Pakai
BOK : Bantuan Operasional Kesehatan
BTKLPP : Balai Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian
Penyakit BUKS: Badan Usaha Untuk Memenuhi Kebutuhan Sendiri
BUMD : Badan Usaha Milik Daerah
BUMDES : Badan Usaha Milik Desa
BUMN : Badan Usaha Milik Negara
CD/EC : Compact Dry Escherichia Coli
CTPS : Cuci Tangan Pakai Sabun
DSRT : Daftar Sampel Rumah Tangga
E. coli : Escherichia Coli
IKL : Inspeksi Kesehatan Lingkungan
IPALD : Instalasi Pengolahan Akhir Limbah
IPLT : Instalasi Pengolahan Lumpur Tinja
ISO : International Organization for Standardization
KAM : Kualitas Air Minum
KAMRT : Kualitas Air Minum Rumah Tangga
KCl : Kalium Chlorida
KIE : Komunikasi, Informasi dan Edukasi
KPSPAM : Kelompok Pengelola Sistem Penyediaan Air Minum
MA : Mata Air
MCK : Mandi, Cuci, Kakus
PAH : Penampungan Air Hujan
PAMRT : Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga
PAMSIMAS: Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat
PDAM : Perusahaan Daerah Air Minum
PKAM : Pengawasan Kualitas Air Minum
viii
PMA : Penampungan Mata Air/
PNS : Pegawai Negeri Sipil
PoA : Point of Access
Pokmair : Kelompok Pemakai Dan Pencinta Air
Bersih Polri : Polisi Republik Indonesia
PoU : Point of Use
PPAH : Pengumpulan Dan Penyimpanan Air
Hujan PP-KU : Peripipaan-Keran Umum
PP-SR : Perpipaan-Sambungan Rumah
Puskesmas : Pusat Kesehatan Masyarakat
RPAM : Rencana Pengamanan Air Minum
RPJMN : Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional
RT : Rukun Tetangga
RUTA : Rumah tangga
RW : Rukun Warga
SAM : Sarana Air Minum
SD/MI : Sekolah Dasar/ Madrasah
Ibtidaiyah SDGs : Sustainable Development
Goals SDM : Sumber Daya Manusia
SGL-PT : Sumurr Gali Dengan Pompa Tangan
SLTP/MTS : Sekolah Menengah Tingkat Pertama/ Madrasah Tsanawiyah
SPAL : Saluran Pembuangan Air Limbah
SPAM-RT : Sistem Pengelolaan Air Minum Rumah
Tangga. STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
TDS: : Total Dissolved Solids
TFU : Tempat dan Fasilitas Umum
TNI : Tentara Nasional Indonesia
TPS : Tempat Penampungan Sementara
TSL : Tenaga Sanitasi Lingkungan
TTG : Teknologi Tepat Guna
UPT /UPTD : Unit Pelaksana Teknis /Daerah
UV : Ultraviolet
WHO : World Health Organization
ix
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1. PEMBIAYAAN UNTUK PELAKSANAAN PENGAWASAN

EKSTERNAL MELALUI SURVEILANS PENGAWASAN KUALITAS
AIR MINUM RUMAH TANGGA
LAMPIRAN 2. KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH
TANGGA
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
BERDASARKAN JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
LAMPIRAN 4. LADDER (TINGKATAN) AIR MINUM LAYAK MENUJU AMAN
LAMPIRAN 5. TARGET RPJMN RUMAH TANGGA MEMILIKI AKSES AIR MINUM
LAYAK DAN AKSES AIR MINUM AMAN
LAMPIRAN 6 ID SAMPEL DAN PENEMPELAN STIKER IDENTITAS (ID)
LAMPIRAN 7 FORM HASIL PENGUJIAN SAMPEL AIR 2023
LAMPIRAN 8 TATA CARA SAMPLING 2023
LAMPIRAN 9 FORMULIR DSRT KAMRT 2023
LAMPIRAN 10 PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER SURVEILNS KAMRT
LAMPIRAN 11. DUMMY TABLE SURVEILANS KAMRT 2023
x
BAB I
PENDAHULIAN
1.1. Latar Belakang

Perlindungan kesehatan masyarakat dari penyakit berbasis lingkungan
merupakan tujuan pengamanan air minum yang aman melalui pengawasan kualitas air
minum yang berkelanjutan, untuk mendapatkan air minum yang aman sampai dengan
tingkat Rumah Tangga, hal ini sejalan dengan amanah dari Undang Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan khususnya pasal 163 ayat 3
“Lingkungan Sehat sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bebas dari unsur unsur yang
menimbulkan gangguan Kesehatan antara lain dari air yang tercemar. Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
“Kualitas lingkungan yang sehat ditentukan melalui pencapapaian atau pemenuhan
standar baku mutu kesehatan lingkungan dan persyaratan Kesehatan melalui media air
di lingkungan permukiman, tempat kerja, tempat rekreasi, dan tempat fasilitas umum.
Artinya dalam perlindungan Kesehatan masyarakat diperlukan jaminan kualitas air
minum yang menjadi kebutuhan hidup adalah air minum yang aman.
Komitmen Pemerintah Indonesia bersama dengan masyarakat dunia untuk

mencapai Target 6.1 dari Sustainable Development Goals (SDGs) “By 2030, achieve
universal and equitable access to safe and affordable drinking water for all” menuntut
kita untuk berkomitmen dalam pemenuhan kualitas air minum yang aman beserta
pemantauannya bagi seluruh rakyat Indonesia. SDGs merupakan rencana aksi yang
disepakati oleh para pemimpin dunia, termasuk Indonesia. SDGs tujuan 6 menargetkan
pada tahun 2030 mencapai universal akses dan adil terhadap air minum yang aman dan
terjangkau untuk semua, serta meningkatkan partisipasi masyarakat dalam
meningkatkan kualitas lingkungan.
Untuk melaksanakan tujuan 6 tersebut, maka perlu upaya yang tersinergi baik
tingkat pusat, daerah, lintas program, sektor terkait, mitra pembangunan air minum dan
sanitasi untuk penguatan pengaturan dan pelaksanaan dari sisi kebijakan, strategi,
operasionalisasi pelaksanaan pencapaian target ketersediaan air dari sisi kuantitas,
kontiunitas, keterjangkuan dan kualitas.
Kementerian Kesehatan dalam menjamin kualitas air minum aman sampai
dengan tingkat Rumah Tangga diperlukan penguatan upaya pengawasan kualitas air
1
minum internal dan eksternal baik tingkat hulu dalam hal ini sumber sarana air minum
dan pengawasan hilir adalah sampai dengan tingkat Rumah Tangga. Dengan tujuan
untuk memastikan jaminan mutu air yang didistribusikan sampai dengan tingkat
sasaran dalam hal ini Rumah Tangga atau masyarakat yang siap minum adalah air
minum yang aman.
Konsep secara utuh untuk air minum aman dilakukan melalui pendekatan target
berbasis perlindungan dan meningkatkan kualitas air minum dan kesehatan manusia
(terukur secara kualitas dan berdasarkan penilaian risiko bahaya). Kegiatan
dilaksanakan melalui pengawasan kualitas air minum dari hulu sampai dengan hilir.
Tahapan pelaksanaan pemantauan mulai dari (1) Penyelenggara air minum
(pengawasan internal) dengan penerapan Rencana Pengamanan Air Minum (RPAM)
termasuk uji kualitas yang dikirim kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selaku
pengawas eksternal; (2) Pengawas Eksternal melaksanakan analisa dan tindak lanjut uji
petik pada sarana air minum sampai dengan titik rumah tangga melalui Surveilans
KAMRT untuk memastikan jaminan air minum aman; (3) Upaya tindak lanjut
berikutnya adalah peningkatan edukasi dan implementasi pengelolaan air minum di
rumah tangga (PAMRT).
Pengawasan internal menjadi tanggung jawab para pelaksana penyelenggara air
minum untuk memastikan bahwa sistem penyediaan air minum yang siap
didistribusikan adalah air minum yang aman. Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten, dimana pengawasan kualitas air minum dalam hal ini
Tenaga sanitasi lingkungan (TSL)/penanggung jawab Kesehatan Lingkungan di
Puskesmas melakukan operasionalisasi pelaksanaannya.Capaian hasil kinerja
pengawasan mulai tingkat kabupaten/kota dengan menterjemahkan capaian target per
tahun. Masing-masing daerah dalam upaya mencapai kualitas air minum tingkat rumah
tangga aman secara nasional akan menjadi barometer keberhasilan untuk mengevaluasi
kinerja program secara komprehensif.
Target RPJMN rumah tangga memiliki akses air minum layak tahun 2024
sebesar 100% dilakukan melalui Susenas dan akses air minum amantahun 2024 sebesar
15%, dilakukan melalui surveilans KAMRT di rumah tangga. Surveilans KAMRT
dilaksanakan secara rutin oleh 514 kab/kota yang sekaligus melaksanakan sosialisasi
PAM-RT Pilar ke 3 STBM untuk meningkatkan edukasi serta membangun kepedulian
masyarakat mendapatkan akses air minum yang aman.
2
Data yang dikumpulkan setiap tahunnya akan dievaluasi untuk memberikan
masukan ke program penyehatan air, baik dari sisi suplai dan penanganan tingkat risiko
melalui rencana pengamanan air minum pada satuan hulunya yaitu seluruh
penyelenggara air minum menghasilkan kualitas air minum yang aman.
1.2. Definisi
Surveilans KAM menurut WHO (1976) adalah asesmen kesehatan masyarakat
yang terus menerus dan teliti untuk memastikan keamanan dan penerimaan penyediaan
air minum
1.3. Sasaran
1. Sasaran pelaksanaan kegiatan surveilans KAMRT rumah tangga ini adalah 514
kab/kota di 34 Provinsi.
2. Sasaran pedoman surveilans KAMRT ini digunakan untuk petugas kesehatan
lingkungan tingkat kab/kota dan puskesmas.
1.4. Ruang Lingkup

Surveilans KAMRT Rumah Tangga merupakan bagian dari pengawasan
eksternal yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Ruang lingkup
kegiatan sebagai berikut:
1. Lokasi surveilans menggunakan batasan per kabupaten/kota.
2. Data dasar pendataan adalah rumah tangga dengan memperhatikan perhitungan
akses rumah tangga dengan jenis sumber sarana air minum yang diakses baik
institusi, komunal, dan mandiri
3. Pusat dan Provinsi sebagai pelaksana pendamping teknis.
4. Pelaksana adalah Dinas Kabupaten/Kota selaku penanggung jawab kegiatan.
5. Tenaga sanitasi lingkungan (TSL) puskesmas/penanggung jawab kesehatan
lingkungan di Puskesmas sebagai enumerator melakukan wawancara, observasi,
melakukan analisis sampel air, dan edukasi serta intervensi.
6. Kegiatan yang dilakukan melalui:
a. Wawancara kepada setiap rumah tangga terpilih dengan menggunakan
kuesioner Surveilans KAMRT untuk mendapatkan data umum terkait
penyelenggaraan 5 Pilar STBM serta kejadian penyakit terkait air dan sanitasi.
b. Inspeksi kesehatan lingkungan pengawasan kualitas air minum (KAMRT)
dilakukan di sarana air minum (SAM) yang diakses olehrumah tangga dan
tempat penampungan sarana air minum di lingkungan rumah tangga.
3
c. Promosi kesehatan lingkungan kepada masyarakat untuk memicu masyarakat
agar mengakses air minum yang aman melalui jaringan perpipaan dan
mengenal Teknologi Tepat Guna (TTG) Air Minum.
d. Pengambilan sampel air minum (akses sarana air minum utama dan siap
minum) diambil di rumah tangga.
e. Pengukuran/pengujian sampelmenggunakan alat pengawasan Kesehatan
Lingkungan Sanitarian Kit untuk uji kualitas air minum yang telah terkalibrasi
yang dimiliki oleh Puskesmas/Kabupaten/Kota. Bagi kab/kota atau puskesmas
yang belum memiliki alat SanitarianKit dapat melakukan pengujian sampel air
minum pada laboratorium terakreditasi.
f. Penetapan hasil uji sampel media air (fisik, kimia, dan mikrobiologi).
g. Pengolahan dan manajemen data.
h. Entry data pelaporan secara lengkap yang dilakukan menggunakan aplikasi e-
monev KAMRT.
i. Analisis dan intrepetasi hasil pengujian.
j. Menyusun rencana tindak lanjut (sebagai bahan komunikasi resiko).
k. Sosialisasi dan advokasi.
l. Diseminasi hasil.
1.5. Tujuan
1.5.1. Tujuan Umum:
Memberikan panduan kepada semua pihak (dari pusat, provinsi,

kabupaten/kota, hingga puskesmas) yang terlibat dalam kegiatan surveilans KAMRT
aman rumah tangga di Indonesia sebagai bagian dari implementasi pilar 3 STBM di
setiap kabupaten/kota di Indonesia.
1.5.2. Tujuan Khusus :
a. Memberikan panduan dalam melaksanakan identifikasi risiko dan pengelolaan

resiko yang ada pada sarana air minum di rumah tangga;
b. Mendapatkan kualitas air minum aman di tingkat rumah tangga;
c. Memberikan panduan dalam memperoleh data praktik pengelolaan air minum
rumah tangga (PAMRT) dan dampak kesehatan.
4
1.6. Manfaat
1.5.1. Pusat, Provinsi, Kabupaten:
a. Tersedianya data rutin untuk monitoring capaian SDGs pertahun dan

implementasi pilar 3 STBM.
b. Perbaikan rencana pengamanan air minum (RPAM)
c. Peningkatkan sarana yang terlindungi dan
d. Hasil produksi airnya memiliki persyaratan kualitas air minum
e. Penetapan kebijakan bahan advokasi pengamanan air minum aman.
1.5.2. Lintas Sektor Terkait:
a. Harmonisasi hasil pembangunan dalam bidang air minum (perkembangan

peningkatan cakupan komunitas yang mempunyai akses air minum aman).
b. Sinkronisasi perencanaan pembangunan dalam bidang peningkatan air minum
aman.
1.5.3. Puskesmas:
a. Penguatan pelaksanaan PAMRT;

b. Peningkatan kapasitas SDM tenaga sanitasi lingkungan.
1.5.4. Masyarakat
a. Peningkatan kepedulian komunitas (rumah tangga, sekolah, TFU dan fasyankes)

untuk mendapatkan dan mengkonsumsi air minum aman;
b. Peningkatan kemampuan masyarakat untuk memperbaiki sarana air minum dan
kualitasnya dalam rangka mencegah penularan penyakit berbasis air.
5
BAB II
METODOLOGI
2.1. Desain Surveilans KAMRT

Desain surveilans menggunakan pendekatan cross sectional untuk memperoleh
gambaran tentang kualitas air minum secara mikrobiologi, fisik, kimia, serta
determinannya
2.2. Tempat dan Waktu

Pelaksanaan Surveilans KAMRT dilaksanakan oleh 514 kabupaten/kota dengan
sasaran lokus seluruh puskesmas. Waktu pelaksanaan kegiatan sebaiknya tidak
melewati triwulan ke-3 setiap tahunnya sehingga hasil dapat menjadi potret
keberhasilan klaim pilar 3 STBM dan klaim pencapaian akses air minum aman.
Pelaksanaan surveilans KAMRT pada 2023 baru bisa dilaksanakan di 334
kabupaten/kota di puskesmas terpilih.
2.3. Parameter, Populasi, Sampel, dan Besar Sampel

2.3.1. Parameter
Parameter wajib yang dilakukan pengujian meliputi parameter fisik, kimia, dan
biologi. Pengujian kualitas air minum baik di internal maupun eksternal sampai dengan
titik rumah tangga, mengikut parameter wajib air minum pada Standar Baku Mutu
Kualitas Air Minum:
Tabel 1. Daftar Parameter Kualitas Air Minum
Kadar
Metode
No Jenis Parameter maksimum yang Satuan
Pengujian
diperbolehkan
Mikrobiologi
1 Escherichia coli 0 CFU/100ml SNI/ APHA
2 Total Coliform 0 CFU/100ml SNI/ APHA
Fisik
3 Suhu Suhu udara ± 3 o
C SNI/APHA
4 Total Dissolve Solid <300 mg/L SNI/APHA
Kekeruhan SNI atau yang
5 <3 NTU
setara
6 Warna 10 TCU SNI/APHA
7 Bau Tidak berbau - APHA
Kimia
8 pH 6.5 – 8.5 - SNI/APHA
6
Kadar
Metode
No Jenis Parameter maksimum yang Satuan
Pengujian
diperbolehkan
Nitrat (sebagai NO3)
9 20 mg/L SNI/APHA
(terlarut)
Nitrit (sebagai NO2)
10 (terlarut) 3 mg/L SNI/APHA
Kromium valensi 6 (Cr6+)
11 (terlarut) 0,01 mg/L SNI/APHA
12 Besi (Fe) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
13 Mangan (Mn) (terlarut) 0.1 mg/L SNI/APHA
Sisa khlor (terlarut) 0,2-0,5 dengan
14 waktu kontak 30 mg/L SNI/APHA
menit
15 Arsen (As) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
16 Kadmium (Cd) (terlarut) 0.003 mg/L SNI/APHA
17 Timbal (Pb) (terlarut) 0.01 mg/L SNI/APHA
18 Flouride (F) (terlarut) 1.5 mg/L SNI/APHA
19 Aluminium (Al) (terlarut) 0.2 mg/L SNI/APHA
2.3.2. Populasi
Populasi adalah seluruh rumah tangga biasa yang ada di setiap kabupaten/kota.
2.3.3. Sampel
Sampel adalah rumah tangga biasa yang terpilih dalam pelaksanaan surveilans
KAMRT.
2.3.4. Besar Sampel

Besar sampel berdasarkan kuota sampel yaitu sebanyak 15 rumah tangga setiap
puskesmas terpilih. 15 Rumah tangga ini merupakan angka dari surveilans
sebelumnya pada 2021 agar dapat menggambarkan kualitas air aman di tingkat
kabupaten/kota.
2.4. Cara pengambilan sampel

2.4.1. Sampel Puskesmas
1. Puskesmas diambil sebanyak ±70% dari jumlah Puskesmas yang ada di

Kabupaten/Kota tersebut.
2. Alokasi jumlah sampel puskesmas di masing-masing Kabupaten/Kota bisa dilihat
pada lampiran
3. Pemilihan puskesmas di setiap Kabupaten/Kota dilakukan secara purposif dengan
kriteria bahwa puskesmas yang dipilih memiliki sebaran sarana air minum yang
proporsional menurut jenis penyedia SAM di Kabupaten/Kota tersebut yaitu
7
8
jaringan perpipaan PDAM, perpipaan non-PDAM (KPSPAM) dan Mandiri (lihat
strata jenis SAM dibawah).
Contoh: berdasarkan hasil Susenas 2022 proporsi kabupaten A rumah tangga
yang menggunakan jaringan perpipaan PDAM sebanyak 20 %, perpipaan non-
PDAM (KPSPAM)) 5 %, dan sisanya (75%) mandiri. Maka puskesmas yang
dipilih diupayakan mendekati angka kabupaten/kota tersebut.
2.4.2. Sampel Rumah tangga
1. Tahap pertama adalah melakukan pendataan SAM di seluruh rumah tangga di

wilayah puskesmas. Pendataan ini bertujuan untuk menentukan alokasi sampel
pada pada setiap strata SAM dan membuat kerangka sampel pada saat pemilihan
sampel. Pendataan dilakukan dengan cara mendatangi seluruh rumah tangga di
wilayah Puskesmas untuk memperoleh data nama kepala rumah tangga, alamat
(jalan gang RT, RW), dan SAM yang digunakan oleh rumah tangga. Output dari
dari pendataan ini adalah 3 kerangka sampel dari strata jenis SAM yang rumah
tangga gunakan yaitu:
a. Kerangka sampel rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan
PDAM, dengan nomor urut 1 adalah rumah tangga nomor 1 di desa pertama
dan nomor urut rumah tangga terakhir di desa terakhir
b. Kerangka rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan non
PDAM (KPSPAM/PAMSIMAS, Pokmair, dll), dengan nomor urut 1 adalah
rumah tangga nomor 1 di desa pertama dan nomor urut rumah tangga terakhir
di desa terakhir
c. Kerangka sampel rumah tangga yang tidak terhubung dengan jaringan
perpipaan/mandiri (sumur gali, sumur gali dengan pompa, mata air
terlindungi, penampungan air hujan, kran umum, dll), dengan nomor urut 1
adalah rumah tangga nomor 1 di desa pertama dan nomor urut rumah tangga
terakhir di desa terakhir.
2. Alokasi proporsi dihitung dengan cara membandingkan antara strata jenis SAM
terhadap keseluruhan rumah tangga di wilayah puskesmas dikalikan 100.
Misalnya jumlah rumah tangga di wilayah Puskesmas A sebanyak 10.000 rumah
tangga dan rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan PDAM
sebanyak 5000 rumah tangga maka alokasi proporsi sampel pada sebanyak
(5000/10000) x 100= 50%. Jadi alokasi proporsi rumah tangga yang terhubung
dengan jaringan
9
perpipaan PDAM sebanyak 50% dari total sampel (15 rumah tangga) di wilayah
puskesmas tersebut.
a. Jumlah sampel pada tiap kelompok ditentukan secara alokasi proporsional
berdasarkan proporsi kelompok tersebut. Misalnya proporsi rumah tangga
yang terhubung dengan jaringan perpipaan PDAM di Puskesmas A sebanyak
50% dari rumah tangga di wilayah puskesmas maka sampel untuk kelompok
adalah
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 = 50

𝑥15 = 7,5 (7 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎, )
10
0
b. Proporsi rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan non

PDAM (KPSPAM/PAMSIMAS, Pokmair, dll), sebanyak 25 % maka,
25
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 = 𝑥15 = 3,75 (4 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎)
10
0
c. Proporsi rumah tangga yang tidak terhubung dengan jaringan

perpipaan/mandiri (sumur gali, sumur gali dengan pompa, mata air
terlindungi, penampungan air hujan, kran umum, dll) sebanyak 25%, maka
25
10
0
Catatan: Pembulatan dilakukan sedemikian rupa sehingga jumlah total sampel
sebanyak 15 rumah tangga misalnya jika 7,5 (0,5 kebawah dibulatkan kebawah)
jadi 7 rumah tangga dan 3,75 dibulatkan keatas menjadi 4 rumah tangga (jika
0,6 ke atas dibulatkan ke nilai di atasnya).
2.4.3. Pemilihan sampel rumah tangga
a. Membuat kerangka sampel berdasarkan data rumah tangga hasil pendataan

yaitu dengan cara mengurutkan rumah tangga berdasarkan kelompok
penyedia SAM-nya. Kerangka sampel berisi nomor urut, nama kepala rumah
tangga, alamat (jalan gang RT, RW), dan SAM yang digunakan oleh rumah
tangga. Dengan demikian terdapat 3 kerangka sampel untuk 3 kelompok
rumah tangga berdasarkan penyedia SAM nya.
1
b. Melakukan pemilihan sampel secara acak (simple random maupun
systematic random sampling), misalnya menggunakan aplikasi di handphone
contoh: spin
1
the wheel pada masing strata sehingga diperoleh daftar sampel rumah tangga
dari masing strata.
c. Langkah terakhir atau Output dari sampling ini adalah daftar sampel rumah
tangga (DSRT) terpilih sebanyak 15 rumah tangga yang mewakili masing-
masing strrata.
CATATAN: FORM PENDATAAN RUMAH TANGGA MENURUT JENIS
STRATA SAM DAN CARA MEMILIH RUMAH TANGGA PADA SETIAP
STRATA DAPAT DILIHAT DI LAMPIRAN 8 TATACARA SAMPLING
2.5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) merupakan bagian kegiatan pokok
Surveilans KAM-RT yang bertujuan untuk menentukan faktor risiko pencemaran
kualitas air minum dari setiap jenis sarana air minum (SAM). Formulir IKL SAM
adalah daftar isian yang tersandar untuk mendukung asesmen dan manajemen
risiko dalam Sistem Pengelolaan Air Minum Rumah Tangga (SPAM-RT).
2 Form IKL tersebut berisi sejumlah pertanyaan dasar pengamatan konstruksi SAM
dan lingkungannya untuk identifikasi risiko, menentukan aksi yang cepat dan
sesuai dalam rangka perlindungan Kesehatan masyarakat
2.5.1. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Sanitary Inspection Forms)
1. Formulir IKL WHO 1997 dan 2019

2. Daftar isian yang terstandarisasi untuk menunjang asesmen dan pengelolaan risiko
dalam sistem penyediaan air minum
3. Berisi pertanyaan dasar untuk observasi kondisi fisik SAM dan lingkungannya
sebagai identifikasi risiko lingkungan dan memperkirakan aksi remediasi dalam
rangka perlindungan kesmas
4. Sebagai implementasi rekomendasi utama dalam pedoman kualitas air minum
(WHO 2017)
2.5.2. Manfaat IKL
1. Memastikan kualitas dan keamanan air minum

2. Melindungi sumber air minum dalam rangka perlindungan kesmas
3. Mengurangi risiko terjadinya penyakit berbasis air (waterborne diseases)
2.5.3. Perspektif IKL dari berbagai profesi
1. Penggunaannya relatif mudah walaupun dibutuhkan tingkat pengetahuan tertentu
1
2. Interpretasi setiap pertanyaan dalam formulir
3. Aplikasi di berbagai jenis SAM
4. Rencana tindaklanjut dan telaah lanjutan
5. Pembobotan risiko
6. Adaptasi formulir sesuai dengan istilah lokal
7. Evaluasi secara menyeluruh dan berkelanjutan
2.5.4. Kelengkapan Formulir dalam Pelaksanaan IKL
1. Formulir IKL
2. Lembar Fakta Teknis (Deskripsi Lingkungan di luar IKL)
3. Lembar saran untuk dalam pelaksanaan
2.5.5. Tambahan Isi Pertanyaan IKL Baru (SAM dari Air Tanah)
1. Apakah saluran keluar/lubang dari akuifer tidak terlindung

2. Adanya sarana sanitasi dalam jarak 100 meter
3. Adanya sarana sanitasi di tempat yang lebih tinggi berjarak 30 meter
4. Adanya sumber kontaminasi dalam jarak 15 meter (horizontal)
2.5.6. Jenis formulir IKL
1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk jaringan perpipaan (minimal harus

ada pengolahan pengolahan fisik dan desinfeksi) menggunakan instrumen
(terlampir) dilakukan pada
a. Sambungan rumah untuk jaringan perpipaan PDAM
b. Kran umum untuk jaringan perpipaan PDAM
2 Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk SAM bukan jaringan
perpipaan menggunakan instrumen (terlampir) dilakukan pada
a. Sumur gali – pompa tangan, pompa listrik atau dengan dikerek ember
b. Mata air – penampungan mata air
c. Pengumpulan dan penyimpanan air hujan
3 Penampungan air (jika rumah tangga menggunakan penampungan air)
menggunakan instrumen (terlampir) dilakukan pada:
a. Pengelolaan air minum rumah tangga.
b. Sambungan rumah di perpipaan nya.
1
2.6. Pengambilan sampel air
2.6.1. Pengambilan sampel air pada titik konsumsi (Point of Use-PoU)
a. Seluruh jenis SAM rumah tangga: Air siap minum sampel air bisa diambil
langsung dari wadah (cerek, teko, wadah dan sejenisnya) tersebut dimasukkan
ke dalam botol sampel
b. Pastikan sumbernya (PoA) untuk membedakan wadah sampel untuk pengujian
mikrobiologi
c. SAM dari air kemasan/air isi ulang: sampel air diambil langsung dari kran galon
d. SAM dari air minum isi ulang (depot air minum): kran dari galon atau wadah
penyimpanannya (air dari galon dipindahkan ke tempat penampungan di wadah
lain).
2.6.2. Pengambilan sampel air pada titik sarana (Point of Access)
a. SAM lebih dari satu jenis: tentukan SAM utama yang digunakan oleh rumah
tangga dengan mengacu kepada definisi sarana air minum (SAM)
b. Apabila rumah tangga tidak mempunyai SAM secara individu, maka titik
sampling diambil dari SAM utama yang digunakan sebagai PoA (sesuai dengan
instrumen IKL)
c. SAM dari air ledeng atau sambungan rumah: kran terluar di tempat
sambungan pipa ledeng dan pipa sambungan ke rumah tangga
d. SAM dari jenis sumur gali: sumur (timba atau kran terdekat dari sumur)
e. SAM dari jenis sumur bor dengan toren: kran terdekat dari sumur atau toren
f. SAM dari mata air terlindungi sampel diambil dari kran terdekat dari
bangunan pelindung mata air
g. SAM dari mata air tidak terlindungi atau dari sumber air permukaan (sungai,
waduk)
1) Dekat rumah: sampel diambil langsung dari sumbernya
2) Jauh dari rumah dan sulit dijangkau: kran/pipa/saluran yang
menghubungkan SAM ke rumah atau penampungan di rumah tangga
h. SAM dari hidran air atau terminal air:
1) Dekat rumah: langsung dari pipa outlet nya
2) Jauh dari rumah dan sulit dijangkau: sampel air diambil dari tempat
penampungan air yang berasal dari hidran atau terminal air
i. SAM rumah tangga membeli eceran: tempat penampungan di rumah
1
CATATAN: PENJELASAN LEBIH LANJUT DAPAT DILIHAT DI BAB III
PENGUJIAN SAMPEL AIR
2.7. Pengumpulan data

2.7.1. Cara Pengumpulan data
a. Wawancara, menggunakan kuesioner terstruktur (KUESIONER SURVEILANS

KAMRT), responden yang diwawancarai adalah individu yang mewakili rumah
tangga, diutamakan kepala keluarga atau ibu rumah tangga atau Anggota Rumah
Tangga dewasa berusia minimal 18 tahun
b. Observasi, untuk pengisian formulir IKL
c. Pemeriksaan kualitas air di masing-masing rumah tangga terdiri dari 2 sampel
yaitu dari PoU dan PoA. Pemeriksaan tersebut meliputi pemeriksaan
Mikrobiologi (Escherichia coli dan Total Coliform), Fisik (Suhu, Total Dissolve
Solid, Kekeruhan, Warna, Bau), dan Kimia (pH, Nitrat (sebagai NO 3) (terlarut),
Nitrit (sebagai NO2) (terlarut), Kromium valensi 6 (Cr6+) (terlarut), Besi (Fe)
(terlarut), Mangan (Mn) (terlarut), Sisa khlor (terlarut), Arsen (As) (terlarut),
Kadmium (Cd) (terlarut), Timbal (Pb) (terlarut), Flouride (F) (terlarut),
Aluminium (Al) (terlarut).
d. Untuk pemeriksaan parameter kimia, disesuaikan dengan kemampuan jenis alat
yang dimiliki oleh Puskesmas.
2.7.2. Instrumen Pengumpulan data
a. Kuesioner terstruktur (KUESIONER SURVEILANS KAMRT) untuk

memperoleh data jenis SAM atau drinking water sources, akses air minum, akses
sanitasi, pengelolaan air minum skala rumah tangga, cuci tangan pakai sabun
(CTPS), pengelolaan sampah dan limbah rumah tangga, dan penyakit yang
ditularkan lewat media air (water borne disease)
b. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk jaringan perpipaan

(minimal harus ada pengolahan pengolahan fisik dan desinfeksi) menggunakan
instrumen (terlampir)
a) IKL perpipaan – sambungan rumah
b) IKL perpipaan – kran umum
c. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk SAM bukan jaringan
perpipaan menggunakan instrumen IKL
a) IKL sumur gali – pompa tangan
1
b) IKL mata air – penampungan mata air
c) IKL pengumpulan dan penyimpanan air hujan
d. Formulir IKL penampungan air (jika rumah tangga menggunakan penampungan
air):
a) IKL pengelolaan air minum rumah tangga.
b) IKL sambungan rumah di perpipaan nya.
e. Alat Pemeriksaan sampel kualitas air minum (TDS Meter, pH meter, dan
Photometer/ Spektrofotometer dan inkubator)
f. Formulir Hasil Pemeriksaan
a) Formulir hasil pemeriksaan pada PoU (air siap minum)
b) Formulir hasil pemeriksaan pada PoA (sarana air minum)
2.8. Manajemen dan Analisis Data
2.8.1. Manajemen data
Manajemen data, meliputi data editing, data coding, dan data entry. Entri data
menggunakan aplikasi e-monev PKAM.
Untuk memudahkan tenaga pengumpul data mengidentifikasi sampel agar tidak

tertukar antara sampel PoA (Sumber Air Minum) dan PoU (Air yang siap untuk
diminum) diperlukan identitas unik. Identitas tersebut terdiri dari 17 digit yang
menggambarkan kode wilayah (Provinsi – wilayah RT), Strata jenis SAM, Jenis
sampel air rumah tangga, dan nomor urut rumah tangga.
CATATAN: LEBIH JELAS TENTANG ID SAMPEL PENGUJIAN AIR

DAPAT DILIHAT DI LAMPIRAN 6 TENTANG ID SAMPEL DAN
PENEMPELAN STIKER IDENTITAS (ID)
2.8.2. Analisis Data
Data hasil wawancara rumah tangga, hasil pengujian kualitas air dan hasil IKL
diolah menggunakan aplikasi e-monev PKAM. Analisis data disajikan dalam bentuk
tabel (lihat dummy table dalam lampiran). Jika membutuhkan analisis tambahan
selain di analisis di dummy tabel terlampir, aplikasi KAMRT menyediakan menu
untuk mengunduh data.
1
2.9. Definisi Operasional dan Indikator
1. Rumah tangga (RUTA) biasa adalah sekelompok orang yang mendiami sebagian
atau seluruh bangunan fisik/sensus dan biasanya tinggal bersama serta makan dari
satu manajemen dapur. Yang dimaksud satu dapur adalah jika kepengurusan
kebutuhan sehari-hari dikelola bersama menjadi satu.
2. Proporsi rumah tangga menurut penggunaan jaringan perpipaan untuk keperluan
minum adalah jumlah rumah tangga yang terhubung dengan sambungan perpipaan
untuk keperluan minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut dikalikan 100.
3. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM Utama untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut
dikalikan 100. Jenis SAM Utama yang digunakan oleh rumah tangga meliputi air
kemasan, Air isi ulang, Perpipaan PDAM, Perpipaan non-PDAM (KPSPAM),
sumur bor/pompa, sumur gali terlindungi, sumur gali tak terlindung, mata air
terlindungi, mata air tidak terlindung, penampungan air hujan, air permukaan
(sungai/ danau/ irigasi), hidran air, terminal air, air eceran yang dibeli (menunggu
pedagang datang) dan air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
4. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM Utama untuk keperluan selain minum
adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut
dikalikan 100. Jenis SAM Utama yang digunakan oleh rumah tangga meliputi Air
isi ulang, Perpipaan PDAM, Perpipaan non-PDAM (KPSPAM), sumur bor/pompa,
sumur gali terlindungi, sumur gali tak terlindung, mata air terlindungi, mata air
tidak terlindung, penampungan air hujan, air permukaan (sungai/ danau/ irigasi),
hidran air, terminal air, air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang) dan air
eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
5. Sampel air siap minum (PoU) adalah air yang sudah siap diminum, digunakan
seluruh anggota rumah tangga dan disajikan dalam gelas atau wadah untuk minum.
6. Sampel air dari sarana air minum rumah tangga (PoA) adalah adalah air yang
berasal dari sarana yang digunakan untuk kebutuhan minum.
1
7. Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM Utama untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi sarana air minum rumah
tangga dibagi keseluruhan rumah tangga sampel (%).
8. Keterjangkauan SAM adalah keterjangkauan rumah tangga terhadap lokasi SAM.
Disebut terjangkau jika SAM berada di dalam rumah atau di dalam pekarangan
rumah, dan disebut tidak terjangkau jika SAM berada di luar pekarangan rumah.
9. Ketersediaan air minum adalah SAM yang selalu tersedia selama sebulan terakhir.
Disebut tersedia jika SAM selalu tersedia selama setahun terakhir, dan disebut
tidak tersedia jika dalam satu tahun terakhir pernah mengalami kekurangan air
selama 1 bulan.
10. Kualitas air siap minum adalah kualitas air minum yang diambil dari titik konsumsi
berdasarkan parameter mikrobiologis (E. coli dan total coliform), parameter fisik
(TDS atau kekeruhan) dan parameter kimia sesuai Permenkes No. 2 Tahun 2023
Tentang Pelaksanaan Peraturan Pemerintah No 66 tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan. Variabel ini akan diukur melalui pemeriksaan menggunakan alat
rapid test (Water Test Kit) di laboratorium lapangan. Jumlah parameter kimia yang
dianalisis disesuaikan dengan kemampuan masing-masing alat (water test kit) yang
dimiliki oleh Puskesmas.
11. Kualitas air sarana air minum adalah kualitas air minum yang diambil dari titik
sarana berdasarkan parameter mikrobiologis (E. coli dan total coliform), parameter
fisik (TDS atau kekeruhan) dan parameter kimia sesuai Permenkes No. 2 Tahun
2023. Variabel ini akan diukur melalui pemeriksaan menggunakan alat rapid test
(Water Test Kit) di laboratorium lapangan. Jumlah parameter kimia yang dianalisis
disesuaikan dengan kemampuan masing-masing alat (water test kit) yang dimiliki
oleh Puskesmas.
12. Akses air minum layak dibagi menjadi 5 kategori yaitu
a. Tidak ada akses: jika rumah tangga menggunakan sumber air secara langsung
tanpa pengolahan yang berasal dari air permukaan (seperti sungai/ danau/
waduk/kolam/ irigasi) (tidak ada akses).
b. Akses tidak layak: jika rumah tangga menggunakan sumber air minum yang
berasal dari sumur gali tidak terlindung atau mata air tidak terlindung. Jika
SAM utama untuk keperluan minum adalah air kemasan atau isi maka SAM
untuk keperluan selain minum jenis sarana sumur gali tidak terlindung atau
mata air tidak terlindung.
1
c. Akses Layak (akses layak terbatas) : rumah tangga dengan waktu tempuh
mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum lebih dari (>) 30 menit
(waktu tempuh adalah waktu untuk pulang pergi mengambil air termasuk
waktu antri) dan yang menggunakan sumber air minum layak yaitu perpipaan
PDAM, perpipaan KPSPAM, sumur bor/pompa, sumur gali terlindungi, mata
air terlindungi, penampungan air hujan, hidran air, terminal air, air eceran yang
dibeli (menunggu pedagang datang) dan air eceran yang dibeli (mendatangi
penjual). Jika SAM utama untuk keperluan minum adalah air kemasan atau isi
ulang maka SAM untuk keperluan selain minum jenis sarana layak lokasinya
berada dalam rumah atau pekarangan atau jika diluar pekarangan waktu
tempuh untuk mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum sebesar
kurang lebih atau > 30 menit.
d. Akses Layak (akses layak dasar) : rumah tangga dengan waktu tempuh untuk
mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum sebesar kurang lebih atau
sama dengan (≤) 30 menit (waktu tempuh adalah waktu untuk pulang pergi
mengambil air termasuk waktu antri) dan yang menggunakan sumber air
minum layak. Jika SAM utama untuk keperluan minum adalah air kemasan
atau isi ualang maka SAM untuk keperluan selain minum jenis sarana layak
lokasinya berada dalam rumah atau pekarangan atau jika diluar pekarangan
waktu tempuh untuk mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum
sebesar kurang lebih atau sama dengan (≤) 30 menit.
e. Akses aman adalah rumah tangga yang menggunakan 1) SAM layak, 2) lokasi
sumber air berada di dalam atau di halaman rumah (on-premises), 3) tersedia
setiap saat dibutuhkan, dan 4) kualitas air minum yang dipergunakan
memenuhi syarat kualitas air minum di Indonesia
13. Faktor kondisi SAM dan sekitarnya adalah semua kondisi pada SAM dan
lingkungan sekitarnya, yang dapat mempengaruhi kualitas SAM. Kondisi SAM
yang dimaksud adalah kondisi konstruksi bangunan SAM yang dinilai melalui
form penilaian Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL). Sedangkan kondisi
lingkungan sekitarnya dapat berupa adanya genangan air limbah, sampah, tinja dan
sejenisnya yang dinilai melalui kuesioner Surveilans KAMRT.
14. Pengelolaan air minum skala rumah tangga adalah pengelolaan terhadap air yang
dilakukan di rumah tangga sebelum air minum tersebut dikonsumsi.
15. Wadah penyimpan air adalah wadah penyimpanan air siap minum yang telah diolah.
1
16. Ketersediaan/ fasilitas cuci tangan pake sabun (CTPS) adalah ketersediaan
sarana/fasilitas yang biasa digunakan untuk mencuci tangan, letak sarana atau
fasilitas tersebut
17. Kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) oleh rumah tangga
18. Penggunaan fasiitas tempat buang air besar (BAB), pengguna fasilitas tempat BAB
bisa berasal dari rumah tangga sendiri atau rumah tangga lainnya
19. Tempat BAB jika tidak memiliki fasilitas BAB, merupakan tempat anggota rumah
tangga biasanya BAB
20. Fasilitas Buang Air besar merupakan kondisi tempat buang air besar meliputi jenis
jamban, tempat penampungan tinja dan jarak ke sumber air tanah terdekat
21. Tingkatan (ladder) sanitasi layak menurut SDGs yaitu sebagai berikut:
a. Akses Aman adalah apabila rumah tangga memiliki fasilitas sanitasi sendiri,
dengan bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa, dan bangunan
bawahnya menggunakan tangki septik yang disedot setidaknya sekali dalam 5
(lima) tahun terakhir dan diolah dalam instalasi pengolahan lumpur tinja
(IPLT), atau tersambung ke sistem pengolahan air limbah domestik terpusat.
b. Akses Layak Sendiri adalah: (i) apabila rumah tangga (di perkotaan atau di
perdesaan) menggunakan fasilitas sendiri, dimana bangunan atas dilengkapi
kloset dengan leher angsa dan bangunan bawahnya menggunakan tangki
septik;
(ii) untuk di perdesaan, apabila rumah tangga menggunakan fasilitas sendiri,
dimana bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa dan bangunan
bawahnya lubang tanah.
c. Akses Layak Bersama adalah: (i) apabila rumah tangga (di perkotaan atau di
perdesaan) menggunakan fasilitas bersama dengan rumah tangga lain tertentu,
dimana bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa dan bangunan
bawahnya menggunakan tangki septik atau IPALD; (ii) khusus di perdesaan,
apabila rumah tangga menggunakan fasilitas bersama rumah tangga lain
tertentu, dimana bangunan atas dilengkapi kloset dengan leher angsa dan
bangunan bawahnya lubang tanah.
d. Akses Belum Layak adalah (i) apabila rumah tangga di perkotaan
menggunakan fasilitas sanitasi sendiri atau bersama dengan rumah tangga
tertentu, dengan jenis kloset leher angsa dan bangunan bawah lubang tanah;
(ii) apabila rumah tangga (di perkotaan atau di perdesaan) menggunakan
2
fasilitas sendiri atau bersama, dimana bangunan atas menggunakan
plengsengan dengan
2
dan tanpa tutup, dan cubluk/ cemplung, dengan bangunan bawahnya tangki
septik/ IPALD/ lubang tanah; serta (iii) apabila rumah tangga (di perkotaan
atau perdesaan) menggunakan fasilitas sanitasi di fasilitas umum (toilet pasar,
terminal, masjid, dll).
22. Persentase rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka adalah
banyaknya rumah tangga yang masih melakukan praktik BABS di tempat terbuka
dibagi dengan jumlah rumah tangga seluruhnya.
BABS tertutup adalah rumah tangga yang memiliki fasilitas sanitasi dengan
pembuangan akhir tinja berupa kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan/atau
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya. Sedangkan Buang air besar sembarangan
(BABS) di tempat terbuka adalah apabila rumah tangga tidak memiliki fasilitas
sanitasi atau memiliki fasilitas sanitasi tetapi tidak menggunakannya.
23. Persentase rumah tangga yang memiliki fasilitas cuci tangan dengan sabun dan air
adalah perbandingan antara banyaknya rumah tangga yang memiliki fasilitas
mencuci tangan menggunakan sabun dan air dengan jumlah rumah tangga sampel.
Data yang diukur menggunakan variabel kombinasi antara perilaku cuci tangan dan
ketersediaan sarana prasarana cuci tangan dengan sabun dan air. Hal ini
dimaksudkan agar variabel yang diukur dapat secara tepat menggambarkan kondisi
populasi yang memiliki fasilitas cuci tangan disertai dengan perilaku mencuci
tangan dengan sabun dan air, sehingga lebih tepat sasaran.
24. Persentase rumah tangga yang memiliki tempat sampah tertutup di dalam rumah
adalah jumlah rumah tangga yang memiliki tempat sampah tertutup di dalam
rumah dibandingkan dengan seluruh rumah tangga dan dinyatakan dalam satuan
persen (%).
25. Persentase Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan –
Penanganan adalah Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya diangkut
petugas dan atau dibuang ke TPS. Diukur pada periode yang sama dan dinyatakan
dalam satuan persen (%).
26. Persentase Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan –
Pengurangan adalah Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya didaur
ulang/ dibuat kompos/ disetor ke bank sampah/ dibuang ke kali/ dibakar/ ditimbun
dan/ atau dibuang sembarangan. Diukur pada periode yang sama dan dinyatakan
dalam satuan persen (%).
2
27. Persentase sampah domestik perkotaan yang tertangani, yang menunjukkan akses
pengelolaan sampah domestik perkotaan, yaitu jumlah rumah tangga di perkotaan
yang memiliki akses pengelolaan (pengurangan dan penanganan) sampah yang
baik dibagi dengan jumlah rumah tangga seluruhnya, dinyatakan dalam satuan
persen (%).
28. Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya
DIDIAGNOSIS diare atau memiliki GEJALA diare ATAU KEDUANYA, serta
diatasi dengan oralit/LGG dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %).
29. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah
didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah oleh
tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
30. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
2.10. Jadwal Kegiatan dan Tugas serta Fungsi masing-masing stake holder
Tabel 2. Jadwal Kegiatan dan Tugas serta Fungsi masing-masing stake
holder
Triwulan
Kegiatan I II III IV
1. Kementerian Kesehatan
a) Penyiapan surat edaran ✔
b) Penyiapan pedoman teknis, video tutorial, dan media
✔
lainnya
c) Peningkatan kapasitas petugas ✔
d) Penyiapan sistem aplikasi e-monev KAMRT berjalan lancar ✔
e) Melakukan monitoring, evaluasi, dan manajemen data ✔ ✔
f) Diseminasi ke stakeholder ✔
2. Dinas Kesehatan Provinsi
a) Koordinasi kepada kabupaten/kota ✔
b) Supervisi dan monitoring di kabupaten/kota ✔
2
Triwulan
c) Pendampingan manajemen data ✔
d) Diseminasi ke stakeholder ✔
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
a) Peran Penanggung Jawab/ Kasie Kesling:
1) Penyiapan penanggung jawab teknis ✔
2) Penyiapan sumber daya petugas, alat, bahan reagensia
✔
dan instrumen
3) Peningkatan kapasitas petugas puskesmas ✔
4) Melakukan monitoring dan evaluasi seluruh
✔ ✔
pelaksanaan surveilans KAMRT di wilayahnya
5) Penyampaian hasil Surveilans KAMRT kepada pusat
✔
untuk dapat difinalisasikan menuju diseminasi
6) Diseminasi data dan informasi hasil surveilans ke
✔
stakeholder
b) Penanggung Jawab Teknis Surveilans KAMRT:
1) Pendampingan pada saat proses observasi SAM dan
lingkungannya melalui IKL dengan menggunakan ✔ ✔
instrument baku
2) Pendampingan dalam pengambilan sampel dan analisis
✔ ✔
sampel air sesuai pedoman
3) Pendampingan manajemen, analisis, dan interpretasi
✔ ✔
data
4) Pelaporan laporan keseluruhan kegiatan pelaksanaan
termasuk di dalamnya hasil surveilans ke e-monev ✔ ✔
KAMRT
4. Puskesmas
a) Penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya ✔
b) Memastikan kembali bahan reagensia, instrument
wawancara, form IKL dan aplikasi e-monev KAMRT ✔
sesuai target sasaran wilayah kerja
2
Triwulan
c) Menyiapkan peta data sarana air minum pada rumah tangga
di wilayah kerjanya. Jika tidak ada, menggunakan angka ✔
hasil susenas terakhir yang bisa diakses pada kabupaten.
d) Pelaksanaan wawancara, IKL, pengujian kualitas air ✔ ✔
e) Penetapan hasil uji sampel media air (fisik, kimia, dan
mikrobiologi).
f) Promosi kesehatan lingkungan temuan awal hasil IKL di
✔ ✔
tempat.
g) Entri data pelaporan secara lengkap yang dilakukan
✔ ✔
menggunakan aplikasi e-monev KAMRT.
h) Penyiapan bahan sosialisasi kepada para pihak terkait
(masyarakat, stakeholder di tingkat desa maupun tingkat
puskesmas) untuk penyusunan perencanaan dan intervensi ✔
kesehatan lingkungan hasil dari pelaksanaan surveilans
KAMRT
2
BAB III
PENGUJIAN SAMPEL AIR
3.1. Kalibrasi dan quality control

3.1.1. Kalibrasi
Kalibrasi adalah serangkaian kegiatan yang membentuk hubungan antara nilai

yang ditentukan olhe instrumen ukur atau sistim pengukuran atau nilai yang diwakili
oleh bahan ukur dengan nilai-nilai yang sudah diketahui yang berkaitan dari besaran
yang di ukur dalam kondisi tertentu. (ISO 17025:2017).
Tujuan kalibrasi adalah untuk mencapai ketelusuran pengukuran hasil

pengukuran dapat dikaitkan atau dapat ditelusur sampai ke satuan yang lebih tinggi
yaitu standar internasional melalui rangkaian perbandingan yang tak terputus. (ISO
17025:2017).
Kalibrasi biasanya dilakukan oleh tenaga/orang yang mempunyai sertifikat

(misalnya dari BTKLPP, BBLK, laboratorium, perguruan tinggi, dll) yang memiliki
kemampuan tugas pokok kalibrasi peralatan. Kalibrasi alat WAJIB dilakukan minimal
satu tahun sekali.
Alat yang perlu dikalibrasi dalam pelaksanaan pengawasan kualitas kesehatan

lingkungan (pengujian kualitas air minum) setiap tahunnya meliputi peralatan :
a. TDS meter dan suhu (kalibrasi)

b. pH meter(kalibrasi)
c. Photometer/Spektrofotometer
d. Inkubator
3.1.2. Pengawasan Kualitas (Quality Control)
Dalam pelaksanaan pengujian kualitas air diperlukan quality control yang

bertujuan untuk menjamin kualitas pengujian. Quality control dilakukan :
a. Pada saat pengujian yang dilakukan oleh tim di lapangan;

b. Bahan control direncanakan dan disiapkan oleh Kabupaten/Kota sebagai tanggung
jawab dalam peran pendamping teknis pelaksanaan kegiatan pengawasan;
c. Penyusunan ketersediaan bahan control tingkat kabupaten/kota (Bahan Habis Pakai
(BHP) reagensia dan bahan pendukung utama lainnya) mengikuti jumlah sampel
2
minimal dalam pengawasan kualitas air minum dan didistribusikan kepada seluruh
Puskesmas wilayah kerja.
Parameter yang akan dilakukan quality control pada saat pengujian adalah :
a. TDS
b. pH
c. Nitrat
d. Nitrit
e. Kromium Valensi 6
f. Alumunium
g. Besi
h. Flourida
i. Mangan
3.2. Prosedur Pengambilan Sampel

3.2.1. Pengambilan sampel di lapangan untuk 19 parameter wajib:
a. Mikrobiologi
1) E. coli
2) Total coliform
b. Fisik
1) Suhu (In situ)
2) Kekeruhan
3) Warna
4) Bau (In situ)
5) TDS (In situ)
c. Kimia
1) pH (In situ)
2) Nitrat (sebagai ion nitrat) (terlarut)
3) Chrom valensi 6 (terlarut)
4) Besi (terlarut)
5) Mangan (terlarut)
6) Sisa khlor (terlarut) (In situ, untuk air yang di ambil dari PDAM)
7) Arsen (terlarut)
8) Kadmium (terlarut)
2
9) Timbal (terlarut)
10) Nitrit
11) Flouride
12) Alumunium
3.2.2. Jumlah Sampel yang Dibutuhkan
1. Mikrobiologi
Butuh sampel minimal 100 ml apabila menggunakan compact dry (CD/EC)
2. Kimia
Butuh sampel minimal 200 ml mengacu kepada kebutuhan 12 parameter
wajib kimia
3.2.3. Gambar alat pengambil sampel
Gambar 1. Alat pengambil sampel
Gambar 2. Alat pengambil sampel
2
3.2.4. Sistematika Cara Pengambilan Sampel
Tabel 3. Sistematika Cara Pengambilan Sampel
Titik Parameter
No Sumber air Ket
sampling
Seluruh jenis
TDS dan pH SAM Insitu (tidak
diambil sampel)
Nitrat, Cr6+, Besi, Mangan,
Sisa khlor, Arsen, Kadmium,
1 Sarana Seluruh jenis
Timbal, Nitrit, Flouride, Botol sampel
SAM
Alumunium
Seluruh jenis Botol sampel

SAM steril
Mikrobiologi
Plastik steril
PDAM
thiosulfat
Air siap minum di

ruta (gelas) Insitu
TDS dan pH
(tidak diambil
sampel)
Air siap Nitrat, Cr6+, Besi, Mangan, Air siap minum di
2
minum Sisa khlor, Arsen, Kadmium, ruta (gelas) dr
Botol sampel
Timbal, Nitrit, Flouride, sumber non-
Alumunium PDAM
Air siap minum Botol sampel/
Mikrobiologi yang berasal dari Plastik steril
PDAM thiosulfat
3.1.1. Titik sampling sarana air minum:
Sarana Air Minum (SAM) utama adalah sarana air minum yang digunakan
untuk keperluan paling banyak, seperti:
a. Minum (mencegah dehidrasi)
b. Masak
c. Cuci alat makan/minum
d. Mandi dan sikat gigi
e. Wudhu
f. Cuci tangan pakai sabun
2
Titik sampling sarana air minum utama yang digunakan yang diambil ada 2 titik
sampling yaitu:
a. Point of access (PoA)
Titik sampling point of access di rumah tangga:
1) SAM lebih dari satu jenis: tentukan SAM utama yang digunakan oleh rumah
tangga dengan mengacu kepada definisi sarana air minum (SAM)
2) Apabila rumah tangga tidak mempunyai SAM secara individu, maka titik
sampling diambil dari SAM utama yang digunakan sebagai point of access
(sesuai dengan instrumen IKL)
3) SAM dari air ledeng atau sambungan rumah: kran terluar di tempat
sambungan pipa ledeng dan pipa sambungan ke rumah tangga
4) SAM dari jenis sumur gali: sumur (timba atau kran terdekat dari sumur)
5) SAM dari jenis sumur bor dengan toren: kran terdekat dari sumur atau toren
6) SAM darimata air terlindungisampel diambil dari kran terdekat dari
bangunan pelindung mata air
7) SAM dari mata air tidak terlindungi atau dari sumber air permukaan (sungai,
waduk)
a) Dekat rumah: sampel diambil langsung dari sumbernya
b) Jauh dari rumah dan sulit dijangkau: kran/pipa/saluran yang
menghubungkan SAM ke rumah atau penampungan di rumah tangga
8) SAM dari hidran air atau terminal air:
a) Dekat rumah: langsung dari pipa outlet nya
b) Jauh dari rumah dan sulit dijangkau: sampel air diambil dari tempat
penampungan air yang berasal dari hidran atau terminal air
9) SAM rumah tangga membeli eceran: tempat penampungan dirumah
b. Point of use (PoU)
Titik sampling air siap minum (point of use)
1) Seluruh jenis SAM rumah tangga: Air siap minum sampel air bisa diambil
langsung dari wadah (cerek, teko, wadah dan sejenisnya) tersebut
dimasukkan ke dalam botol sampel
2) Pastikan sumbernya (PoA) untuk membedakan wadah sampel untuk
pengujian mikrobiologi
3) SAM dari air kemasan/air isi ulang: sampel air diambil langsung dari kran
galon
3
4) SAM dari air minum isi ulang (depot air minum): kran dari galon atau wadah
penyimpanannya (air dari galon dipindahkan ke tempat penampungan di
wadah lain).
3.1.2. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana Air Minum (SAM)
Tata cara pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter Fisik,

Kimia, dan Mikrobiologi, memiliki perbedaan sesuai dengan jenis SAM dan
ketersediaan kran air. Hal penting yang harus dilakukan sebelum melakukan
pengambilan sampel adalah penempelan stiker ID atau identitas pada setiap
botol/plastik sampel baik untuk air dari PoU maupun PoA.
CATATAN LEBIH JELAS TENTANG TATA CARA PEMBUATAN ID STIKER

DAPAT DILIHAT PADA LAMPIRAN 6. ID SAMPEL DAN PENEMPELAN STIKER
IDENTITAS (ID)
a. Air sumur gali dengan mesin, sumur bor lain-lain yang menggunakan kran atau air
perpipaan termasuk PDAM.
Gambar 3. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana Air Minum Air

sumur gali dengan mesin, sumur bor lain-lain yang menggunakan kran atau air
perpipaan termasuk PDAM
3
b. Sarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)
Gambar 4. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana tanpa kran (sumur

gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)
c. Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi Sumber air

menggunakan kran atau air perpipaan (non-PDAM)
Gambar 5. Tata Cara Pengambilan Sampel di SAM untuk pengujian

parameter mikrobiologi Sumber air menggunakan kran atau air perpipaan (non-
PDAM)
3
d. Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi Sarana tanpa kran
(sumur gali dengan timba, PAH, sungai/kolam)

parameter mikrobiologi Sarana tanpa kran (sumur gali dengan timba, PAH,
sungai/kolam)
e. Pengambilan sampel di SAM untuk pengujian parameter mikrobiologi Air dari PDAM

parameter mikrobiologi Air dari PDAM
f. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter kimia dan mikrobiologi Air siap minum
yang berasal dari non PDAM (sumur gali, sumur bor, mata air, PAH, dan lain-lain)
3
parameter kimia dan mikrobiologi Air siap minum yang berasal dari non
PDAM (sumur gali, sumur bor, mata air, PAH, dan lain-lain)
g. Pengambilan sampel untuk pengujian parameter mikrobiologi Air siap minum yang
berasal dari Air siap minum yang berasal dari PDAM

parameter mikrobiologi Air siap minum yang berasal dari Air siap minum yang
berasal dari PDAM
3
3.2. Kebutuhan Alat Utama
3.2.1. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Kimia
Tabel 4. Kebutuhan alat utama untuk uji kimia
SPESIFIKASI/
NO ALAT CONTOH GAMBAR
KETERANGAN
UJI KIMIA
1. Syring Filter Pore size: 0,45 µm
2. Fotometer/ Fotometer/
Spektofotometer spektrofotometer yang
(semua terkalibrasi dan atau
merk/jenis bisa peralatan uji lainnya
digunakan) yang terkalibrasi
Alat yang akan
digunakan untuk
memeriksa kualitas air
harus yang terkalibrasi
dan terkomparasi
Tutup Fotometer Penting pada waktu

melakukan pembacaan
Panjang gelombang
sampel air
Kuvet Fotometer Penting sebagai wadah

sampel air untuk
diukur di dalam alat
fotometer/
spektofotometer
Sediakan minimal 4
unit/pcs/buah kuvet
untuk larutan standar,
nitrat, nitrit, chrom
3
SPESIFIKASI/
KETERANGAN
3. pH - meter Syarat pH- meter
terkalibrasi
Kemampuan deteksi
pH 0-14
Baterai dipastikan
berfungsi dengan baik
Pastikan obeng
pembuka baterai pH-
meter
4. TDS meter Syarat TDS

terkalibrasi
Kemampuan deteksi
TDS
5. Mikropipet Pipet untuk menghisap

terkalibrasi air 1 ml. Agar akurat
dalam pencampuran
bahan reagen,
dibutuhkan pipet yang
akurat.
Dapat menggunakan
mikropipet yang
dilengkapi dengan tips
disposable.
Mi
6. Tips Mikropipet Tips steril sekali pakai

Tips
disposable sesuai kebutuhan, Steril
disposable
Ukuran Tips
menyesuaikan
kebutuhan yang diatur
sesuai ukuran
Mikropipet
Tidak harus steril
untuk pengujian kimia
3
SPESIFIKASI/
KETERANGAN
7. Baker glass/ Wadah plastik, untuk
Wadah minimal pencampur reagen
250 ml yang fleksibel
(sebanyak 2-3 Tidak mudah pecah
buah) dengan ukuran
minimal 250 ml
Sebagai tempat
penampungan transfer
aquades atau
Tidak Harus Steril
untuk pengukuran
kimia
Wadah sampel untuk
pengukuran pH dan
TDS
8. Plastik wadah Untuk sampel air dari

steril 2 liter sumur
9. Coolbox Untuk menjaga

kondisi sampel
Minimal kapasitas 6 L
(disesuaikan jumlah
sampel yang dibawa)
10. Ice Pack Gel Lebih awet bungkus

ice pack gel yang
berbahan seperti
jirigen (lihat gambar)
dibandingkan dengan
icepack gel kemasan
plastik sachet dalam
penyimpanan/
pengawetan sampel
dalam perjalanan.
3
3.2.2. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Mikrobiologi
Tabel 5. Kebutuhan alat utama untuk uji mikrobiologi
SPESIFIKASI/
No ALAT CONTOH GAMBAR
KETERANGAN
UJI MIKROBIOLOGI
1 Mikropipet Pipet untuk menghisap air 1
terkalibrasi ml. Agar akurat dalam
pencampuran bahan reagen,
dibutuhkan pipet yang akurat.
Dapat menggunakan
mikropipet yang dilengkapi
dengan tips disposable
2 Tips Tips steril sekali pakai sesuai

Mikropipet kebutuhan, disposable Ukuran
Steril Tips menyesuaikan kebutuhan
yang diatur sesuai ukuran
Mikropipet HARUS
menggunakan tips steril untuk
pengujian mikrobiologi
Ukuran Tips menyesuaikan
kebutuhan yang diatur sesuai
ukuran Mikropipet
3 Syringe steril Berukuran 50-100 ml
Dikemas satuan
Digunakan untuk menarik 100
ml air sampel yang berada
dalam membran filter sistem,
agar air sampel yang ada
dapat keluar dengan cepat
4 Coolbox Untuk menjaga kondisi

sampel
Minimal kapasitas 6 L
(disesuaikan jumlah sampel
yang dibawa)
3
SPESIFIKASI/
KETERANGAN
5 Ice Pack Gel Lebih awet bungkus ice pack
gel yang berbahan seperti
jirigen (lihat gambar)
dibandingkan dengan icepack
gel kemasan plastik sachet
dalam penyimpanan/
pengawetan sampel dalam
perjalanan.
6 Wadah Steril Pada titik sampling air point

Untuk Sampel of use (air siap minum) ,
Air yang sample air dimasukkan
Tidak terlebih dahulu ke dalam
Mengandung wadah steril yang berukuran
Klorin 250-500 ml
Setiap botol dikemas dalam
plastik steril
7 Wadah Steril Sample air yang mengandung

Untuk Sampel Klorin, maka di masukkan ke
Air yang dalam Plastik Tiosulfat
Mengandung Wadah plastik steril yang
Klorin dapat menampung air +/-250
ml
3
SPESIFIKASI/
KETERANGAN
8 Inkubator Kapasitas penyimpanan

Portable minimal 20 sampel
Warming up time kurang dari
15 menit. Suhu 45oC didapat
kurang dari 20 menit
Dapat melihat pertumbuhan
bakteri tanpa perlu dibuka
tutup (bertutup transparan)
Terdapat pengukuran suhu
inkubasi dilengkapi dengan
thermometer incubator
Suhu terkalibrasi, Akurasi
suhu +/-0,5oC.
Suhu pada rentang 0oC-50oC.
Suhu stabil pada set point
yang dibutuhkan sample air
sekitar 36 +/- 1 oC
Dapat dioperasikan pada
tegangan rendah 22 V atau 12
VDC
9 Coloni Lebih baik digital

Counter Manual masih bisa dipakai
Atau
4
3.2.3. Kebutuhan Bahan Utama lainnya
Tabel 6. Kebutuhan bahan utama lainnya
Bahan
No Spesifikasi Keterangan Ilustrasi Gambar
Utama
1 Compact AOAC&Microval -
Dry E Coli Certified
(EC)
2. Nitrit Range 0-0,5 mg/l -
(NO2)
2 Nitrat Range 0-20 mg/l -

(NO3)
3 Chrom Val Range : 0 - 1.0 -

6 mg/l
4 Alumunium Range: 0 - 0,3

mg/l
5 Flouride Range: 0 – 2 mg/l
6 Besi Range: 0 – 30
mg/l
7 Mangan Range: 0,2 – 5
mg/l
8 Sisa Khlor Range : 0,04 – 4
4
Bahan
No Spesifikasi Keterangan Ilustrasi Gambar
Utama
mg/l
9 Warna 0 – 500 Pt-Co
10 Kekeruhan 0 – 1000 NTU
11 pH 0 – 14 pH
12 Firespray Alkohol 70% -
atau
alkohol
70%
13 Membran Membran filter Sebagai satu

filter sistem diameter 47 mm , kesatuan sistem
pore size 0,45µm. yang kondisinya
Kompatibel steril untuk
dengan digunakan sebagai
ketersediaan alat penyaring air.
EC/DC yang Sampel sebanyak
disediakan. 100 ml dan
Sistem vacum kemudian
menggunakan membran filternya
sistem syringe ditanam dan
isap bawah, dibiakan dalam
termasuk cup compact dry
funnel 100 ml e.coli/coliform
yang kompatibel agar dapat melihat
dengan diameter jumlah bakteri
membran yang terkandung
Dikemas satuan, dalam 100 ml air
dalam kondisi sampel.
steril. 1 rumah tangga
diperlukan 2 buah
membrane filter, 1
kab/ kota 400
buah.
Hasil uji validasi
untuk coliform
ada
penyimpangan
hasil. Sebaiknya
menggunakan
membrane filter
di 2 titik sampel
(merujuk pada
permenkes 492)
4
3.3. Kebutuhan Bahan Pendukung
Tabel 7. Kebutuhan bahan pendukung
Spesifikasi(Menyesua
ikan dengan alat
No Bahan Pendukung Ilustrasi Gambar
ukur yang
digunakan)
1 Larutan standar untuk
Quality Control-Certified
Reference Materials
(CRM)/bahan kontro
Nitrat 15 ppm
Cr6+ 0.2 ppm
Nitrit 0.05 ppm
Besi 0,1 ppm
Mangan 0,05 ppm
Flourida 1,0 ppm
Alumunium 0,2 ppm
Kadmium 0,005 ppm
Timbal 0,05 ppm
Arsen 1 ppm
pH 4,00
pH 7,00
2 Masker medis 3 ply
3 Plastik steril Ukuran 2 liter
4 Plastik limbah medis Ukuran medium
4
ikan dengan alat
ukur yang
digunakan)
5 Kontainer limbah Ukuran 5 liter
cair/derigen
6 Tisu
7 Baterai
Fotometer/Spektrofotome
ter
8 Baterai TDS-meter
9 Baterai pH-meter Baterai LR-44, atau

(disesuaikan merk dan sesuaikan dengan
tipe pH meter) spesifikasi ala tph-
meter
4
ikan dengan alat
ukur yang
digunakan)
10 Sarung Tangan Sarung tangan karet
Handscoon
11 Alcohol Swab
12 Hand sanitizer
13 Pemantik Api
3.4. Prosedur Pengujian dan Quality Control

Prosedur pengujian dan quality control menggunakan photometer dapat dilihat pada
buku panduan penggunaan alat (manual book) sesuai dengan jenis alat yang digunakan.
3.4.1 Prosedur Quality Control TDS dan pH Meter
1. TDS Meter
a. Tuangkan larutan standar KCl 84 µs/cm atau 42 ppm sebanyak 100 mL ke
dalam gelas plastik
b. Bersihkan probe TDS meter dengan aquadest kemudian dikeringkan dengan
tissue
4
c. Hidupkan TDS meter
d. Celupkan dan diamkan probe dalam larutan standar (probe terendam) sampai
pembacaan stabil
e. Tekan tombol “TEMP” sampai layar berkedip
f. Amati pembacaan TDS dan bandingkan dengan nilai standar (42 ppm)
g. Jika nilai pembacaan tidak sesuai dengan kadar KCl (42 ppm), atur nilai TDS
sesuai dengan nilai standar; dengan cara: tekan tombol “HOLD” (jika hasil
pembacaan TDS lebih rendah dari 42), dan tekan tombol “ON/OFF” (jika hasil
pembacaan TDS lebih tinggi dari 42).
h. Tekan tombol “TEMP” dan tahan beberapa saat, sampai tampilan tidak berkedip
i. Catat hasil pengukuran TDS pada lembar kalibrasi dan komparasi alat
j. Untuk mencatat suhu, tekan tombol “TEMP” dan tahan beberapa saat hingga
tampilan layar pindah ke mode suhu
k. Catat hasil pengukuran suhu pada lembar kalibrasi dan komparasi alat
l. Tuangkan kembali larutan KCl ke dalam botol
m. Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, keringkan dengan tisu
n. TDS meter siap digunakan
2. pH meter
a. Siapkan sampel air dalam gelas plastik

b. Nyalakan alat pH meter dengan cara menggeser tombol “ON/OFF” di bagian
atas alat
c. Celupkan pH meter ke dalam sampel air, amati pembacaan pH.
d. Jika hasil pembacaan menunjukkan pH sekitar < 6, maka lakukan kalibrasi pH
meter dengan menggunakan larutan buffer pH 4 dengan cara:
1) Masukkan larutan buffer pH 4 ke dalam gelas plastik
2) Cuci probe pH meter mengunakan aquadest, kemudian keringkan dengan
tisu.
3) Celupkan probe pH meter ke dalam larutan buffer 4, tunggu hingga
tampilan angka di layar stabil
4) Putar sekrup adjustment yang terdapat di belakang alat dengan
menggunakan obeng kecil, sampai nilai yang terbaca di layar sesuai dengan
nilai standar, yaitu pH 4
5) Ukur dan catat nilai pembacaan
4
6) Msukkan kembali larutan buffer pH 4 ke dalam botol kemasannya
7) Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, lalu keringkan dengan tisu
8) pH meter siap digunakan
9) Jika hasil pembacaan sampel menunjukkan pH sekitar 6-8, maka lakukan
kalibrasi pH meter dengan menggunakan larutan buffer pH 7. Dengan cara:
10) Masukkan larutan buffer pH 7 ke dalam gelas plastik
11) Cuci probe pH meter mengunakan aquadest, kemudian keringkan dengan
tisu.
12) Celupkan probe pH meter ke dalam larutan buffer 7, tunggu hingga
tampilan angka di layar stabil
13) Putar sekrup adjustment yang terdapat di belakang alat dengan
menggunakan obeng kecil, sampai nilai
14) yang terbaca di layar sesuai dengan nilai standar, yaitu pH 7
15) Ukur dan catat nilai pembacaan
16) Masukkan kembali larutan buffer pH 7 ke dalam botol kemasannya
17) Cuci probe hingga bersih dengan aquadest, lalu keringkan dengan tisu
18) pH meter siap digunakan
3.4.2 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Timbal Test Strip
Test Kit untuk menganalisis timbal (Lead/Plumbum) dalam sampel

menggunakan test strip semi kuantitatif. Pembacaan dilakukan dengan
membandingkan test strip ke color chart yang tersedia dan dilengkapi dengan
indikator pH
a. Masukan sampel sebanyak 5 ml

b. Masukan Reagen Pb-1 sebanyak 3 tetes
c. Homogenkan, hingga berwarna kuning. Jika sampel berwarna
lain memungkinkan terkontaminasi unsur lain.
d. Masukan reagen Pb-2 sebanyak 1 microspoon
e. Homogenkan, jika sampel berwarna merah kompleks maka sampel
positif mengandung Pb.
f. Banding dengan color chart yang tersedia
3.4.3 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Arsen Test Strip
a. Masukan 25 mL sampel ke botol pereaksi
4
b. Tambahkan As Pereaksi 1, sebanyak 2 mL, (Homogenkan) kocok/aduk (dengan
spatula kaca)
c. Tambahkan As Pereaksi 2, sebanyak 10 Tetes
d. Tambahkan As Pereaksi 3, sebanyak 10 Tetes, (Homogenkan) kocok/goyangkan
e. Homogenkan/ kocok/ goyangkan dan biarkan sekitar 1-5 menit
f. Sambil menunggu keluarkan As Paper dan tetesi dengan Tambahkan As
Pereaksi 4, sekitar 1-2 tetes sampai terbasahi permukaannya, dan biarkan agak
kering sekitar 1-2 menit
g. Tambahkan kedalam tabung yang sudah berisi campuran pereaksi sebelumnya
Pereaksi As 5, 1 gram (disarankan ditimbang dengan timbangan digital)
h. Segera Jepit/gantungkan As Paper pada botol sample tersebut dan kemudian tutup
sehingga As Paper terjepit sempurna.
i. Biarkan reaksi terjadi selama +/- 15 menit dan sesekali digoyang biarkan
uapnya saja yg mengenai As Paper (sample jangan terkena As Paper)
j. Buka tutup botol dan ambil As Paper dan samakan warnanya dengan Color
chart yang tersedia.
3.4.4 Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Cadmium Test Strip
1. Pembuatan Pereaksi Cd-4
a. Masukan sedikit Pereaksi Cd-1 (0,0001 gr) ke dalam tabung reaksi

sangat sedikit (beberapa butir)
b. Tambahkan Pereaksi Cd-2 sebanyak 1 ml.
c. Lalu, homogenkan.
2. Prosedur
d. Masukan 1 ml sampel ke dalam tabung reaksi.

e. Tambahkan Pereaksi Cd-4 yang sudah dibuat sebanyak 2 tetes.
f. Sampel yang terindikasi mengandung Cd ditandai dengan perubahan
menjadi warna kuning.
g. Tambahkan Pereaksi Cd-3 sebanyak 1 tetes.
h. Jika sampel tetap berwarna kuning terindikasi bahwa sampel
mengandung Cd (positif)
4
3.4.5 Prosedur Pengujian Sampel Air Minum Parameter Mikrobiologi (Total Coliform dan
Escherichia Coli)
Pengujian Sampel Air Minum Parameter Mikrobiologi (Total Coliformdan

Escherichia coli) baik Titik Sarana (Point Of Access) maupun Titik Air Siap Minum (Point
Of Use) menggunakan prosedur yang sama yaitu
a. Persiapan, pengujian dan inkubasi
1) Siapkan inkubator. Atur suhu 35 + 2oC (Cara penggunaan : lihat manual)
2) Siapkan compact dry EC (CD EC), Membran filter sistem dan syringe
3) Bukalah pembungkus alumunium compact dry
4) Keluarkan sejumlah piringan compact dry sesuai kebutuhan
5) Tempelkan stiker di bagian memorandum piringan
4
6) Pasang/sambungkan syringe dan membran filter system
7) Tuangkan sampel air yang sudah dihomogenkan ke dalam membran filter (corong
berisi filter) sampai batas 100 mL
8) Pipet sebanyak 1 mL (dengan mikropipet atau pipet tetes steril) untuk membasahi
permukaan CD EC, dengan cara letakkan CD EC di atas permukaan yang datar,
buka penutup plate, kemudian teteskan sampel air tersebut ke seluruh permukaan
CD EC
5
9) Lakukan penyaringan sampel air yang tersisa (99 mL) dengan cara menarik katup
syringe secara perlahan, sampai sampel air tersaring seluruhnya
10) Tempelkan filter dari corong (membran filter sistem) pada permukaan plate CD EC
yang telah dibasahi dengan 1 mL sampel (poin 8), dengan menggunakan pinset steril
(hindari adanya gelembung). Tutup kembali CD EC.
11) Balikkan plate, kemudian inkubasikan pada suhu 35oC ± 2oC selama 24 ± 2 jam,
dengan cara masukkan CD EC ke dalam incubator
12) Catat waktu penyimpanan (inkubasi sampel)
5
13) Lakukan cara kerja 1) sampai dengan 12) untuk sampel berikutnya
14) Lakukan kontrol blanko untuk setiap seri pengujian, dengan menggunakan aquadest
steril
b. Cara menghitung koloni bakteri
1) Keluarkan CD EC dari inkubator sesuai dengan standar masa inkubasinya
2) Hitung jumlah koloni yang terbentuk dari bagian belakang plate (koloni Escherichia
coli berwarna biru dan Total Coliform adalah hasil penjumlahan koloni berwarna
merah dan biru)
3) Jika jumlah koloni tidak dapat dihitung, misalkan karena sangat banyak dan/atau
koloni bergabung satu dengan yang lain, maka jumlah koloni ditulis 101 (artinya
lebih dari 100)
4) Catat hasil penghitungan jumlah koloni dalam formulir hasil
5
BAB IV
ORGANISASI PENYELENGGARAAN
Kegiatan surveilans KAMRT dilaksanakan dilakukan secara berjenjang mulai dari

pusat (Kementerian Kesehatan), Dinas Kesehatan Provinsi, Kabupaten/Kota dan puskesmas.
Sedangkan pelaksana di lapangan oleh Tenaga sanitasi lingkungan (TSL) atau
penanggungjawab kesehatan lingkungan di seluruh Puskesmas.
4.1. Peran Kementerian Kesehatan
1. Melakukan penyiapan kebijakan dan panduan untuk pelaksanaan surveilans

KAMRT Rumah Tangga (KAMRT).
2. Melaksanakan koordinasi kepada provinsi dan kabupaten/kota untuk memastikan
pendanaan dan pelaksanaan surveilans KAMRT sesuai standar di tingkat kab/kota.
3. Melaksanakan supervisi dan monitoring program surveilans KAMRT di
provinsi/kabupaten/kota.
4. Menyiapkan dan mengoordinasikan persamaan persepsi dalam pelaksanaan
surveilans kualitas air minum agar terstandar untuk menghasilkan data yang valid.
5. Melakukan peningkatan sistem surveilans KAMRT yang meliputi sumber daya
termasuk teknologi dan sarana dan pra sarana secara berkala.
6. Melakukan penyiapan aplikasi e-monev surveilans KAMRT dan mekanisme umpan
balik kepada provinsi/kabupaten/kota dan puskesmas.
7. Melakukan diseminasi hasil surveilans kualitas air minum kepada stakeholder terkait
untuk ditindaklanjuti dalam perbaikan program penyelenggaraan pengamanan
kualitas air minum.
8. Menyiapkan laporan kepada pimpinan sebagai informasi situasi air minum nasional.
4.2. Peran Dinas Kesehatan Provinsi
1. Melakukan advokasi kepada pemerintah daerah kab/kota, untuk penyiapan dan

pelaksanaan managemen dan teknis surveilans KAMRT.
2. Melakukan koordinasikepada kabupaten/kota sekaligus untuk memastikan
pendanaan dan pelaksanaan surveilans KAMRT.
3. Memantau pelaksanaan surveilans KAMRT di kabupaten/kota, dan terlibat dalam
memberikan solusi jika permasalahan yang terjadi tidak dapat diselesaikan di tingkat
5
kabupaten/kota. Masalah yang bisa timbul diantaranya dalam penyiapan SDM,
kelengkapan alat dan bahan, dan situasi kedaruratan.
4. Melaksanakan supervisi dan monitoring pelaksanaan surveilans kualitas air minum
di wilayah kerjanya (kabupaten/kota) termasuk puskesmas.
5. Melakukan monitoring terhadap hasil pelaksanaan surveilans KAMRT dalam e-
monev KAMRT yang merupakan hasil input puskesmas dari wilayah kerjanya
6. Melakukan diseminasi hasil surveilans kualitas air minum kepada pemangku
kepentingan terkait untuk ditindaklanjuti.
4.3. Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
1. Memastikan ketersediaan pendanaan yang ada di Puskesmas guna menjamin

keberlanjutan tiap tahun untuk pelaksanaan Surveilans KAMRT.
2. Menyiapkan koordinator pelaksanaan kegiatan surveilans KAMRT
3. Menyiapkan sumberdaya petugas teknis dari tenaga sanitasi lingkungan (TSL)
puskesmas untuk melakukan perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.Adapun yang
perlu disiapkan meliputi:
a. Mengikuti persamaan persepsi dalam pelaksanaan surveilans KAMRT
b. Penetapan jumlah dan lokasi sasaran sampel.
c. Memetakanrumah tangga (sampel) yang akan dikunjungi oleh surveilans
KAMRT.
d. Melaksanakan penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapan Sanitarian kit yang
terkalibrasi bersama tim Puskesmas.
4. Penyiapan alat dan bahan reagensia uji kualitas air secara fisik, kimia, mikrobiologi
(mengacu pada 19 parameter wajib), instrument wawancara terstruktur dan form
IKL yang sesuai jenis SAM (terlampir).
5. Mendistribusikan alat dan bahan reagensia ke puskesmas yang ditunjuk untuk
melaksanakan surveilans KAMRT.
6. Melaksanakan pendampingan (yang diperlukan) pada saat proses surveilans
KAMRT di lapangan (wawancara, IKL, pengambilan dan pengujian kualitas air
sampel)
7. Melakukan monitoring terhadap hasil pelaksanaan surveilans KAMRT dalam e-
monev KAMRT yang merupakan hasil input puskesmas dari wilayah kerjanya.
5
8. Melakukan evaluasi sementara (termasuk melakukan analisis) dari hasil surveilans
KAMRT untuk menyiapkan umpan balik kepada sasaran (misal: puskesmas dan
rumah tangga) sertamelakukan strategi intervensi yang diperlukan bersama
provinsi.
9. Menyusun pelaporan hasil surveilans KAMRT kepada pimpinan untuk diteruskan
ke provinsi dan pusat untuk menjadi bahan tindaklanjut.
10. Menyiapkan bahan advokasi hasil surveilans kualitas air minum kepada
stakeholder terkait untuk ditindaklanjuti.
4.4. Peran Puskesmas
1. Menyiapkan anggaran melalui BOK Puskesmas.

2. Mengikuti persamaan persepsi dalam pelaksanaan surveilens kualitas air minum.
3. Melaksanakan penyiapan alat uji kualitas dan kelengkapannya Sanitarian kit yang
terkalibrasi.
4. Melakukan koordinasi kebutuhan dan melakukan pengecekan kelengkapan alat dan
bahan reagensia uji kualitas air secara fisik, kimia dan mikrobiologi (19 parameter
wajib), dan instrument wawancara, serta form IKL yang sesuai jenis SAM ke dinas
kabupaten/kota.
5. Melaksanakan wawancara, IKL, pengambilan sampel air, pengujian kualitas air
dari titik sampel
6. Melakukan penginputan data ke dalam sistem aplikasi e-monev KAMRT
7. Menyiapkan bahan umpan balik ke rumah tangga atas hasil temuan surveilans
KAMRT
8. Melakukan promosi kesehatan lingkungan dari hasil surveilans KAMRT untuk
masyarakat agar meningkatkan kepedulian terhadap kualitas air minum.
9. Kegiatan surveilans KAMRT dilakukan setiap tahun untuk mendapatkan data
rumah tangga dengan akses kualitas air minum layak dan aman.
10. Melakukan intervensi dari hasil suveilans seperti teknologi tepat guna (TTG) dan
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
5
BAB V
PELAPORA
N
Pelaksanaan surveilans kualitas air minum akan dilaporkan kepada berbagai

pihak untuk menjadi bahan tidak lanjut. Adapun jenis yang dilaporkan dan cara
pelaporan mengikuti kebutuhan tujuan pelaporan, berikut adalah kelompok sasaran
pelaporan tersebut:
5.1. Pimpinan
Hasil dari pendataan dan pengujuan parameter dari lapangan dilaporkan ke
pimpinan oleh petugas lapangan ke puskesmas yang nantinya meneruskan ke dinas
kabupaten/kota. Adapun yang dilaporkan meliputi:
a. Pemetaan sebaran titik sampling rumah tangga per Puskesmas

b. Rekapitulasi data kuesioner per Puskesmas
c. Rekapitulasi data Inspeksi Kualitas Lingkungan per Puskesmas
d. Rekapitulasi data hasil uji kualitas air minum per Puskesmas
e. Tabulasi data yang mencakup (a) jenis sarana air minum, (b) hasil IKL, (c) hasil uji
kualitas air minum.
Adapun cara pelaporan yaitu dengan menginput data pada sistem elektronik
yang sudah disediakan, adapun temuan penting dari lapangan dilaporkan secara verbal
atau tertulis untuk dapat ditindaklanjuti segera.
5.2. Pihak terkait

Laporan kepada pihak terkait ditujukan sebagai advokasi guna mendapat
dukungan dalam pelaksanaan surveilans kualitas air minum dan atau mendapatkan
solusi permasalahan dari temuan di lapangan. Penyiapan bahan cara advokasi
disesuaikan mengikuti forum kegiatan dan sasarannya.
5.3. Masyarakat
Hasil pendataan dan pengujian kualitas sumber air minum segera di feedback
kan kepada masyarakat. Hal ini perlu dilakukan sebagai bagaian dari promosi dan
advokasi masyarakat untuk mempertahankan hasil yang sudah baik dan meningkatkan
kondisi lingkungan (khususnya kualitas air) yang sudah baik.
5
5.4. Tahapan Pelaporan
Tabel 8. Pengiriman data
Pengirim Data Pelaksana Pengirim Data Penerima Data
Tenaga sanitasi lingkungan Dinas Kesehatan

Puskesmas
(TSL)/Petugas Kesling Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan
Pengelola Program Kesling Dinas Kesehatan Provinsi
Kabupaten/Kota
Dinas Kesehatan
Pengelola Program Kesling Kementerian Kesehatan
Provinsi
5
BAB VI
SISTEMATIKA LAPORAN SURVEILANS
KAMRT 2023
Format pelaporan Surveilans KAMRT bertujuan agar dalam pembuatan laporan di

seluruh Kabupaten/Kota memiliki format yang sama. Format pelaporan inimeliputi:
COVER
TIM PENYUSUN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR SINGKATAN
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULIAN
1.1. Latar Belakang

1.2. Definisi
1.3. Sasaran
1.4. Ruang Lingkup
1.5. Tujuan
1.5.1. Tujuan Umum
1.5.2. Tujuan Khusus
1.6. Manfaat
1.6.1. Pusat, Provinsi, Kabupaten:
1.6.2. Lintas Sektor Terkait
1.6.3. Puskesmas
1.6.4. Masyarakat
BAB II METODOLOGI
2.1. Desain Surveilans KAMRT

2.2. Tempat dan Waktu
2.3. Parameter, Populasi, Sampel, dan Besar Sampel
5
2.3.1. Parameter
2.3.2. Populasi
2.3.3. Sampel
2.3.4. Besar Sampel
2.4. Cara pengambilan sampel
2.4.1. Sampel Puskesmas
2.4.2. Sampel Rumah tangga
2.4.3. Pemilihan sampel rumah tangga
2.5. Inspeksi Kesehatan Lingkungan
2.5.1. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Sanitary Inspection Forms)
2.5.2. Manfaat IKL
2.5.3. Perspektif IKL dari berbagai profesi
2.5.4. Kelengkapan Formulir dalam Pelaksanaan IKL
2.5.5. Tambahan Isi Pertanyaan IKL Baru (SAM dari Air Tanah)
2.5.6. Jenis formulir IKL
2.6. Pengambilan sampel air
2.6.1. Pengambilan sampel air pada titik konsumsi (Point of Use-PoU)
2.6.2. Pengambilan sampel air pada titik sarana (Point of Access)
2.7. Pengumpulan data
2.7.1. Cara Pengumpulan data
2.7.2. Instrumen Pengumpulan data
2.8. Manajemen dan Analisis Data
2.8.1. Manajemen data
2.8.2. Analisis Data
2.9. Definisi Operasional dan Indikator
2.10. Jadwal Kegiatan dan Tugas serta Fungsi masing-masing stake holder
BAB III PENGUJIAN SAMPEL AIR
3.1. Kalibrasi dan quality control

3.1.1. Kalibrasi
3.1.2. Pengawasan Kualitas (Quality Control)
3.2. Prosedur Pengambilan Sampel
3.2.1. Pengambilan sampel di lapangan untuk 19 parameter wajib
3.2.2. Jumlah Sampel yang Dibutuhkan
3.2.3. Gambar alat pengambil sampel
3.2.4. Sistematika Cara Pengambilan Sampel
3.2.5. Titik sampling sarana air minum:
5
3.2.6. Tata Cara Pengambilan Sampel di Sarana Air Minum (SAM)
3.3. Kebutuhan Alat Utama
3.3.1. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Kimia
3.3.2. Kebutuhan Alat Utama Untuk Uji Mikrobiologi
3.3.3. Kebutuhan Bahan Utama lainnya
3.4. Kebutuhan Bahan Pendukung
3.5. Prosedur Pengujian dan Quality Control
3.5.1. Prosedur Quality Control TDS dan pH Meter
3.5.2. Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Timbal Test Strip
3.5.3. Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Arsen Test Strip
3.5.4. Prosedur Pengujian Sampel menggunakan Cadmium Test Strip
3.5.5. Prosedur Pengujian Sampel Air Minum Parameter Mikrobiologi (Total Coliform dan
Escherichia Coli)
BAB IV HASIL
4.1. Respon Rate
4.2. Akses Air Minum Rumah Tangga
4.2.1. SAM Utama Untuk Keperluan Minum
4.2.2. SAM Utama untuk Keperluan Selain Minum
4.2.3. Pengolahan Air Minum
4.2.4. Akses Sumber Air Minum Layak
4.3. Akses Sanitasi
4.3.1. Kepemilikan kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB)
4.3.2. Tempat Penampungan Akhir Tinja
4.3.3. Akses Sanitasi
4.4. Pengelolaan Sampah Dan Limbah Rumah Tangga
4.4.1. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
4.4.2. Penanganan limbah rumah tangga
4.5. Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)
4.5.1. Kepemilikan Sarana CTPS
4.5.2. Kebiasaan Melakukan CTPS
4.6. Riwayat Water Borne Diseases
4.6.1. Diare
4.6.2. Demam Typoid dan Hepatitis A
6
4.7. Pemeriksaan Kualitas Air Minum (Cut Of Point Menggunakan Permenkes No 2
Tahun 2023)
4.7.1. Kualitas Air siap minum (Point of Use)
4.7.1.1. Pemeriksaan Fisik
4.7.1.2. Pemeriksaan Kimia
4.7.1.3. Pemeriksaan Mikrobiologis
4.7.2. Kualitas Air pada sarana air minum (Point of Accses)
4.7.2.1. Pemeriksaan Fisik
4.7.2.2. Pemeriksaan Kimia
4.7.2.3. Pemeriksaan Mikrobiologis
4.8. Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL)
4.8.1. IKL pada SAM perpipaan-sambungan rumah (PP-SR)
4.8.2. IKL pada SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air
4.8.3. IKL pada SAM sumur gali dengan pompa listrik/pompa tangan/kerekan
4.8.4. IKL pada SAM sumur gali
4.8.5. IKL pada SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
4.8.6. IKL pada SAM pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)
BAB V PEMBAHASAN
BAB VI SARAN DAN KESIMPULAN
5.1 Saran
5.2 Kesimpulan
6
LAMPIRAN 1. PEMBIAYAAN PELAKSANAAN SURVEILANS KAMRT
1. Penyediaan Reagensia Dengan Minimal 15 Rumah Tangga dan Dukungan Alat Utama Sesuai
dengan Metodologi Masing-masing Pemeriksaan (Kompetibel dengan alat) Per Puskesmas
Uraian Suboutput/Komponen/
Kode RINCIAN OH HARGA SATUAN TOTAL
Subkomponen/Detil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan Surveilan Kualitas Air
TOTAL BIAYA PER PUSKESMAS
Minum Rumah Tangga 17.070.000
Mikrobiologi
1 E.Coli 15 RT x 2 SAMPEL 30 88.000 2.640.000
2 Total Coliform 15 RT x 2 SAMPEL 30 77.000 2.310.000
Fisik 15 RT 2 SAMPEL
3 Suhu 15 RT x 2 SAMPEL 30 - -
4 TDS 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
5 Kekeruhan 15 RT x 2 SAMPEL 30 10.000 300.000
6 Warna 15 RT x 2 SAMPEL 30 7.000 210.000
7 Bau 15 RT x 2 SAMPEL 30 - -
Kimia 15 RT 2 SAMPEL
8 pH 15 RT x 2 SAMPEL 30 1.000 30.000
9 Nitrat (sebagai ion Nitrat) 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
10 Kromium valensi 6 15 RT x 2 SAMPEL 30 20.000 600.000
11 Besi Terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
12 Mangan Terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
13 Sisa khlor 15 RT x 2 SAMPEL 30 10.000 300.000
14 Arsen 15 RT x 2 SAMPEL 30 60.000 1.800.000
15 Kadmium terlarut 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
16 Timbal 15 RT x 2 SAMPEL 30 50.000 1.500.000
17 Nitrit 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
18 Florida 15 RT x 2 SAMPEL 30 9.000 270.000
19 Alumunium 15 RT x 2 SAMPEL 30 60.000 1.800.000
2. Penyediaan Minimal Penganggaran Pengambilan Sampel ke Sasaran Rumah Tangga

(Wawancara + IKL + Pengambilan dan Pengujian Sampel )
Uraian Suboutput/Komponen/ HARGA

Kode RINCIAN OH TOTAL
Subkomponen/Detil SATUAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pengawasan SKAMRT TOTAL BIAYA PER PUSKESMAS 4.500.000
15 SAMPEL
Transport Petugas pada 15 SAMPEL

RUMAH TANGGA 2 OR x 15 HR 30 150.000 4.500.000
1
*Catatan : Dalam satu hari dua orang mengerjakan minimal untuk 1 rumah tangga
dengan 2 sampel uji kualitas air minum dengan masing-masing 19 parameter.
3. Menyediakan Alat dan Bahan yang Dikalibrasi
4. Menyediakan Alat dan Bahan Pendukung : Batu baterai, wadah sampel steril, wadah sampel
steril untuk air perpipaan, natura/bahan kontak untuk responden (KIE PAMRT, Bahan CTPS,
personal hygiene kit, dll)
5. Pembiyaan di Tingkat Kabupaten/Kota untuk Melakukan Analisa Data dan Rencana Tindak
Lanjut.
a. Konsumsi
2 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 50 orang
b. Transport Lokal
2 Hari x ± 150.000 x ± 50 orang
6. Sosialisasi di Tingkat Kabupaten/Kota Hasil Surveilans KAMRTRumah Tangga
a. Konsumsi
1 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 100 orang
b. Transport Lokal
1 Hari x ± Rp. 50.000 x ± 100 orang
c. ATK : ± Rp. 100.000
2
LAMPIRAN 2. KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
(KAMRT) 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi ……………. 🗌🗌
2 Kabupaten/Kota*) ……………. 🗌🗌
3 Kecamatan …………….
4 Nama Puskesmas …………….…… 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) ……………. 🗌🗌🗌
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan 🗌
7 a. RW …………… 🗌🗌🗌 b. RT …………… 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
1 Ya (Perpipaan PDAM)
10
Apakah rumah tangga saudara terhubung
dengan jaringan perpipaan?
2
3
Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
Tidak (Mandiri)
🗌
11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
12 Nomor telepon 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Ketua Tim Surveilans
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul Data No.telepon Ketua Tim Surveilans
3 6
Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA
1 Nama Responden ………………………………….

Hubungan dengan Kepala Keluarga
2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
□
1
3 Umur responden ………….
; □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan □
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. □□
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga
7
1.Tidak/belum pernah
sekolah
4.Tamat SLTP/MTS
5.Tamat SLTA/MA
6.Tamat D1/D2/D3
7.Tamat Perguruan Tinggi □
2.Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Wiraswasta
5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya □
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum saat ini ?
1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi

2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 12
P.5 Hidran air
1 4 Air Perpipaan KPSPAM 13 Terminal air □□
P.5 14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air minum 1. Di dalam rumah P.5
2 tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
□
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
3 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
4 1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) □
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1.Ya, minimal 1 kali
5 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN?
2.Tidak □
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi) 11
6 4 Sumur bor/pompa
5 Sumur gali terlindungi
Hidran air
12 Terminal air
□□
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8
2
Dimanakah lokasi sarana air untuk
1. Di dalam rumah P.10
7
mandi, masak, mencuci dan keperluan
higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
□
tersebut?
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi sarana air
8 minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) (berlaku untuk
P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
…… menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
9 1. Perempuan dewasa
2. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
□
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami 1. Ya, minimal 1 kali
10 kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA 2. Tidak □
SEBULAN? 3. Tidak tahu
11
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum
sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak  P.13 □
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” □
a. Dimasak sampai
mendidih
□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup □ □
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon □ □
e. Lainnya □ □
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak  P.17 □
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak
□
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART)
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut?
1
2
Ada
Tidak ada □
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut 1 Di dalam rumah sendiri
2 Di halaman rumah □
3 Di tempat lain
LANJUT KE P.18
3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23 □
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air besar (BAB)?
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung
□
19 Kemana tinja dialirkan
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
□
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir □
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya □
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk keprluan 1. ≤ 10 meter
minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6 2. > 10 meter
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA 3. Tidak tahu
BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK □
IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup □ b. Tempat sampah terbuka □
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL
2 Penampungan terbuka di pekarangan
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 □
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
1. Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal □
4
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah □
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI)
a. Sabun/ detergen
□
b. Air
□
c. Saluran pembuangan air
limbah □
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk
mencuci tangan?
1. Ya
2. Tidak □
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai sabun?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan □ f. Sesudah memegang hewan/unggas □
b. Sesudah buang air besar/kecil □ g. Setelah kontak dengan pestisida □
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor □
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita □
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah 1. Ya P.33
didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
□
kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian 1. Ya
larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis 1. Ya
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang 1. Ya
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu
□
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN:
5
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN BERDASARKAN
JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. NAMA SAM :
1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG
BERGERAK DALAM BIDANG AIR
MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN
2. : PENGELOLA RUMAH SUSUN,
SAM
4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
3. JENIS SARANA SAM :
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI
E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
4. TAHUN BERDIRI SAM :
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA
□ < 6 jam per hari
□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 12 jam s/d 18 jam per hari
□ > 18 jam per hari
INFORMASI UMUM
1. NAMA PENGELOLA SAM :
2. LEGALITAS SK
: □ YA
: □ TIDAK
3. NO. SK :
4. ALAMAT SAM :
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM :
7. a. PROVINSI
…………………….
b. 🗌🗌
8. a. KAB/KOTA
…………………….
b.
🗌🗌
…………………….
9. a. KECAMATAN
10. a. PUSKESMAS
…………………….
b.
🗌🗌🗌
11. a. DESA/ KEL
…………………….
b.
🗌🗌🗌
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN
□ PENDESAAN
13. a. RW
…………………….
b.
🗌🗌
14. a. RT
…………………….
b.
🗌🗌
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.
🗌🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA …………………….
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
17.
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN?
□ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)
□ TIDAK
18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
19. :
KELURAHAN
20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA
□ TIDAK
21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ SUDAH TERLATIH
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

YA
□
□ TIDAK
□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)
B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
1. JENIS SARANA SAM :
D. SUMUR GALI
E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI :
5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA
BANIR □ TIDAK
□ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT
7.
APAKAH SAAT INI
:
□ YA
AIR TERSEDIA
□ TIDAK
□ BANJIR
8.
JIKA “TIDAK”, □ KEMARAU
SEBUTKAN ALASAN
NYA?
□ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU :
9.
LS :
B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH

(PP-SR)
PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN
TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE
□ ADA PENGOLAHAN
RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN--SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada □ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman pipa? □ □
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal
di halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran
kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan
adanya kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air
minum dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi....................../ 11
INFORMASI TAMBAHAN
NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN
:
TAMBAHAN
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR)
Risiko rendah :0–2
Risiko sedang :3–5
Risiko tinggi :6–9
Risiko amat tinggi : 10 – 11
Total Risiko (denominator) : …../11
Foto Sarana
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-
KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor,
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Gambar Sarana
D. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI DENGAN POMPA /
POMPA TANGAN (SGL-PT)
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah pompa rusak atau lepas dari dari
dudukannya sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
2. Apakah lantai plesteran/dudukan tidak ada
atau tidak utuh sehingga kontaminan bisa
masuk ke dalam sumur?
□ □
3. Jika ada lubang inspeksi, apakah tutupnya
tidak ada atau tidak utuh sehingga
kontaminan dapat masuk ke dalam sumur?
□ □
4. Apakah ada kekurangan atau kerusakan di
dinding sumur yang terlihat? □ □
5. Apakah apron/lantai di sekeliling sumur
tidak ada atau tidak utuh untuk mencegah
kontaminan masuk ke dalam sumur?
□ □
6. Apakah saluran air limbah tidak memadai
sehingga dapat menyebabkan genangan di
area sekitar sumur?
□ □
7. Apakah pagar atau batasan yang melingkari
sumur tidak sempurna sehingga binatang
dapat memasuki area sumur?
□ □
8. Apakah ada sarana sanitasi dalam jarak 15
meter dari sumur? □ □
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber pencemar
lain yang terlihat dalam radius 15 meter
(seperti binatang, sampah, permukiman,
□ □
tempat BABS dan penyimpanan bahan
bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak
terlindung dalam radius 100 meter
□ □
seperti sumur terbuka atau sumur bor) ?
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali dengan Pompa / Pompa Tangan (SGL-PT)
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-5
Risiko tinggi : 6-9
Total Risiko
(denominator) : …../11
Gambar
Sarana
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) SUMUR GALI
TID UPAYA YAN

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKA
N
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin
kedap air minimal 3 meter dari permukaan
□ □
tanah ?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur ±
80 cm dan tidak retak ? □ □
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak
kedap air dan lebar kurang dari 1m ? □ □
4. Apakah tidak ada s
aluran pembuangan air yang baik? □ □
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali
diletakan di lantai sumur, sehingga ada
□ □
kemungkinan mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak mempunyai penutup
sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur? □ □
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan
septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah)
□ □
dengan jarak ≤ 15 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 8
Informasi Tambahan
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
D. Penilaian Faktor Risiko Sumur Gali
Risiko rendah : 0-2
Risiko sedang : 3-4
Risiko tinggi : 5-6
Total Risiko
(denominator) : …../8
Penggalian tanah di lokasi Penggalian dan

Pengangkatan
Tanah
F. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENAMPUNGAN MATA AIR /
MATA AIR (PMA MA)
TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah dinding atau bangunan PMA hilang,
rusak atau tidak memadai untuk mencegah
□ □
kontaminasi memasuki mata air?
2. Apakah pipa tempat keluarnya air tidak bersih
atau posisinya tidak tepat untuk mencegah
□ □
kontaminan masuk ke mata air?
3. Apakah area isi ulang ke mata air terkikis atau
rawan erosi karena ketiadaan vegetasi? □ □
4. Apakah saluran air limbah tidak memadai yang
dapat menyebabkan genangan air di area
□ □
mata air?
5. Apakah parit pengalihan air hujan yang tidak
terserap oleh tanah di atas mata air tidak ada atau
tidak memadai untuk mencegah □ □
kontaminan memasuki mata air?
6. Apakah tidak ada pagar atau pagar sekeliling
mata air tidak memadai untuk mencegah
□ □
hewan memasuki mata air?
7. Apakah tidak ada pagar atau pagar pada
bagian hulu mata air tidak memadai untuk
□ □
mencegah kontaminan memasuki mata air?
8. Apakah ada sarana sanitasi
(jamban/sewer/tanki septik) berjarak sekitar 15 m
□ □
dari mata air?
9. Apakah ada sarana sanitasi di bagian lebih
tinggi dalam radius 30 meter dari sumur? □ □
10. Apakah ada tanda-tanda sumber kontaminan
lain yang terlihat dalam radius 15 meter (seperti
binatang, sampah, permukiman, tempat BABS dan □ □
penyimpanan bahan bakar?
11. Apakah ada titik masuk ke aquifer yang tidak □ □
terlindung dalam radius 100 meter seperti
sumur terbuka atau sumur bor) ?
Jika ada bangunan penangkap maka jawab pula
pertanyaan tambahan di bawah ini
12. Apakah ada tanda-tanda kontaminasi yang
terlihat dalam bangunan mata air (hewan dan atau
□ □
kotorannya, akumulasi sedimen?
13. Jika ada lubang inspeksi, apakah tidak ada
tutup atau tutupnya tidak memadai untuk
mencegah masuknya kontaminan ke dalam □ □
mata air?
14. Apakah pipa peluap desainnya tidak memadai
untuk mencegah masuknya kontaminan ke
□ □
dalam mata air?
15. Apakah pipa peluap tidak ditutup secara
memadai untuk mencegah masuknya
□ □
kontaminan ke dalam mata air?
16. Jika ada saluran udara apakah didesain atau
ditutup secara tidak memadai untuk mencegah
□ □
masuknya kontaminan ke dalam mata air?
Total risiko yang teridentifikasi
Jika tidak ada bangunan...................................................../11
penangkap : atau
Jika ada bangunan penangkap :......................................../16
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan-Sambungan Rumah (PP-SR) Risiko
rendah : 0-2 atau : 0-4
Risiko sedang : 3-5 : 5-8
Risiko tinggi : 6-8 : 9-12
: 13-16
(jika ada bangunan
Risiko amat tinggi : 9-11 penangkap)
Total Risiko : …../11 atau

(denominator) …../16
Desain Penampungan Mata Air

G. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PENGUMPULAN DAN
PENYIMPANAN AIR HUJAN (PPAH)
TID UPAYA YANG

NO PERTANYAAN YA
AK DIPERLUKAN
1. Apakah ada titik-titik kebocoran pada sistem
pipa distribusi? □ □
2. Apakah reservoir/bak penampung air tidak
memenuhi syarat (tidak tertutup, ada
□ □
kebocoran/retak)?
3. Apakah ada endapan atau lumut pada
reservoar/bak penampung? □ □
4. Apakah terjadi bencana seperti gempa,
banjir/banjir bandang setelah penanaman
□ □
pipa?
5. Apakah kran di luar bangunan rumah (misal di
halaman)? □ □
6. Apakah area sekitar tangki atau keran kotor? □ □
7. Apakah ada kebocoran pipa di area rumah? □ □
8. Apakah hewan dapat akses ke area sekitar
pipa atau keran? □ □
9. Apakah pengguna pernah melaporkan adanya
kerusakan pipa dalam seminggu terakhir? □ □
10. Apakah ada gangguan penyediaan air minum
dalam 10 hari terakhir? □ □
11. Apakah air untuk rumah tangga tsb berasal
lebih dari satu sumber? □ □
12. Apakah ada kontaminan yang terlihat
(misalnya tanaman atau kotoran hewan) di
□ □
atap atau talang air hujan?
13. Apakah atap atau saluran air hujan
kemiringannya tidak memadai sehingga
□ □
menjadi kolam genangan air?
Total Risiko yang Teridentifikasi..................../ 13
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
:
TAMBAHAN
Penilaian Faktor Risiko Pengumpulan dan Penyimpanan Air Hujan (PPAH)
Risiko rendah : 0-3
Risiko sedang : 4-6
Risiko tinggi : 7-9
INFORMASI TAMBAHAN
LAMPIRAN 4. LADDER (TINGKATAN) AIR MINUM LAYAK MENUJU AMAN
Tabel 1. Ladder (tingkatan) Air Minum Layak Menuju Aman
Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga Rumah Tangga
Tidak Ada Akses Akses tidak layak Akses layak terbatas Akses layak dasar Akses Air Aman
Kategori 4K
(Ladder 1) (Ladder 2) (Ladder 3) (Ladder 4) (Ladder 5)
Kuantitas Sumber air secara langsung Sumber air minum yang Sumber air minum yang berasal Sumber air minum yang berasal dari Sumber air minum yang berasal dari sumber
tanpa pengolahan yang berasal berasal dari sumber air tidak dari sumber air terlindungi sumber air terlindungi air terlindungi
dari air permuka-an terlindungi
Keterjang Waktu tempuh mengumpulkan air Waktu tempuh mengumpulkan air dari Waktu tempuh mengumpulkan air dari
kauan dari rumah ke sumber air minum rumah ke sumber air minum rumah ke sumber air minum sebesar ≤
sebesar > 30 menit sebesar ≤ 30 menit kecuali air kemasan 30 menit kecuali air kemasan dan air isi
dan air isi ulang ulang
Kontinuitas Rumah tangga dapat mengakses air minum
saat dibutuhkan (tidak mengalami kesulitan
pasokan air
selama 24 jam)
Kualitas Kualitas air minum sesuai dengan standar
kualitas air minum nasional
untuk bakteri fecal dan kimia
Sarana 1. Sungai 1. Sumur tidak Akses Air Minum Layak : Akses Air Minum Aman :
2. Danau/ Waduk terlindungi Jika Rumah Tangga Menggunakan SAM dari salah satu jenis SAM berikut : 1. Jika RT menggunakan jenis SAM
3. Irigasi 2. Mata air tidak terlin- 1. air kemasan Layak
dung 2. air isi ulang/ depot air minum 2. SAM berada dalam jangkauan
3. ledeng/perpipaan, kran umum rumah di dalam pagar
4. sumur bor/pompa 3. Tersedia sepanjang waktu
5. Sumur Gali terlindungi 4. Bebas Kontaminasi (Fisik, Kimia,
6. mata air terlindungi Biologi)
7. penampungan air hujan
8. Hidran
9. terminal air
10. air yang dijual eceran atau keliling
1
Penjelasan Ladder (tingkatan) sumber air minum sebagai berikut;
1. Ladder 1: Tidak ada akses
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air secara langsung tanpa pengolahan yang berasal
dari air permukaan seperti sungai, danau, waduk, atau kolam.
2. Ladder 2: Akses tidak layak
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum yang berasal dari sumur tidak
terlindung atau mata air tidak terlindung atau sumber air minum lainnya yang tidak terlindungi
(sebagai implementasi dalam inspeksi kesehatan lingkungan untuk pengawasan kualitas air minum
pada sarana adalah ketika penilaian masuk dalam katagori resiko tinggi).
3. Ladder 3: Akses layak terbatas
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak (dengan resiko penilaian inspeksi
kesehatan lingkungan kualitas sarana berada pada katagori Rendah dan Sedang) dan waktu untuk
mengumpulkan air dari sumber air ke rumah (pulang pergi, termasuk waktu antri) lebih dari 30
menit.
4. Ladder 4: Akses layak dasar
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak (dengan resiko penilaian inspeksi
kesehatan lingkungan kualitas sarana berada pada katagori Rendah dan Sedang) dan waktu untuk
mengumpulkan air dari rumah ke sumber air minum (pulang pergi, termasuk waktu antri) kurang
atau sama dengan 30 menit.
5. Ladder 5: Akses air minum aman
Artinya: rumah tangga menggunakan sumber air minum layak, lokasi sumber air minum berada di
dalam atau di halaman rumah (on premises), tersedia setiap saat dibutuhkan, dan memenuhi syarat
kualtas air minum sesuai dengan baku mutu kualitas sesuai Peraturan Menteri Kesehatan yang
berlaku.
2
LAMPIRAN 5. TARGET RPJMN RUMAH TANGGA MEMILIKI AKSES AIR MINUM
LAYAK DAN AKSES AIR MINUM AMAN
Tabel 2. Target RPJMN Rumah Tangga Memiliki Akses Air Minum Layak
dan Akses Air Minum Aman
Indikator Target 2024 Target 2030
Rumah tangga
memiliki akses air 100% 100%
minum layak
Rumah tangga
memiliki akses air 15% 45%
minum aman
Tabel 3. Target RPJMN 2020-2024 Persentase Sarana Air Minum Diawasi

/Diperiksa Kualitas Air Minumnya Sesuai Standar
Tahun Target
2020 60%
2021 64%
2022 68%
2023 72%
2024 76%
*Catatan : Hal ini berlaku hanya untuk Sarana Air Minum Komunal Berbasis
Masyarakat
LAMPIRAN 6 ID SAMPEL DAN PENEMPELAN
STIKER IDENTITAS (ID)
Pengertian Stiker ID dalam Surveilans KAMRT 2023
• Stiker ID berupa sekumpulan angka/kode yang didesain untuk
menggambarkan identitas sampel air pada rumah tangga
terpilih
• Identitas sampel Surveilans KAM RT terdiri dari 17 digit yang
menggambarkan jenis sampel air rumah tangga, Strata jenis SAM
di tingkat puskesmas sebagai populasi terkecil
Tujuan Penggunaan Stiker
• Untuk memudahkan tenaga pengumpul data mengidentifikasi
sampel supaya sampel tidak tertukar antara sampel Point of
Acces (Sumber Air Minum) dan Point of Use (Air yang siap untuk
diminum)
Penjelasan arti dari nomor kode stiker Identitas (ID)
sampel
Tiap nomor stiker terdiri dari 17-digit angka sbb:
• Kode Provinsi Sebanyak 2 digit  dibaca dari sebelah kiri (digit ke-1 dan ke-2)
• Kodet Kab/Kota sebanyak 2 digit  dibaca dari sebelah kiri (ke-3 dan ke-4)
• Kode/Nomor urut Puskesmas dalam Kab/Kota sebanyak 3 digit dibaca dari sebelah kiri (ke-5, ke-6, ke-7)
• Kode Desa sebanyak 3 digit  dibaca dari sebelah kiri (ke-8, 9, dan ke-10)
• Nomor RW sebanyak 2 digit  dibaca dari sebelah kiri (ke-11, dan ke-12)
• Nomor RT sebanyak 2 digit  dibaca dari sebelah kiri (ke-13 dan ke-14)
• Nomor urut rumah tangga sebanyak 2 digit  dibaca dari sebelah kiri
(ke-15 dan ke-16)
• Satu digit ke-17Jenis sampel A/B (A= Point of Acces (Sumber Air Minum)
; B=sampel Point of Use (Air yang siap untuk diminum)
Contoh Pembacaan ID Surveilans KAM RT 2023
Nomor RW
A = Sumber Air
Minum
Nomor RT B = Air Siap Minum
1 1 0 8
Kode/Nomor urut Provinsi Nomor urut
= ACEH (11) rumah
Kode/Nomor urutNomor Urut Puskesmas
Kabupaten/Kota = Kode Desa
Aceh Utaradalam
(08)
Dimana Stiker Ditempel?
STIKER BER-KODE A (utk titik SAM) STIKER BER-KODE B (utk titik siap minum)
• 1 buah stiker di botol sampel • 1 buah stiker di botol sampel
steril
*perhatikan (warna
kapan putih/ utk
menggunakan sampel/ plastk thiosulfat daristeril
mikro)
botol materi(warna putih/utk
pengambilan mikro
sampel air dan
• 1 buah stiker di botol sampel non steril kimia)
(warna bening/ utk kimia) • 1 buah stiker di plastik thiosulfat
• 1 buah stiker di plastik thiosulfat • 1 buah stiker di CD EC
• 1 buah stiker di CD EC • 1 buah stiker di form hasil pengujian
• 1 buah stiker di form hasil pengujian
Penempelan Stiker di Botol Sampel
KAB/KOTA : ACEH UTARA
KECAMATAN : BABAH BULOH
DESA/KEL : COT BAYU
RW :--
RT :-
JENIS SARANA :
NOMOR URUT RUMAH
TANGGA/KK :
AIR SARANA AIR SIAP MINUM
1102…………A... 1102..............B… • Sampel air siap minum

(1 buah botol untuk
Mikrobiologi dan Kimia)
• Sampel air sarana 2 buah botol
(1 untuk Mikro dan 1 untuk
kimia)
Penempelan Stiker di Botol Sampel
• Sampel air sarana 2 buah botol • Sampel air siap minum (1

(1 untuk Mikro dan 1 untuk buah botol untuk
Mikrobiologi dan Kimia)
kimia)
Penempelan Stiker di Plastik Tiosulfat
DESA/KEL : COT BAYU
RW :--
RT :-
JENIS SARANA :
NOMOR URUT RUMAH
TANGGA/KK :
1102…………A... 1102..............B…
1102...........A… 1102..............B….
• Jika Air Siap Minum dari PDAM
menggunakan plastic Tiosufat 1
buah (untuk Mikrobiologi)
• Jika Sarana Air Minum dari

PDAM menggunakan plastic
Tiosufat 1 buah (untuk
Mikrobiologi)
KAB/KOTA
KECAMATAN
DESA/KEL
: ACEH UTARA
: BABAH BULOH
: COT BAYU
Penempelan Stiker di Compact Dry E
RW
RT
:--
:-
Coli
JENIS SARANA :
NOMOR URUT RUMAH
TANGGA/KK :
1102…………A... 1102..............B…
• 1 buah CD EC untuk sampel air

sarana
• 1 buah CD EC untuk sampel air
• Ditempel di bagian belakang/bagian
sarana permukaan bawah
• Ditempel di bagian belakang/bagian
permukaan bawah
Penempelan Stiker di Compact Dry E Coli & Coliform
DESA/KEL : COT BAYU
RW :--
RT :-
JENIS SARANA :
NOMOR URUT RUMAH
TANGGA/KK :
1102…………A... 1102..............B… • 1 buah CD EC untuk sampel • 1 buah CD EC untuk sampel

air sarana air sarana
• Ditempel di bagian • Ditempel di bagian belakang
belakang
Hal-hal yang harus diperhatikan
dalam penggunaan stiker
• Pastikan Stiker Sudah diterima oleh Dinkes Kab/Kota
• Pemilihan nomor stiker harus sesuai dengan Provinsi,

Kabupaten/Kota, Puskesmas, Desa, RW, RT, jenis sampel
(Sampel Air Sarana atau Sampel Air Siap Minum, Rumah
Tangga terpilih.
LAMPIRAN 7 FORM HASIL PENGUJIAN KUALITAS AIR

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
DI INDONESIA
RAHASIA NO. URUT

KAB/
PROV PUSKESMAS DESA/KEL RW RT SAMPEL RUMAH
KOTA
TANGGA
Nama Responden/ Kepala Keluarga

Alamat
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Nama Pemeriksa
1 4
Data Sampel Air
Tanggal Pengujian No.telepon Pemeriksa
2 5
Sampel (tgl-bln-
thn)
🗌🗌-🗌🗌-🗌🗌 Sampel Air
No.telepon Pengumpul Tanggal

3 6
data Pengecekan (tgl-
bln-thn)
🗌🗌-🗌🗌-🗌🗌
III. KETERANGAN PENGUJIAN SAMPEL TITIK SARANA
1
Dilakukan pengambilan sampel air pada titik sarana 1. Ya 2. Tidak P.3
2 NOMOR KODE/IDENTITAS SAMPEL SUMBER AIR NOMOR KODE SAMPEL (16 digit)
PADA TITIK SARANA
3 Bila TIDAK, apa alasan tidak dilakukan pengambilan 1. Lokasi sulit dijangkau
sampel air pada titik sarana? 2. Responden menolak
Dilakukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Kadar
No Satuan
Paramete 1”Ya” Pemeriksaan maksimum
r 2”Tidak ”
Mikrobiologi
CFU/100m
1 Escherichia coli l 0
CFU/100m
2 Total Coliform l 0
Fisik
3
a. Suhu udara saat pengambilan sampel , OC
b. Suhu sampel , OC Suhu udara ± 3

Total Dissolve Solid
4 mg/L <300
(TDS)
5 Kekeruhan NTU <3
6 Warna , TCU 10
7 Bau *) Tidak berbau

Kimia
8
pH
, - 6.5 – 8.5
9 Nitrat (NO3) , mg/L 20
10 Nitrit (NO2) , mg/L 3
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01
12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2
13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1
14 Sisa khlor , mg/L

0,2-0,5 dengan
waktu
kontak 30 menit
15 Arsen (As) , mg/L 0.01
16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003
17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01
18 Flouride (F) , mg/L 1.5
19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2
Keterangan Hasil Pengujian

*) ISIKAN KODE 1 JIKA “BERBAU” 2 JIKA “TIDAK”
Jika hasil uji melebihi dari kotak yang tersedia isi dengan kode 9 diikuti angka 7 pada semua kotak yang tersedia Jika hasil uji
>> isikan kode “8” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Jika hasil uji << isikan kode “0” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Khusus untuk hasil uji E Coli dan Total Coliform jika hasil lebih 100 isikan dengan 101 DAN tuliskan dalam kolom catatan
CATATAN
IV. KETERANGAN PENGUJIAN SAMPEL TITIK KONSUMSI
1 Dilakukan pengambilan sampel air pada titik sarana 1. Ya 2. Tidak P.3
2 NOMOR KODE/IDENTITAS SAMPEL SUMBER AIR NOMOR KODE SAMPEL (16 digit)
PADA TITIK SARANA
3 Bila TIDAK, apa alasan tidak dilakukan pengambilan 3. Lokasi sulit dijangkau
sampel air pada titik sarana? 4. Responden menolak
Dilakukan
Jenis Pemeriksaan Hasil Kadar
No Satuan
Paramete 1”Ya” Pemeriksaan maksimum
r 2”Tidak ”
Mikrobiologi
1 Escherichia coli CFU/100ml 0
2 Total Coliform CFU/100ml 0

Fisik
3
a. Suhu udara saaf pengambilan sampel , OC
b. Suhu , OC Suhu udara ± 3
4 Total Dissolve Solid mg/L <300
5 Kekeruhan NTU <3
6 Warna TCU 10
7 Bau *) Tidak berbau

Kimia
8 pH , - 6.5 – 8.5
9 Nitrat (NO3) , mg/L 20
10 Nitrit (NO2) , mg/L 3
11 Kromium valensi 6 (Cr6+) , mg/L 0,01
12 Besi (Fe) (terlarut) , mg/L 0.2
13 Mangan (Mn) , mg/L 0.1
14 Sisa khlor , mg/L

0,2-0,5 dengan
waktu
kontak 30 menit
15 Arsen (As) , mg/L 0.01
16 Kadmium (Cd) , mg/L 0.003
17 Timbal (Pb) , mg/L 0.01
18 Flouride (F) , mg/L 1.5
19 Aluminium (Al) , mg/L 0.2

Keterangan Hasil Pengujian
*) ISIKAN KODE 1 JIKA “BERBAU” 2 JIKA “TIDAK”
Jika hasil uji melebihi dari kotak yang tersedia isi dengan kode 9 diikuti angka 7 pada semua kotak yang tersedia
Jika hasil uji >> isikan kode “8” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Jika hasil uji << isikan koe “0” pada kotak yang tersedia DAN tuliskan dalam kolom catatan
Khusus untuk hasil uji E Coli dan Total Coliform jika hasil lebih 100 isikan dengan 101 DAN tuliskan dalam kolom catatan
CATATAN
LAMPIRAN 8. TATACARA PEMILIHAN SAMPEL RUMAH TANGGA
Tahapan dalam melakukan pemilihan sampel adalah sebagai berikut:
1. Tahap pertama adalah melakukan pendataan SAM di seluruh rumah tangga di wilayah
puskesmas. Pendataan ini bertujuan untuk menentukan alokasi sampel pada pada setiap strata
SAM dan membuat kerangka sampel pada saat pemilihan sampel. Pendataan dilakukan dengan
cara mendatangi seluruh rumah tangga di wilayah Puskesmas untuk memperoleh data nama
kepala rumah tangga, alamat (jalan gang RT, RW), dan SAM yang digunakan oleh rumah tangga.
Output dari dari pendataan ini adalah 3 kerangka sampel dari strata jenis SAM yang rumah
tangga gunakan yaitu:
a. Kerangka sampel rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan PDAM, dengan
nomor urut 1 adalah rumah tangga nomor 1 di desa pertama dan nomor urut rumah tangga
terakhir di desa terakhir
b. Kerangka rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan non PDAM
(KPSPAM/PAMSIMAS, Pokmair, dll), dengan nomor urut 1 adalah rumah tangga nomor 1
di desa pertama dan nomor urut rumah tangga terakhir di desa terakhir
c. Kerangka sampel rumah tangga yang tidak terhubung dengan jaringan perpipaan/mandiri
(sumur gali, sumur gali dengan pompa, mata air terlindungi, penampungan air hujan, kran
umum, dll), dengan nomor urut 1 adalah rumah tangga nomor 1 di desa pertama dan nomor
urut rumah tangga terakhir di desa terakhir.
2. Alokasi proporsi dihitung dengan cara membandingkan antara strata jenis SAM terhadap
keseluruhan rumah tangga di wilayah puskesmas dikalikan 100. Misalnya jumlah rumah tangga
di wilayah Puskesmas A sebanyak 10.000 rumah tangga dan rumah tangga yang terhubung
dengan jaringan perpipaan PDAM sebanyak 5000 rumah tangga maka alokasi proporsi sampel
pada sebanyak (5000/10000) x 100= 50%. Jadi alokasi proporsi rumah tangga yang terhubung
dengan jaringan perpipaan PDAM sebanyak 50% dari total sampel (15 rumah tangga) di wilayah
puskesmas tersebut.
a. Jumlah sampel pada tiap kelompok ditentukan secara alokasi proporsional berdasarkan
proporsi kelompok tersebut. Misalnya proporsi rumah tangga yang terhubung dengan
jaringan perpipaan PDAM di Puskesmas A sebanyak 50% dari rumah tangga di wilayah
puskesmas maka sampel untuk kelompok adalah
50
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 = 𝑥15 = 7,5 (7 𝑅𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎, )
100
b. Proporsi rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan non PDAM
(KPSPAM/PAMSIMAS, Pokmair, dll), sebanyak 25 % maka,
25
100
c. Proporsi rumah tangga yang tidak terhubung dengan jaringan perpipaan/mandiri (sumur
gali, sumur gali dengan pompa, mata air terlindungi, penampungan air hujan, kran umum,
dll) sebanyak 25%, maka
25
100
Catatan: Pembulatan dilakukan sedemikian rupa sehingga jumlah total sampel sebanyak 15
rumah tangga misalnya jika 7,5 (0,5 kebawah dibulatkan kebawah) jadi 7 rumah tangga dan
3,75 dibulatkan keatas menjadi 4 rumah tangga (jika 0,6 ke atas dibulatkan ke nilai di atasnya).
Pemilihan sampel rumah tangga

a. Membuat kerangka sampel berdasarkan data rumah tangga hasil pendataan yaitu dengan cara
mengurutkan rumah tangga berdasarkan kelompok penyedia SAM-nya. Kerangka sampel berisi
nomor urut, nama kepala rumah tangga, alamat (jalan gang RT, RW), dan SAM yang digunakan
oleh rumah tangga. Dengan demikian terdapat 3 kerangka sampel untuk 3 kelompok rumah
tangga berdasarkan penyedia SAM nya.
Kerangka sampel terdiri dari:
Kolom (1) Nomor urut rumah tangga merupakan nomor kumulatif dari seluruh populasi dari
rumah tangga yang menggunakan perpipaan PDAM dari rumah tangga pertama di desa
pertama RW pertama dan RT pertama sampai rumah tangga terakhir di desa terakhir
RW terakhir dan RT terakhir
Kolom (2) NAMA DESA. Nama desa dimulai dari desa pertama Kolom (3)
NAMA RW. Nama RW dimulai dari desa pertama
Kolom (4) NAMA RT. Nama RT dimulai dari desa pertama RW Pertama
Kolom (5) No. nomor urut rumah tangga di RT tersebut
Kolom (6) NAMA KK. Nama KK dimulai dari desa pertama RW Pertama dan RT
Pertama
Kolom (7) Alamat. Diisi dengan alamat baik jalan, gang, blok, atau kampung untuk menambah jelas
alamat Rumah Tangga
CATATAN: Untuk mempermudah pekerjaan Semua table dibuat di MS Excel
TABEL 1. KERANGKA SAMPEL RUMAH TANGGA YANG MENGGUNAKAN
PERPAPAAN PDAM
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
No urut
NAMA NAMA NAMA Alamat (jln/ gang/
rumah No Nama KK
DESA RW RT kampung)
tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 DESA "A" RW 1 RT 1 1 Amin Jalan Cempaka Blok A No 1
2 2 Budi Gang Bacan 3 No 1
3 3 dst dst
4 RT 2 1 Firli Jalan Teuku Umar No1
5 2 Udin Gang Bacan 1 No 1
6 3 dst
7 RT dst 1
8 RW2 RT 1 1 Ujang Blok H4 No 17 Perum A
9 2 Dudung Kampung Malingping
10 3 dst dst
11 RW DST RT 1 1
12 DESA "B" RW 1 RT 1 1 Amir
13 2 Bambang
14 3 dst
15 RT 2 1 Doni
16 2 Alfons
17 3 dst
18 RT dst 1
19 RW2 RT 1 1 Udin S
20 2 Dudung
21 3 dst
22 RW DST RT 1 1
dst DESA "DST" RW 1 RT 1 1
TABEL 2. KERANGKA SAMPEL RT PERPAPAAN NON PDAM
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
No urut
rumah No Nama KK
DESA RW RT kampung)
tangga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3 3 dst dst
6 3 dst
7 RT dst 1
10 3 dst dst
11 RW DST RT 1 1
13 2 Bambang
14 3 dst
15 RT 2 1 Doni
16 2 Alfons
17 3 dst
18 RT dst 1
20 2 Dudung
21 3 dst
22 RW DST RT 1 1
TABEL 3. KERANGKA SAMPEL RT NON PERPAPAAN (MANDIRI)
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :
No urut
rumah No Nama KK
tangga DESA RW RT kampung)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3 3 dst dst
6 3 dst
7 RT dst 1
10 3 dst dst
11 RW DST RT 1 1
13 2 Bambang
14 3 dst
15 RT 2 1 Doni
16 2 Alfons
17 3 dst
18 RT dst 1
20 2 Dudung
21 3 dst
22 RW DST RT 1 1
b. Melakukan pemilihan sampel secara acak (simple random maupun systematic random
sampling), misalnya menggunakan aplikasi di handphone contoh: spin the wheel atau
menggunakan MS Excel pada masing strata sehingga diperoleh daftar sampel rumah tangga dari
masing strata.
Tahapan melakukan systematic random sampling dengan MS Excel
1) Tentukan jumlah populasi (N) pada masing strata. Angka ini merupakan total responden
pada kerangka sampel di seluruh puskesmas misalnya 5000 rumah tangga
2) Tentukan tentukan jumlah sampel pada strata ini, misalnya 7 (n)
3) Tentukan Interval (I) yaitu pembagian antara jumlah populasi pada masing strata sesuai
kerangka sampel pada strata tersebut dibagi dengan jumlah sampel pada strata ini jadi 232/7
= 714,29
4) Tentukan angka pertama dengan memilih angka antara nomor urut 1 sampai Interval
(33,14). Pemilihan bisa dilakukan dengan spin the wheel atau dengan fungsi
RUNDBETWEEN (botom;up) dari angka 1 – Interval di MS Excel misalnya diperoleh
angka 2.
5) Angka kedua ditentukan dengan cara menambahkan angka angka 2 (angka pertama) dan
angka random. Jadi 2 + 714,29 =716, 29 (716)
6) Angka ketiga diperoleh dengan menambahkan angka kedua ditambah angka random. Jadi
716 + 714 = 1430,57 (1431)
7) Angka seterusnya sampai 7 diperoleh dengan cara yang sama pada point 6).
8) Setelah memperoleh angka angka tersebut, kemudian cek angka tersebut ke nomor urut
rumah tangga pada kerangka sampel.
9) Rumah tangga terpilih adalah rumah tangga dengan nomor urut sesuai dengan hasil
random tersebut.
10) Buat daftar rumah tangga terpilih pada strata ini
11) Lakukan langkah ini untuk memperoleh daftar sampel dari strata lainnya
Jumlah populasi Ruta dalam strata-N Interval-I = N/n
Jumlah sampel dalam strata-n
GAMBAR 1. CONTOH PROSES SAMPLING DENGAN MENGGUNAKAN MS EXCEL

PADA RUTA DENGAN PERPIPAAN PDAM
PADA RUTA DENGAN PERPIPAAN NON PDAM

PADA RUTA DENGAN SAM MANDIRI
c. Langkah terkahir adalah membuat daftar sampel rumah tangga (DSRT) terpilih sebanyak 15
rumah tangga yang mewakili masing-masing strata.
GAMBAR 4. CONTOH DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA
LAMPIRAN 9. DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KUALITAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
RAHASIA DAFTAR SAMPEL RUMAH TANGGA KAMRT-23-

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi □□
2 Kabupaten/Kota*) □□
3 Kecamatan □□□
4 Nama Puskesmas □□□
ALAMAT Jenis SAM
No. Urut Nama Kepala Isikan Kode
Sampel
Rumah Tangga Nomor Telepon 1. PDAM
Rumah
Tangga (KRT) Nama Desa RW RT 2. NON PDAM
3. MANDIRI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. □
2. □
3. □
4. □
5. □
6. □
7. □
8. □
9. □
10. □
11. □
12. □
13. □
14. □
15. □
KAMRT-2023-DSRT Halaman 1 dari 1

LAMPIRAN 10. PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER SURVEILANS KUALITAS AIR
MINUM RUMAH TANGGA
BLOK 1 (PENGENALAN TEMPAT)

Rincian 1 Provinsi
Tuliskan nama provinsi dan isikan kode provinsi sesuai kode dari BPS
Rincian 2 Kabupaten/Kota
Tuliskan nama kabupaten/kota dan isikan kode kabupaten/kota sesuai kode dari BPS
Rincian 3 Kecamatan
Tuliskan nama kecamatan
Rincian 4 Puskesmas
Tuliskan nama puskesmas dan isikan nomor urut puskesmas di kotak yang tersedia. Nomor urut
puskesmas diurutkan dari 1 sampai terakhir mengacu pada komdat.kemkes.go.id. Nomor
puskesmas terdiri dari 3 digit mengacu jumlah puskesmas yang banyak dimiliki oleh
kabupaten/kota yaitu kabupaten Bogor sebanyak 101. Jika Nomor 1 maka isikan “001”, 11 maka
isikan “011”
Rincian 5 Nama Desa/Kelurahan

Tuliskan nama desa/kelurahan dan isikan Kode desa/kelurahan sesuai dengan kode
dari Badan Pusat Statistik yaitu Perka BPS no 120 tahun 2020 tentang Klasifikasi Desa
perkotaan dan perdesaan di Indonesia 2020.
Contoh:
Rincian 6 Klasifikasi Desa/Kota
Pilih klasifikasi perdesaan/perkotaan nama desa/kelurahan pada Rincian 5 dan pindahkan pada
kotak yang tersedia. Klasifikasi mengacu pada klasifikasi yang dikeluarkan oleh BPS. Klasifikasi
perdesaan/perkotaan menggunakan kode dari Badan Pusat Statistik (BPS) yaitu Perka BPS no
120 tahun 2020 tentang Klasifikasi Desa perkotaan dan perdesaan di Indonesia 2020.
Contoh:
Rincian 7a Nama Rukun Warga (RW)

Tuliskan Nama RW dan pindahkan ke kotak yang tersedia
Rincian 7b Nama Rukun Warga (RT)
Tuliskan Nama RT dan Pindahkan ke kotak yang tersedia RT pada kotak yang tersedia.
penulisan jika nomor terpilih 1, maka isikan dengan “01”
Rincian 8 Nomor Urut Sampel Rumah Tangga (Ruta)

Isikan nomor urut ruta hasil dari random, bukan nomor ruta yang ada di daftar listing.
Rincian 9 Nama Kepala Rumah Tangga

Isikan nama kepala rumah tangga yang terpilih
Rincian 10 Apakah rumah tangga saudara terhubung dengan jaringan perpipaan?

Isikan
Kode 1 jika Ya (Perpipaan PDAM) adalah Air ledeng/perpipaan ke rumah adalah jenis air perpipaan
yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah. Biasanya berupa sambungan pipa-pipa
distribusi air melaui meter air dan instalasi pipanya di dalam rumah
Kode 2 jika Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM). Air Perpipaan KPSPAM adalah jenis air minum
perpipaan yang mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah yang dikelola secara swadaya oleh
Kelompok Pengelola Sarana Prasarana Air Minum (KPSPAM) contohnya PAMSIMAS
Kode 3 jika Tidak (Mandiri) selain diatas
Rincian 11 NIK Kepala Rumah Tangga

1. Isikan NIK Kepala Rumah Tangga, jika tidak hafal maka salinlah dari kartu tanda
penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga kedalam kolom yang tersedia.
2. Jika Ruta tersebut tidak mempunyai NIK maka isikan dengan kode
“9999999999999999”
3. Jika tidak mengetahui Nomor NIK-nya maka isikan dengan kode “888888888888888”
Rincian 12 Nomor Telepon

Tulis nomor telepon/HP yang bisa dihubungi, baik nomor telepon rumah maupun nomor ponsel
(HP). Bila tidak ada isi 9999999999999 pada kotak yang tersedia
Rincian 13 Alamat Rumah

Tuliskan alamat rumah tangga terpilih
BLOK II (KETERANGAN PENGUMPUL DATA)

Blok II ini bertujuan untuk mengetahui tanggal pengumpulan data dan identitas pengumpul data.
Selain itu juga mengetahui tanggal pengecekan data yang sudah dikumpulkan serta identitas
Ketua Tim.
Rincian 1. Nama pengumpul data
Tulis nama lengkap pengumpul data/ tenaga pewawancara/ enumerator.
Rincian 2.Tanggal pengumpulan data

Tulis tanggal dan bulan pengumpulan data kuesioner rumah tangga dilakukan pada kotak yang
tersedia. Isian ini diperlukan untuk menghitung umur responden.
Rincian 3. Nomor telepon pengumpul data

Tulis no telepon pengumpul data pada tempat yang tersedia.
Rincian 4 – 6. Nama ketua tim, tanggal pengecekan dan Nomor telepon

Tulis nama Ketua Tim pada kolom yang disediakan. Setelah dilakukan pengecekan seluruh
kelengkapan dan konsistensi isian kuesioner, tuliskan tanggal dan bulan pengecekan pada kotak
yang tersedia, dan nomor telepon ketua tim.
BLOK III (KETERANGAN RUMAH TANGGA)

Blok III ini bertujuan untuk mengetahui identitas responden yang akan diwawancara. Responden
merupakan Anggota Rumah Tangga (ART) yang mengetahui kondisi akses air di rumah tangga,
pengelolaan air minum, sarana CTPS, perilaku CTPS, sanitasi dan status kesehatan.
Rincian 1: Nama Responden

Tulis nama lengkap responden yang akan diwawancara.
Rincian 3: Hubungan dengan Kepala Rumah Tangga

Pilih status hubungan responden dengan kepala rumah tangga dan isikan pada kotak yang
tersedia
Rincian 3: Umur Responden

Tuliskan umur berdasarkan jawaban responden. Bila diperlukan, catat tanggal/bulan/tahun lahir
responden.
Rincian 4: Jenis kelamin Responden

Isikan jenis kelamin responden.
Rincian 5: Banyaknya anggota rumah tangga

Hitung dan tuliskan banyaknya anggota rumah tangga termasuk Kepala Rumah Tangga (KRT)
sesuai dengan keterangan responden.
Rincian 6: Umur Kepala Rumah Tangga

Tuliskan umur berdasarkan jawaban responden. Bila diperlukan, catat tanggal/bulan/tahun lahir
responden
Rincian 7: Pendidikan Kepala rumah tangga

Status pendidikan terakhir yang ditamatkan oleh kepala rumah tangga
Rincian 8: Pekerjaan rumah tangga

Status pekerjaan kepala rumah tangga
BLOK IV. AKSES AIR RUMAH TANGGA

Blok ini bertujuan untuk mengetahui informasi tentang ketersediaan dan akses air minum di
rumah tangga. Sebagian besar informasi mengenai blok ini diperoleh berdasarkan keterangan
yang diberikan oleh kepala rumah tangga (KRT) atau anggota rumah tangga (ART) lain yang
paling mengetahui kondisi rumah tangga yang bersangkutan.
Lakukan OBSERVASI terlebih dahulu penggunaan SAM di rumah tangga, kemudian lakukan
wawancara untuk mengkonfirmasi hasil observasi.
Rincian 1 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga
untuk keperluan minum saat ini ?
Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui jenis sarana air utama yang paling sering dan
paling banyak digunakan untuk keperluan minum.
Jenis-jenis SAM adalah sebagai berikut :
1) Air kemasan bermerek merupakan air yang dikemas dalam botol atau sachet dan diberi label
bermerek.
2) Air isi ulang atau water refill stations atau kios air. Operator biasanya meminta wadah atau
kontainer dari rumah tangga lalu disterilkan oleh operator dan diisi.
3) Air Perpipaan PDAM. Air ledeng/perpipaan ke rumah adalah jenis air perpipaan yang
mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah. Biasanya berupa sambungan pipa-pipa
distribusi air melaui meter air dan instalasi pipanya di dalam rumah
4) Air Perpipaan Non-PDAM. SPAM yang dikelola oleh UPT /UPTD, BUMDES, Kelompok
Masyarakat/ KPSPAM, atau BUKS. KPSPAM adalah jenis air minum perpipaan yang
mensuplai airnya langsung ke rumah-rumah yang dikelola secara swadaya oleh Kelompok
Pengelola Sarana Prasarana Air Minum (KPSPAM) contohnya PAMSIMAS
5) Sumur bor/pompa adalah air tanah dalam, yg konstruksinya menggunakan pipa dan ditarik
melalui pompa menggunakan tenaga manusia, hewan, angin, listrik atau solar.
6) Sumur gali terlindung adalah sumur gali yang terlindung dari limpasan air, memiliki
ketinggian sumur. Air dari sumur gali terlindung dapat diambil dengan menggunakan
peralatan seperti pompa atau alat manual. Sumur gali terlindung seharusnya tertutup,
sehingga tidak dapat terkontaminasi dari luar seperti hewan-hewan kecil atau kotoran
burung.
7) Sumur gali tidak terlindung : adalah sumur gali yang tidak terlindung dari limpasan air, tidak
memiliki ketinggian sumur, tidak tertutup,
8) Mata air terlindung : mata air alami yang terlindung oleh kotak terbuat dari batu bata, batu
atau beton, yang menutupi sekeliling mata air, sehingga air yang mengalir melalui pipa atau
tadah, tanpa terpapar kontaminasi lainnya.
9) Mata air tidak terlindung jika rumah tangga menggunakan air yang berasal dari mata air
tidak terlindung (mata air yang dibiarkan seadanya, tidak dilengkapi bak semen tertutup
sehingga kemungkinan air tercemar).
10) Penampungan air hujan adalah air hujan yang ditangkap dan disimpan untuk digunakan
sebagai sumber air minum.
11) Air permukaan (kali/sungai/danau/irigasi), jika rumah tangga menggunakan air yang berasal
dari air permukaan (air yang diperoleh dari sungai, danau, irigasi, kali, atau parit)
12) Hidran air adalah jenis pelayanan pelanggan system air minum perpipaan atau non perpipaan
dengan sambungan per-kelompok pelanggan dan tingkat pelayanan hanya untuk memenuhi
kebutuhan air minum dengan cara pengambilan oleh masing- masing pelanggan ke pusat
penampungan
13) Terminal air adalah sarana pelayanan air minum yang digunakan secara komunal, berupa
bak penampungan yang diletakkan di atas permukaan tanah atau pondasi dan pengisian air
dilakukan dengan sistem curah dari mobil tangki air.
14) Air eceran membeli (menunggu penjual datang) adalah air yang dijual atau didistribusikan
oleh penyedia jasa air minum yang mengangkut air ke masyarakat dalam jumlah kecil
dengan menggunakan gerobak atau kendaraan kecil. Disini rumahtangga menunggu penjual
datang.
15) Air eceran membeli (mendatangi tempat penjual) adalah air yang dijual atau didistribusikan
oleh penyedia jasa air minum yang mengangkut air ke masyarakat dalam jumlah kecil
dengan menggunakan gerobak atau kendaraan kecil. Disini rumahtangga mendatangi penjual
untuk mendapatkan air tersebut.
Isikan jawaban sesuai jawaban responden.
Rincian 2 Dimanakah lokasi sarana air minum tersebut?

Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui lokasi untuk mengetahui lokasi sarana air minum
di rumah tangga.
a. Pilihan jawaban alasan untuk rincian 2 adalah sebagai berikut:
1. Di dalam rumah : bila sumber air untuk kebutuhan minum utama terletak dalam
(bangunan) rumah, termasuk air perpipaan yang berada di dalam rumah
2. Di kawasan dalam pagar rumah : bila sumber air terletak di pekarangan atau di luar
rumah
b. Isikan jawaban pada opsi pilihan yang tersedia.
Rincian 3 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri? (DALAM MENIT)
a. Pertanyaan ini berlaku jika lokasi sarana air minum berada di luar kawasan pagar rumah.
Waktu yang dihitung: pulang pergi, termasuk waktu untuk membeli, menunggu atau
mengantri untuk mendapatkan air tersebut.
b. Perjalanan pengambilan/pembelian air tersebut sesuai dengan kebiasaan yang dilakukan
ART/responden (jalan kaki, naik sepeda kayuh, sepeda motor, mobil, gerobak, dll). Jika
rumah tangga mendatangi penjual ledeng eceran, maka harus dihitung waktu mulai dari
berangkat sampai kembali ke rumah) (berlaku untuk rincian.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12,
13, dan 15)
c. Isikan kode 888 apabila responden tidak mengetahui jarak ke sumber air minum
Rincian 4 Siapa yang biasanya mengambil air?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui ‘beban’ pengambilan air dikaitkan dengan
‘gender’ dan pemanfaatan anak di bawah umur. Tanyakan siapa yang biasanya (paling
sering) mengambil air dari sumber air tersebut.
b. Isikan jawaban sesuai jawaban responden, Kode:
1. Jika Perempuan dewasa (≥ 15 tahun)
2. Jika Anak perempuan (< 15 tahun)
3. Jika Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4. Jika Anak laki-laki (< 15 tahun)
Rincian 5 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami

kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menilai kecukupan air minum di rumah tangga,
berdasarkan kontinuitas, musim dan alasan ketidaktersediaan air.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan jawaban responden:
1. Ya, minimal 1 kali : apabila pernah mengalami kesulitan air minum minimal 1 kali
2. Tidak : apabila tidak pernah kekurangan air untuk minum
3. Tidak tahu : apabila rumah tangga tidak mengetahui ketersediaan air di rumah tangga
Rincian 6 Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga
untuk keperluan selain minum, seperti mandi, masak, mencuci dan keperluan
hygiene lainnya?
a. Pertanyaan 6 dimaksudkan untuk mengetahui jenis sarana air yang paling sering dan paling
banyak digunakan untuk seluruh keperluan dasar rumah tangga, seperti masak,mandi,
mencuci (pakaian & peralatan masak/makan) dan kebersihan pribadi.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan jawaban responden:
1. Air isi ulang
2. Air Perpipaan PDAM
3. Air Perpipaan KPSPAM
4. Sumur bor/pompa
5. Sumur gali terlindung
6. Sumur gali tak terlindung
7. Mata air terlindung
8. Mata air tidak terlindung
9. Penampungan air hujan
10. Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
11. Hidran air
12. Terminal air
13. Air eceran membeli (menunggu penjual datang)
14. Air eceran membeli (mendatangi tempat penjual)
Isikan jawaban pada opsi pilihan yang tersedia.
Rincian 7 Dimanakah lokasi sarana air tersebut?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui lokasi untuk mengetahui lokasi sarana air
utama untuk keperluan selain minum di rumah tangga.
b. Isikan kode pilihan jawaban:
1. Di dalam rumah
2. Di kawasan dalam pagar rumah
Rincian 8 Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
sarana air pulang pergi termasuk mengantri? (DALAM MENIT)
a. Waktu yang dihitung: pulang pergi, termasuk waktu untuk membeli, menunggu atau
mengantri untuk mendapatkan air tersebut. Perjalanan pengambilan/pembelian air tersebut
sesuai dengan kebiasaan yang dilakukan ART/responden (jalan kaki, naik sepeda kayuh,
sepeda motor, mobil, gerobak, dll). Bila sumber air terletak di luar rumah maka pengisian
jawaban disesuaikan dengan waktu tempuhnya. (berlaku untuk P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12,
dan 14)
b. Isikan kode 888 apabila responden tidak mengetahui jarak ke sumber air.
Rincian 9 Siapa yang biasanya mengambil air?

a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui ‘beban’ pengambilan air dikaitkan dengan
‘gender’ dan pemanfaatan anak di bawah umur. Tanyakan siapa yang biasanya (paling
sering) mengambil air untuk untuk keperluan selain minum, seperti untuk mandi, masak,
mencuci dan keperluan higiene lainnya dari sumber air tersebut.
b. Isikan Kode jawaban sebagai berikut:
1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun)
2. Anak perempuan (< 15 tahun)
3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4. Anak laki-laki (< 15 tahun)
Rincian 10 Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah mengalami

kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk menilai kecukupan air di rumah tangga, berdasarkan
kontinuitas, musim dan alasan ketidaktersediaan air.
b. Isikan kode jawaban sesuai pilihan responden:
1. Ya, minimal 1 kali : apabila pernah mengalami kesulitan air minum minimal 1 kali
2. Tidak : apabila tidak pernah kekurangan air untuk minum
3. Tidak tahu : apabila rumah tangga tidak mengetahui ketersediaan air di rumah tangga
Rincian 11 Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air minum sebelum

dikonsumsi ?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui sistem pengolahan air yang dilakukan pada
skala rumah tangga sebelum air tersebut dikonsumsi.
b. Isikan kode
1. Ya, jika air minum diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi
2. Tidak, jika air minum tidak diolah terlebih dahulu sebelum dikonsumsi
Rincian 12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/

digunakan sehari-hari ?
a. Pertanyaan ini dimaksudkan untuk mengetahui sistem pengolahan air yang dilakukan pada
skala rumah tangga sebelum air tersebut dikonsumsi. Untuk memperoleh air yang memenuhi
persyaratan air layak minum, maka sumber-sumber air yang kualitasnya belum memenuhi
standar, harus diolah terlebih dahulu.
b. Cara pengolahan air sebelum diminum yaitu:
a) Dengan pemanasan/dimasak sampai mendidih menggunakan tungku, kompor gas,
kompor minyak tanah, pemanas listrik.
b) Disaring/filtrasi, dapat menggunakan pasir, keramik berpori, kertas saring atau
gabungan beberapa media tersebut
c) Ditambah larutan tawas, dengan menambahkan/membubuhkan larutan tawas dalam
wadah yang berisi air yang hendak dijernihkan atau bisa langsung dimasukkan dalam
sumur yang airnya agak keruh dan berbau
d) Ditambah larutan klorin, dengan menambahkan/membubuhkan larutan klorin pada
wadah berisi air yang akan digunakan. Fungsi klorin atau kaporit dalam pengolahan air
bersih adalah untuk pembasmi kuman atau desinfektan.
e) Dengan penyinaran matahari/UV, dapat dilakukan dengan cara menjemur di bawah
sinar matahari atau dengan menggunakan lampu ultra violet.
f) Ditambah kapur
c. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
Rincian 13 (kolom 2 dan 3) Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah
dan dibersihkan secara teratur
Rincian 13 kolom 2 Ditanyakan apa jenis sarana/tempat penyimpanan air siap
minum setelah diolah atau air siap minum yang tidak melalui pengolahan.
a1. Panci/ember tertutup
a2. Panci/ember tidak tertutup a3.
Teko/wadah bermulut kecil a4.
Galon
a5. Lainnya
a. Jawaban boleh lebih dari satu. Isikan Ya atau Tidak sesuai jawaban responden pada pilihan
jawaban yang tersedia.
b. Jika menjawab “YA” maka ke 13 kolom 3 dan jika menjawab “TIDAK” maka ke baris
berikutnya
Rincian 13 kolom 3 Apakah dibersihkan secara teratur ?

a. Maksud pertanyaan ini adalah untuk mengetahui seberapa sering rumah tangga
membersihkan sarana/tempat penyimpanan air siap minum.
b1. Panci/ember tertutup
b2. Panci/ember tidak tertutup
b3. Teko/wadah bermulut kecil
b4. Galon
a5. Lainnya
b. Isikan KODE jawaban sesuai jawaban responden pada setiap sarana/tempat penyimpanan
1. Ya, jika rumah tangga selalu membersihkan sarana/tempat penyimpanan air minum
2. Tidak, jika rumah tangga tidak pernah membersihkan sarana/tempat
penyimpanan air minum
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
Rincian 14a Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB)
?
Isikan Kode 1 jika Ya dan kode 2. Jika Tidak, jika berkode 2 lanjut ke rincian 17
Rincian 14a Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB
tsb?
Isikan kode 1 jika Ya, seluruh ART, kode 2 Ya, hanya sebagian ART dan kode 3 jika Tidak
Rincian 15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART) yang
menggunakan fasilitas BAB tersebut?
Isikan Kode 1 jika Ya dan kode 2. Jika Tidak
Rincian 16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) tersebut
Isikan Kode 1 jika Di dalam rumah sendiri, kode 2 jika Di halaman rumah, dan kode 3 jika Di
tempat lain
Rincian 17 Jika rumahtangga tidak memiliki fasiitas tempat buang air besar
(BAB), biasanya dilakukan dimana? Jika P.14a = 2
a. Pilih jawaban sesuai dengan jawaban dari responden
b. Isikan Kode 1 jika MCK umum, kode 2 jika Jamban tetangga/saudara, dan kode 3, jika
Sawah/kebun/tanah lapang Danau/kolam/sungai/pantai/laut
c. Jika jawaban berkode 3 pertanyaan lanjut ke rincian 23
Rincian 18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah
tangga ketika buang air besar (BAB)?
a. Pilih jawaban sesuai dengan jawaban dari responden
b. Isikan Kode 1 jika Leher angsa, kode 2 jika Plengsengan dengan tutup, kode 3
Plengsengan tanpa tutup dan kode 4 jika Cemplung
Rincian 19 Kemana tinja dialirkan

1 Isikan Kode 1 jika IPLT, kode 2 Penampungan berupa tangki septik, kode 3 jika
Penampungan berupa cubluk, kode 4 Lubang tanah tertutup, kode 5 Lubang tanah tidak
tertutup, kode 6 jika Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut, pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya.
2 Jika jawaban berkode 6 lanjut ke rincian 23
Rincian 20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ dikuras/disedot

1 Isikan kode 1 jika Ya , ≤ 5 tahun terakhir, kode 2 jika Ya , > 5 tahun terakhir dan kode 3
jika Tidak pernah
2 Jika responden menjawab kode 3 lanjut ke rincian 22
Rincian 21. Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/

penyedotan
Isikan kode
1 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat pengolahan limbah tinja
2 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tertutup
3 Jika, Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang tidak diketahui
4 Jika, Dikubur oleh rumah tangga sendiri
5 Jika, Dibuang oleh rumah tangga ke tempat terbuka, tanah lapang, badan air atau tempat
lainnya
6 Jika, Cara lainnya
Rincian 22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk
keprluan minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR BOR/POMPA], 6
[Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV
P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur
Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
Isikan kode 1 jika ≤ 10 meter, kode 2 jika > 10 meter dan kode 3 jika Tidak tahu
BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA
Rincian 23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah

(organik) di dalam rumah?
23a. Tempat sampah tertutup
23b. Tempat sampah terbuka
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
Rincian 24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?

24a. Diangkut petugas
24b. Dibuang ke tempat penampungan sementara (TPS) 24c.
Didaur ulang
24d. Dibuat kompos
24e Disetor ke bank sampah 24f
Dibuang ke kali/selokan
24g Dibakar 24h
Ditimbun
24i Dibuang sembarangan
24j Lainnya
a. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
b. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
Rincian 25. Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur?
a. Isikan Kode
1. Jika Penampungan tertutup di pekarangan/SPAL
2. Jika Penampungan terbuka di pekarangan
3. Jika Penampunan di luar pekarangan
4. Jika Tanpa penampungan (di tanah)
b. Jika responden menjawab kode 4 Tanpa penampungan (di tanah) lanjut ke
rincian 27
Rincian 26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar

mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
Isikan kode
1. Jika, Sendiri/rumah tangga
2. Jika, Bersama/komunal
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
Rincian 27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan

(OBSERVASI)
a. Pertanyaan ini untuk mendapatkan informasi ketersediaan dan letak sarana/fasilitas yang
biasanya digunakan untuk mencuci tangan
b. Pilih salah satu jawaban sesuai jawaban responden. Isikan kode
1. Jika Ada, Wastafel/kran di dalam rumah
2. Jika Ada, Wastafel/kran di luar rumah
3. Jika Ada menggunakan ember, kendi, baskom atau lainnya
4. Jika Tidak dizinkan melakukan observasi
5. Jika Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam maupun di luar rumah Rincian 28
Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI) 28a Sabun/
detergen
28b Air
28c Saluran pembuangan air limbah
a. Pertanyaan ini untuk mendapatkan informasi tentang ketersediaan fasilitas cuci
tangan di rumah tangga ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
b. JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU.
Rincian 29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk mencuci tangan?

a. Pilih salah satu jawaban sesuai jawaban responden.
b. ISIKAN kode 1 jika ya dan 2 Jika tidak.
Rincian 30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci
tangan pakai sabun? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA
“YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Pertanyaan ini bertujuan untuk menilai pengetahuan responden tentang waktu
penting yang mengharuskan untuk mencuci tangan pakai sabun
b. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” pada pertanyaan
30a. Sebelum makan
30b. Sesudah buang air besar/kecil
20c. Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan 30d.
Sebelum menyusui
30e. Sebelum memberi makan bayi/balita
30f. Sesudah memegang hewan/unggas 30g.
Setelah kontak dengan pestisida 30h. Setelah
keluar rumah
30i. Setelah kontak dengan orang lain atau benda kotor
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA

ANGGOTA RUMAH TANGGA
Rincian 31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis
menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
a. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
b. JIika jawaban responden berkode 1 lanjut ke rincian 33
Rincian 32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita
buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
a. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
b. JIika jawaban responden berkode 2 atau 3 lanjut ke rincian 34
Rincian 33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian larutan gula
garam/ cairan rumah tangga?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
Rincian 34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah didiagnosis menderita
demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA”, 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
Rincian 35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada yang pernah
didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan)?
ISIKAN KODE 1 JIKA “YA”, 2 JIKA “TIDAK” , dan 3 JIKA TIDAK TAHU
CATATAN
LAMPIRAN 11. DUMMY TABLE SURVEILANS KAMRT 2023
A. RESPON RATE
Tabel 1. Respon rate tiap Puskesmas

Target/ Sasaran Rumah Realisasi/ Cakupan Respon rate
Nama Puskesmas (R/Tx100%)
tangga (T ) Rumah Tangga (R)
Puskesmas A 15
Puskesmas B 15
Dst 15
Kabupaten A
B. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Tabel 2. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum
dan penyedianya berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,Surveilans KAMRT
2023
Jenis SAM Utama Untuk Keperluan Minum dan Penyedianya

Nama Puskesmas Perpipaan Perpipaan N
Mandiri (%)
PDAM (%) KPSPAM (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum dan
penyedianya adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM
utama untuk keperluan minum dan penyedianya dibagi jumlah rumah tangga
yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
DIPEROLEH DARI BLOK I P.9
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum dan
penyedianya
𝐍𝐮𝐦𝐞𝐫𝐚𝐭𝐨𝐫
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
𝐃𝐞𝐧𝐨𝐦𝐢𝐧𝐚𝐭𝐨𝐫
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk
keperluan minum dan penyedianya
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut
1
1. SAM Utama Untuk Keperluan Minum
Tabel 3. Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum berdasarkan Puskesmas di
Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Jenis SAM Untuk Keperluan Minum (%)
Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan: (1. Air kemasan, 2.Air isi ulang, 3.Perpipaan PDAM, 4.Perpipaan KPSPAM, 5.sumur bor/pompa, 6.sumur gali terlindungi, 7.sumur gali tak
terlindungi, 8.mata air terlindung, 9.mata air tidak terlindung, 10.penampungan air hujan, 11.air permukaan (sungai/ danau/ irigasi), 12.hidran air, 13.terminal
air, 14.air eceran yang dibeli (menunggu penjual datang) 15.eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing
jenis SAM utama untuk keperluan minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
tersebut x 100 (satuannya %)
DIPEROLEH DARI BLOK IV P.1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk keperluan minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
2
Tabel 4. Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum
berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Lokasi SAM Utama Untuk Keperluan Minum

Nama Puskesmas Dalam rumah Kawasan Luar kawasan pagar N
(%) dalam pagarrumah (%) rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Ket: 1 tidak termasuk rumah tangga yang menggunakan air kemasan
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM Utama Untuk
Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus2 Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM utama untuk
keperluan miinum
Puskesmas tersebut
Tabel 5. Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan SAM utama untuk
keperluan minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Surveilans KAMRT 2023
Lama Waktu Mendapatkan SAM
Nama Puskesmas N
< 30 menit (%) > 30 menit (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air utama untuk keperluan
minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM
Utama Untuk Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Variabel ini merupakan kombinasi dari Pertanyaan Blok IV P.1, P.2. dan P.3
a. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM < 30 menit adalah jika
1 Jenis SAM Blok IV P.1 = 1, 2, 3, 4, 10, 14 lama waktu mendapatkan
SAM utama untuk keperluan miinum = 0 menit
2 Jenis SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2 = 1 atau 2
lama waktu mendapatkan SAM utama untuk keperluan miinum = 0
menit
3 Jenis SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2= 3 DAN
P.3 ≤ 30 menit
b. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM > 30 menit adalah jika
3
SAM BLOK IV P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 15) DAN P.2= 3 DAN P.3 > 30
menit
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk
keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM Utama Untuk
Keperluan miinum
Tabel 6. Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum, Surveilans KAMRT 2023
ART yang biasanya mengambil air
Nama N
Perempuan Anak Laki-laki Anak
Puskesmas
dewasa (%) perempuan (%) dewasa (%) laki-laki(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan minum adalah
jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
tersebut
Tabel 7. Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN menurut
Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan
sehari-hari SELAMA SEBULAN N
Ya (%) Tidak (%) Tidak tahu (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
4
adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan
SAM Utama Untuk Keperluan miinum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang Pernah mengalami kekurangan air minum untuk
kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
Puskesmas tersebut
5
2. SAM Utama untuk Keperluan Selain Minum
Tabel 8. Proporsi rumah tangga menurut Jenis SAM utama untuk keperluan selain Minum Berdasarkan Puskesmas di
Jenis SAM Utama Untuk Keperluan selain Minum (%)
Nama Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 N
Puskesmas A 15
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan: (1.Air isi ulang, 2.Perpipaan PDAM, 3.Perpipaan KPSPAM, 4.sumur bor/pompa 5. Sumur gali terlindungi, 6.sumur gali tak terlindungi, 7.mata
air terlindung, 8. Mata air tidak terlindung, 9. Penampungan air hujan, 10. Air permukaan (sungai/ danau/ irigasi), 11. Hidran air, 12. Terminal air, 13. Air
eceran yang dibeli (menunggu penjual datang) 14.eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk
keperluan selain minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis SAM utama untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing jenis SAM utama untuk keperluan selain minum
6
Tabel 9. Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan selain
minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Lokasi SAM Utama Untuk Keperluan selain Minum

Nama Puskesmas Dalam rumah (%) Kawasan Luar kawasan pagar N
dalam pagar rumah (%) rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Ket: 1 tidak termasuk rumah tangga yang menggunakan air kemasan
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan minum adalah jumlah rumah
tangga menurut masing-masing lokasi sam utama untuk keperluan selain miinum dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lokasi SAM utama untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lokasi SAM utama untuk keperluan selain miinum
Tabel 10. Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang
utama untuk keperluan selain minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota
….,Surveilans KAMRT 2023
Lama Waktu Mendapatkan SAM
Nama Puskesmas N
< 30 menit (%) > 30 menit(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk keperluan
selain minum adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori lama waktu
mendapatkan SAM utama untuk keperluan selain miinum dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Variabel ini merupakan kombinasi dari Pertanyaan Blok IV P.6, P.7. dan P.8
a. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM < 30 menit adalah jika
1Jenis SAM Blok IV P.6 = 1, 2, 3, 9, 13 lama waktu mendapatkan SAM utama
untuk keperluan selain miinum= 0 menit
2 Jenis SAM BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14) DAN P.7=1 atau 2 lama
waktu mendapatkan SAM utama untuk keperluan selain miinum= 0 menit
3 Jenis SAM BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 DAN P.7= 3 DAN P.8 < 30
b. Yang dimaksud Lama Waktu Mendapatkan SAM > 30 menit adalah jika Jenis SAM
BLOK IV P.6 = 4, 5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 DAN P.7= 3 DAN P.8 > 30 Menit
Rumus Proporsi rumah tangga menurut lama waktu mendapatkan sarana air yang utama untuk
7
keperluan minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing lama waktu mendapatkan SAM utama untuk
keperluan selain miinum
tersebut yang menjawab BLOK IV P.6 = 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, 14) DAN lokasi SAM
nya berada di luar kawasan pagar rumah P.7=3)
Tabel 11. Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain
untuk minum, Surveilans KAMRT 2023
Proporsi rumah tangga menurut Akses Air Minum
Nama Puskesmas Perempuan Anak Laki-laki N
Anak
dewasa perempuan dewasa
laki-laki
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain minum
adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk
keperluan selain minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan selain minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing ART yang biasanya mengambil air untuk keperluan
minum
Tabel 12. Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air selain untuk minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
menurut Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami
kekurangan air selain untuk minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA
Nama Puskesmas
SEBULAN
Ya (%) Tidak (%) Tidak tahu(%) N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami kekurangan air selain
minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN adalah jumlah rumah
tangga yangp pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari
8
SELAMA SEBULAN dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi Rumah tangga yang dalam SETAHUN terakhir pernah mengalami kekurangan air selain
minum untuk kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yangp Pernah mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-
hari SELAMA SEBULAN
3. Pengolahan Air Minum

Tabel 13. Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan
air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Rumah tangga melakukan Pengolahan Air Minum (%)
N
Ya Tidak
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum adalah
jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
DIAMBIL DARI BLOK IV P.11
Rumus Proporsi rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan air minum
Tabel 14. Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah
tangga berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Jenis Pengolahan air minum (%)
Nama Puskesmas
Dimasak sampai Disaring/ Diberi Diberi Ditambah
Sinar UV N *)
mendidih filtrasi tawas Klorin kapur
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
*) N adalah Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yang
melakukan pengolahan (BLOK IV P.11=1)
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah tangga adalah
9
jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan Pengolahan Air Minum dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis pengolahan air minum dalam rumah tangga
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut rumah tangga yang melakukan pengolahan air minum
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yang
menjawab BLOK IV P.11=1
Tabel 15. Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum
berdasarkan puskesamas, Surveilans KAMRT 2023
Jenis Wadah Penampungan Air Siap Minum (%)
Nama Puskesmas
Panci/ ember Panci/ ember Tekko/ wadah
Galon Lainnya N
tertutup tdk tertutup Bermulut kecil
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum adalah jumlah rumah
tangga menurut rumah tangga mrenurut masing-masing jenis wadah penampungan air siap minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis wadah penampungan air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut rumah tangga mrenurut masing-masing jenis wadah penampungan
air siap minum
4. Akses Sumber Air Minum Layak

Tabel 16. Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum
berdasarkan Puskesmas, Surveilans KAMRT 2023
Jenis akses Air Minum layak
Nama Puskesmas N
Tidak ada Akses Tidak Akses Layak Akses Layak Akses
Akses (%) Layak (%) Terbatas (%) dasar (%) Aman (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkatan akses air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
1
a. Tidak ada Akses jika BLOK IV P.1 = 11
b. Akses tidak layak jika BLOK IV P.1 = 7, atau 9
c. Akses layak terbatas jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13, 15 DAN BLOK IV P.2 = 3
DAN BLOK IV P.3 > 30 menit; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 = 1,
6, 8, 10; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 = 4, 5, 7, 11, 12, 14
DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 > 30 menit.
d. Akses layak dasar jika BLOK IV P.1 = 3, 4, 10, 14; ATAU jika BLOK IV P.1 = 5,
6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 1, 2; ATAU jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13
DAN BLOK IV P.2 = 3 DAN BLOK IV P.3 ≤ 30 menit; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2
DAN BLOK IV P.6 = 2, 3, 10, 13; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV P.6 =
4, 5, 7, 11, 12, 14 DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 ≤ 30 menit
e. Akses Aman jika BLOK IV P.1 = 3, 4, 10, 14 DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air
kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik, dan kimia memenuhi syarat); ATAU
jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 1, 2 DAN BLOK IV P.5 = 2
DAN kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik, dan kimia memenuhi syarat);
ATAU jika BLOK IV P.1 = 5, 6, 8, 12, 13 DAN BLOK IV P.2 = 3 DAN BLOK IV P.3 ≤
30 menit DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik,
dan kimia lainnya memenuhi syarat; ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV
P.6 = 2, 3, 10, 13 DAN BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air (parameter mikrobiologi,
fisik, dan kimia memenuhi syarat); ATAU jika BLOK IV P.1 = 1, 2 DAN BLOK IV
P.6 = 4, 5, 7, 11, 12, 14 DAN BLOK IV P.7 = 3 DAN BLOK IV P.8 ≤ 30 menit DAN
BLOK IV P.5 = 2 DAN kualitas air kualitas air (parameter mikrobiologi, fisik,
dan kimia memenuhi syarat)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tingkatan (ladder) akses air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses air minum
Denominator jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
1
C. AKSES SANITASI
1. Kepemilikan kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Tabel 17. Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) dan penggunaannya berdasarkan Puskesmas di
Penggunaannya N
Kepemilikan fasiitas Anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB
Nama Selain Anggota
tempat buang air Ya, hanya sebagian
Puskesmas Ya, seluruh ART (%) Rumah tangga yang
besar (BAB) (%) Tidak ada(%)
ART (%) lain (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air
besar (BAB) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
a. Kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jika BLOK V P.14a = 1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan fasiitas tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Denominator Jumlah rumah tangga yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB) Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut yaitu
Definisi Proporsi rumah tangga menurut penggunaan fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut kategori pengguna fasiitas tempat buang
air besar (BAB) baik dalam rumah tangga maupun luar rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
1
a. Anggota rumah tangga (ART) menggunakan fasilitas BAB diambil dari BLOK V P.14b
b. Selain Anggota Rumah tangga yang lain adalah jika BLOK V P.15 = 1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut masing kategori penggunaa fasiitas tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori pengguna fasiitas tempat buang air besar (BAB) baik dalam rumah tangga maupun luar rumah tangga
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT yang memiliki fasiitas tempat buang air besar (BAB) atau BLOK V P.14a=1
1
Tabel 18. Proporsi rumah tangga menurut letak fasiitas tempat buang air besar (BAB),
Letak fasiitas tempat buang air besar (BAB
Nama Puskesmas Di dalam rumah sendiri Di halaman rumah N
Di tempat lain (%)
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah
tangga menurut kategori letak fasiitas tempat buang air besar (BAB), dibagi jumlah rumah tangga
yang fasiitas tempat buang air besar (BAB) di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
DIAMBIL DARI BLOK V P.16
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori letak fasiitas tempat buang air besar (BAB)
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT yang memiliki fasiitas
tempat buang air besar (BAB) atau BLOK V P.14a=1
Tabel 19. Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Tempat BAB
Nama Puskesmas Jamban tetangga/ Sawah/kebun/tanah lapang N
MCK umum(%)
saudara (%) Danau/kolam/sungai/pantai/laut (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) jika tidak memiliki fasilitas tempat
BAB adalah jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) jika tidak
memiliki fasilitas tempat BAB dibagi jumlah rumah tangga yang tidak memiliki fasilitas tempat
BAB di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki fasilitas
tempat BAB
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB
Denominator Jumlah rumah tangga yang tidak memiliki fasilitas/sarana BAB di Puskesmas tersebut atau
BLOK V P.14a=2
1
Tabel 20. Proporsi rumah tangga menurut jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota
rumah tangga ketika buang air besar (BAB) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,Surveilans
KAMRT 2023
Jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika (BAB)
Nama Puskesmas
Leher Plengsengan Plengsengan N
Cemplung (%)
angsa (%) dengan tutup (%) tanpa tutup (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah
tangga ketika buang air besar (BAB) adalah jumlah rumah tangga menurut jenis jamban yang
biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika (BAB) dibagi jumlah rumah tangga yang
tidak memiliki jamban di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki fasilitas tempat
BAB
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat buang air besar (BAB) Jika tidak memiliki
fasilitas tempat BAB
2. Tempat Penampungan Akhir Tinja

Tabel 21. Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja
Tempat penampungan tinja
(Tidak ditampung),
Nama Lubang Lubang tanah
IPLT Tangki Cubluk Drainase/selokan/ N
Puskesmas tanah tidak tertutup
(%) septik (%) (%) kolam/sungai/
tertutup (%) (%) danau/laut (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja adalah jumlah rumah tangga
menurut kategori tempat penampungan akhir tinja dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel
dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator jumlah rumah tangga menurut kategori tempat penampungan akhir tinja
Denominator jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
1
Tabel 22. Proporsi rumah tangga menurut pengosongan/ pengurasan/penyedotan
septik tank/penampungan tinja berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Pengosongan/ pengurasan/penyedotan septik tank/penampungan tinja
Nama Puskesmas Ya , ≤ 5 tahun Ya , > 5 tahun Tidak pernah N
terakhir (%) terakhir (%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja adalah jumlah rumah tangga
pengosongan/ pengurasan/penyedotan septik tank/penampungan tinja dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat penampungan akhir tinja

= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori tempat penampungan akhir tinja
yang menjawab BLOK V P.19=1, 2, 3, 4, 5.
1
Tabel 23. Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan Penampungan tinja
berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …. ,Surveilans KAMRT 2023
Pelaku yang pengosongan, pengurasan dan penyedotan tinja dan tempat atau cara pembuangannya
Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat Dikelola rumah tangga sendiri
Nama Tidak Tempat terbuka, tanah lapang,
Puskesmas Pengolahan Lubang Cara Lainnya (%) N
diketahui Dikubur (%) badan air atau tempat
limbah tinja (%) tertutup (%)
(%) lainnya(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja adalah jumlah rumah tangga
menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan penampungan tinja
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut jika menjawab BLOK V P.20=1, 2.
1
Tabel 24. Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah
terdekat (contoh: sumur bor & sumur gali) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….
,Surveilans KAMRT 2023
Jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
Nama
(contoh: sumur bor & sumur gali (%) N
Puskesmas
< 10 meter (%) > 10 meter (%) Tidak tahu (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat adalah
jumlah rumah tangga menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut kategori jarak dari penampungan tinja ke sumber air tanah terdekat
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut dan
menjawab BLOK IV P.1=5 [Sumur Bor/Pompa], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur
Gali Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1 [Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] DAN
JAWABAN BLOK IV P.6=4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
3. Akses Sanitasi
Tabel 25. Proporsi rumah tangga menurut tingkatan akses sanitasi, berdasarkan
Puskesmas di Kabupaten/kota …. Surveilans KAMRT 2023
Tingkatan Akses Sanitasi
Nama Puskesmas
Akses Akses Layak Akses Layak Akses Belum Total (N)
Aman (%) Sendiri (%) Bersama (%) Layak (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi adalah jumlah
rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya
%)\
a. Akses AMAN adalah jika BLOK V P 14a = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.
19 = 1, 2 DAN BLOK V P 20 = 1 DAN BLOK V P. 21 = 1
b. Akses layak Sendiri adalah jika :
1) Perkotaan jika BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1,
2 DAN BLOK V P.15 = 2 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2;
1
ATAU
2) Perdesaan jika BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P 14a.= 1 DAN BLOK V P 14b.= 1,
2 DAN BLOK V P 15 = 2 DAN BLOK V P 18 = 1 DAN BLOK V P 19 = 1, 2, 3, 4
c. Akses Layak Bersama adalah jika :
1) Perkotaan jika
a) BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN
BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2; ATAU
b) BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P.17= 2 DAN BLOK V
P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2; ATAU jika
2) Perdesaan jika
a) BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN
BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2, 3, 4;
ATAU
b) BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P.17= 2 DAN BLOK
V P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 1, 2, 3, 4
d. Akses Belum Layak adalah jika
1) Perkotaan (bangunan atas milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V
P.18 = 1 DAN BLOK V P.19 = 3, 4, 5
2) Perkotaan (bangunan atas milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 1 DAN BLOK V
P.14a = 2 DAN BLOK V P.17 = 2 DAN BLOK V P.18 = 1, DAN BLOK V P.19 =
3,4, 5
3) Perkotaan (bangunan bawah milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18
= 2, 3, 4 DAN BLOK V P.19 = 1, 2
4) Perkotaan (bangunan bawah milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 1, DAN BLOK
V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 2 DAN BLOK V P 1 8 =2, 3, 4 DAN BLOK V
P.19 = 1, 2
5) Perdesaan (bangunan bawah milik sendiri) Jika BLOK I P.5 = 2 DAN BLOK V
P.14a = 1 DAN BLOK V P.14b = 1, 2 DAN BLOK V P.15 = 1 DAN BLOK V P.18 =
2, 3, 4 DAN BLOK V P.19 = 1, 2
6) Perdesaan (bangunan bawah milik bersama) Jika BLOK I P.5 = 2, DAN BLOK
V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 2 DAN BLOK V P 18 = 2, 3, 4 DAN BLOK V
P.19 = 1, 2
7) Jika BLOK I P.5 = 1, 2 DAN BLOK V P.14a = 2 DAN BLOK V P 17 = 1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkatan akses sanitasi
Tabel 26. Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS berdasarkan
Puskesmas di Kabupaten/kota …. Surveilans KAMRT 2023
Praktik BABS
Nama Puskesmas
Tertutup (%) Terbuka (%) N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
1
Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka.
Definisi Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Pada Surveilans KAMRT 2023 BABS adalah perilaku buang air besar di tempat yang tidak layak atau
tidak seharusnya, seperti di sungai, selokan, tepi jalan, ladang, atau sembarang tempat di luar toilet atau
tempat pembuangan tinja yang sudah ditentukan
Dikatakan BABS tertutup jika rumah tangga yang memiliki fasilitas sanitasi dengan
pembuangan akhir tinja berupa kolam/ sawah/ sungai/danau/laut dan/atau pantai/tanah
lapang/kebun dan lainnya. Yaitu jika BLOK V P.14a=1 DAN BLOK V P.19 =4, 5, 6 Dikatakan
BABS terbuka jika apabila rumah tangga tidak memiliki fasilitas sanitasi atau memiliki
fasilitas sanitasi tetapi tidak menggunakannya atau BAB nya di
Sawah/kebun/tanah lapang, danau/kolam/sungai/pantai/laut yaitu:
a. BLOK V P.14a=2 DAN BLOK V P.17=3
b. BLOK V P.14a=1 DAN BLOK V P.14b=3

Rumus Proporsi rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga yang melakukan praktik BABS di tempat terbuka
D. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

1. Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
Tabel 27. Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah
basah (organik) di dalam rumah dan Kebersihan sekeliling rumah berdasarkan Puskesmas di
Kabupaten/kota …. ,Surveilans KAMRT 2023
Nama Jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah
Total (N)
Puskesmas Tempat sampah tertutup (%) Tempat sampah terbuka (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik)
tertutup di dalam rumah dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
Tempat sampah tertutup Jika BLOK VI P.23a =1
Tempat sampah Terbuka Jika BLOK VI P.23b =1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik)
tertutup di dalam rumah.
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah
(organik) tertutup di dalam rumah.
2
Tabel 28. Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas Cara pengelolaan sampah rumah tangga
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
KETERANGAN:
1. Diangkut petugas 6 Dibuang ke kali/selokan
2. Dibuang ke tempat penampungan sementara (TPS) 7 Dibakar
3. Didaur ulang 8 Ditimbun
4. Dibuat kompos 9 Dibuang sembarangan
5. Disetor ke bank sampah 10 Lainnya
Definisi Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
DIAMBIL DARI BLOK VI P24
Rumus Proporsi rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut cara pengelolaan sampah rumah tangga dibagi jumlah rumah tangga.
2
Tabel 29. Proporsi rumah tangga dengan akses sampah domestik perkotaan
(penanganan, pengurangan, dan tertangani menurut Puskesmas, Surveilans KAMRT
2023
Nama Akses Sampah Domestik Perkotaan
N
Puskesmas Penanganan (%) Pengurangan (%) Tertangani (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi a. Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan adalah
Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya diangkut petugas dan atau dibuang ke TPS
dibagi jumlah rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)  Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI P.
P24a =1 DAN ATAU BLOK VI P.24b=1
b. Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Pengurangan adalah
Jumlah rumah tangga di perkotaan yang sampahnya didaur ulang/ dibuat kompos/ disetor ke
bank sampah/ dibuang ke kali/ dibakar/ ditimbun dan/ atau dibuang sembarangan dibagi jumlah
rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI P. P24c=1 ATAU BLOK VI P. P24d=1 ATAU
BLOK VI P. P24e=1 ATAU BLOK VI P. P24f=1,
ATAU BLOK VI P. P24g=1, ATAU BLOK VI P. P24h=1 ATAU BLOK VI P. P24i =1
c. Proporsi Rumah Tangga dengan sampah domestik perkotaan yang tertangani,adalah Jumlah
rumah tangga di perkotaan yang memiliki akses pengelolaan (pengurangan dan penanganan)
sampah yang baik dibagi jumlah rumah tangga pada Surveilans KAMRT di Puskesmas
tersebut x 100 (satuannya %)  Jika BLOK I P.5=1 DAN BLOK VI
P. P24a =1 DAN ATAU BLOK VI P.24b=1 BLOK VI P. P24c=1 ATAU BLOK VI P.
P24d=1 ATAU BLOK VI P. P24e=1 ATAU BLOK VI P. P24f=1, ATAU BLOK VI P.
P24g=1, ATAU BLOK VI P. P24h=1 ATAU BLOK VI P. P24i =1
Rumus Proporsi Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan
= X100%
Numerator Jumlah Rumah Tangga dengan Akses Sampah Domestik Perkotaan – Penanganan,
Pengurangan, tertangani sesuiai definisi
2
2. Penanganan limbah rumah tangga
Tabel 30. Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur
Penampunan
Nama Penampungan tertutup
Penampungan di luar Tanpa
di pekarangan/SPAL Total (N)
Puskesmas terbuka di Pekarangan penampungan
(%)
pekarangan (%) (%) (di tanah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
cuci/dapur yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur.
Tabel 31. Proporsi rumah tangga menurut kepemilikan sarana pembuangan air limbah
dari kamar mandi/tempat cuci/dapur berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat
Nama cuci/dapur N
Puskesmas
Sendiri/rumah tangga (%) Bersama/komunal (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut cara pengolahan Sampah jika tidak melakukan pengolahan sampah
= X100%
2
Numerator Jumlah rumah tangga menurut jenis kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari kamar
mandi/tempat cuci/dapur
tersebut jika rumah tangga menjawab BLOK VI P.25=1, 2, 3.
2
E. CUCI TANGAN PAKAI SABUN (CTPS)
1. Kepemilikan Sarana CTPS
Tabel 32. Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani, Surveilans KAMRT 2023
Proporsi rumah tangga menurut jenis sarana/fasilitas untuk mencuci tangan (%)
Nama Puskesmas Ada, Wastafel/kran Ada, Wastafel/ kran Ada menggunakan Tidak dizinkan Tidak ada tempat cuci
di dalam rumah (%) di luar rumah (%) ember, kendi, baskom melakukan Observasi tangan (di dalam dan N
atau lainnya (%) (%) di luar rumah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori
ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani dibagi jumlah dibagi rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
DIAMBIL DARI BLOK VII P.27
Rumus Proporsi rumah tangga menurut ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci tangani
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing jenis sarana/fasilitas untuk mencuci tangani
2
Tabel 33. Proporsi rumah tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi
dengan sabun/detergen, air, saluran pembuangan air limbah berdasarkan Puskesmas
di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Sarana/fasilitas cuci tangan (%)
Nama Puskesmas
Sabun atau Air (%) Saluran pembuangan air Total (N)
detergen (%) limbah (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga yang memiliki sarana/fasilitas dilengkapi dengan sabun/detergen, air,
saluran pembuangan air limbah adalah jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori sarana/
fasilitas cuci dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
a. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan sabun/detergen jika BLOK VII
P.28a=1
b. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan air jika BLOK VII P.28b=1
c. Sarana/fasilitas cuci tangan dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah
jika BLOK VII P.28c=1
Rumus Proporsi Rumah Tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan sabun dan air
mengalir yang memenuhi syarat kesehatan
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori ketersediaan sarana/fasilitas untuk mencuci
tangani yaitu dilengkapi dengan dengan sabun, air mengalir dan saluran pembuangan air limbah
2. Kebiasaan Melakukan CTPS

Tabel 34. Proporsi rumah tangga dengan responden memiliki kebiasaan memakai
sabun untuk mencuci tangan berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas (Responden) memakai sabun untuk mencuci tangan Total
Ya (%) Tidak (%) (N)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga dengan responden memiliki kebiasaan memakai sabun untuk mencuci
tangan adalah jumlah rumah tangga yang respondennya mencuci tangan pakai sabun dan sarana/
fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan dengan sabun, air dibagi jumlah rumah tangga yang
DIAMBIL DARI BLOK VII P.29=1
Rumus Proporsi Rumah Tangga yang sarana/fasilitas cuci tangannya dilengkapi dengan sabun dan air
mengalir yang memenuhi syarat kesehatan
2
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori ketersediaan sarana/fasilitas untuk
mencuci tangani yaitu dilengkapi dengan dengan sabun, air mengalir dan saluran pembuangan
air limbah
2
Tabel 35. Proporsi rumah tangga menurut pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun (%)
Nama Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 N
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Keterangan 1) Sebelum makan 2) Sesudah buang air besar/kecil 3) Sebelum mengolah dan menghidangkan makanan, 4) Sebelum menyusui 5) Sebelum memberi makan bayi/balita, 6)
Sesudah memegang hewan/unggas 70 Setelah kontak dengan pestisida 8) Setelah keluar rumah 9)Setelah kontak dengan orang lain
Definisi Proporsi rumah tangga pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun adalah jumlah rumah tangga
menurut perilaku atau masing – masing kategori pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %) Pengetahuan ART tentang waktu
penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun Jika BLOK VII P30a-i =1
Rumus Proporsi rumah tangga menurut tempat anggota rumah tangga biasanya mencuci tangan
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan pakai sabun
2
Tabel 36 Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan
melakukan cuci tangan pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan
Nama Puskesmas cuci tangan pakai sabun N
Mean Median Minimum Maksimum
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Gambaran skor pengetahuan tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …. merupakan gambaran statistik skor
pengetahuan responden untuk sembilan pertanyaan pengetahuan tentang waktu penting
melakukan CTPS
Pengetahuan ART tentang waktu penting yang mengharuskan melakukan cuci tangan
pakai sabun Jika BLOK VII P30a-i =1
Rumus a. Mean adalah nilai total skor jawaban benar dari sembilan pertanyaan pengetahuan tentang
waktu penting melakukan CTPS dibagi jumlah sampel dalam Surveilans KAMRT di
Puskesmas tersebut
b. Median adalah nilai tengah dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut
c. Minimum adalah nilai terendah dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
d. Maksimum adalah nilai tertinggi dari total skor jawaban benar dari semua sampel dalam
F. RIWAYAT WATER BORNE DISEASES

1. Diare
Tabel 37. Proporsi rumah tangga menurut riwayat ART yang mengalami diare berdasarkan
diagnosis dan gejala dalam 1 bulan terakhir dan pengobatan dengan oralit per Puskesmas, Surveilans
KAMRT 2023
Riwayat ART yang mengalami diare dalam 1 bulan terakhir Pemberian
Nama
Diagnosis atau Gejala Oralit N
Puskesmas Diagnosis (%) Gejala (%) (%) LGG (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
atau memiliki Gejala diare atau Keduanya, serta diatasi dengan oralit/LGG dibagi jumlah
rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x
100 (satuannya %)
a. Diagnosis adalah ada anggota rumah tangga yang pernah diagnosis menderita Diare oleh
tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) jika BLOK VIII P.31=1
b. Gejala adalah ada anggota rumah tangga yang pernah menderita buang air besar
lebih dari 3 kali dalam sehari dengan kotoran/ tinja lembek atau cair jika
2
BLOK VIII P.32=1
c. Diagnosis atau gejala adalah ada anggota rumah tangga yang pernah diagnosis
menderita Diare oleh tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan) ATAU ada anggota
rumah tangga yang pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
kotoran/ tinja lembek atau cair yaitu jika BLOK VIII P.31=1 ATAU BLOK VIII
P.32=1
d. Pemberian Oralit LGG adalah jika ada anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis adat
mengalami gejala DAN diberikan Oralit/LGG yaitu (BLOK VIII P.31=1 ATAU BLOK VIII
P.32=1) DAN BLOK VIII P.33=1
Rumus (a) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (b) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya mengalami GEJALA
diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (c) Proporsi rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
ATAU mengalami GEJALA diare
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (d) Proporsi rumah tangga yang anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis ATAU
mengalami gejala DAN diberikan Oralit/LGG
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator a. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
b. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya mengalami GEJALA
diare
c. Jumlah rumah tangga yang dalam 1 BULAN terakhir ada ART-nya DIDIAGNOSIS diare
ATAU mengalami GEJALA diare
d. Jumlah rumah tangga yang anggota rumah tangga yang pernah didiagnosis ATAU mengalami
gejala DAN diberikan Oralit/LGG
2. Demam Typoid dan Hepatitis A

Tabel 38. Proporsi rumah tangga menurut Riwayat ART yang mengalami Demam Typoid dan
Hepatitis A dalam 12 bulan terakhir berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Riwayat ART yang mengalami demam typoid dan Hepatitis A dalam 12
Nama bulan terakhir N
Puskesmas
Demam typoid (%) Hepatitis A (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kabupaten A
Definisi a. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan) dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
3
Riwayat di diagnosis Demam typoid Jika BLOK VIII P.34=1
b. Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
sakit liver (Hepatitis A) melalui pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan
(dokter/perawat/bidan) dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
Riwayat di diagnosis sakit liver (Hepatitis A) Jika BLOK VIII P.35=1
Rumus (a) Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis menderita
demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Rumus (b) Proporsi rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/
bidan)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator a. Jumlah rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang pernah didiagnosis
menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan (dokter/ perawat/ bidan)
b. Jumlah rumah tangga yang dalam 12 bulan terakhir ada ART yang
pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)
G. PEMERIKSAAN KUALITAS AIR MINUM (CUT OF POINT MENGGUNAKAN

PERMENKES NO 2 TAHUN 2023)
1. Kualitas Air siap minum (Point of Use) berdasarkan hasil pemeriksaan Fisik
Kimia dan Mikrobiologis
a. Pemeriksaan Fisik
Tabel 39. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Suhu pada air siap
Rarata suhu Kualitas Fisik (Suhu)
Nama Puskesmas N
udara (0C) *} < Suhu Udara (%) ± 3 0C (%) > + 30C (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
*} Rerata suhu di wilayah Puskesmas
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada air siap minum
3
Denominator Jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut dan
dilakukan pengukuran SUHU
Tabel 40. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan TDS pada air siap minum
Kualitas Fisik (TDS)
Nama Puskesmas kurang dari 300 300,1-600 600,1-900 > 900 N
ppm (%) ppm (%) ppm(%) ppm(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada air siap
minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada air siap minum
Tabel 41. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik kekeruhan pada air
siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Kualitas Fisik kekeruhan
Nama Puskesmas N
< 3 NTU (%) ≥ 3 NTU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada air siap minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN pada
air siap minum
3
Tabel 42. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik warna pada air siap
Nama Puskesmas N
≤ 10 TCU (%) >10 TCU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA
pada air siap minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di kab/kota
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada air siap
minum
Tabel 43. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik bau pada air siap
Nama Puskesmas N
Berbau (%) Tidak berbau (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada air siap minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada air siap
minum jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT
di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada air siap
minum
b. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan kimia meliputi pH, Nitrat (sebagai NO3) (terlarut), Nitrit (sebagai NO2) (terlarut), Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut), Besi (Fe) (terlarut), Mangan (Mn) (terlarut), Sisa khlor (terlarut), Arsen (As) (terlarut), Kadmium
(Cd) (terlarut), Timbal (Pb) (terlarut), Flouride (F) (terlarut), Aluminium (Al) (terlarut
3
Tabel 44. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan keasaman (pH) pada air
Kualitas Kimia pH
Nama Puskesmas N
< 6,5 (%) 6,5-8,5 (%) >8,5 (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada air siap minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)
pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)pada
air siap minum
Tabel 45. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrat (sebagai NO3)
(terlarut) pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nitrat (sebagai NO3) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 20 mg/L >20 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi v Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air
siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada air
siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3)
(terlarut)pada air siap minum
3
Tabel 46. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrit (sebagai NO2)
Nitrit (sebagai NO2) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 3 mg/L >3 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air
siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada air
siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2)
Tabel 47. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut) pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L >0,01 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut)
pada air siap minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah
tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+)
(terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KROMIUM VALENSI
6 (Cr6+) (terlarut)pada air siap minum
3
Tabel 48. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Besi (Fe) (terlarut)
pada air siap minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Besi (Fe) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L >0,2 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI
(Fe) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI (Fe)
Tabel 49. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Mangan (Mn) (terlarut)
KAMRT 2023
Mangan (Mn) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,1 mg/L >0,1 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap
minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan MANGAN (Mn)
3
Tabel 50. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Sisa khlor (terlarut)
KAMRT 2023
Sisa khlor (terlarut)
Nama Puskesmas ≤ 0,2 mg/L 0,2-0,5 mg/L (%) >0,5 mg/L N
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan SISA KHLOR (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SISA KHLOR
Tabel 51. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Arsen (As) (terlarut)
KAMRT 2023
Arsen (As) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (As) (terlarut) pada air siap minum
pemeriksaan ARSEN (AS) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (As) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN (As)
3
Tabel 52. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kadmium (Cd)
Kadmium (Cd) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,003 mg/L (%) >0,003 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap
minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga
yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada air siap
minum=
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KADMIUM (Cd)
Tabel 53. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Timbal (Pb) (terlarut)
KAMRT 2023
Timbal (Pb) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 1,5 mg/L (%) >1,5 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada air siap minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL
(Pb) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL (Pb)
3
Tabel 54. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Flouride (F) (terlarut)
KAMRT 2023
Flouride (F) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap
pemeriksaan FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan FLOURIDE (F)
Tabel 55. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Aluminium (Al)
Aluminium (Al) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L (%) >0,2 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap
pemeriksaan ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada air siap
minum
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ALUMINIUM (Al)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
3
c. Pemeriksaan Mikrobiologis
Tabel 56. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Escherichia coli
KAMRT 2023
Escherichia Coli
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada air siap
pemeriksaan ESCHERICHIA COLI pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada air siap
minum
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ESCHERICHIA COLI
pada air siap minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Tabel 57. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Total Coliform pada air
Total Coliform
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada air siap
TOTAL COLIFORM pada air siap minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada air siap
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TOTAL COLIFORM
pada air siap minum
4
2. Kualitas Air pada sarana air minum (Point of Accses) berdasarkan hasil
pemeriksaan Fisik Kimia dan Mikrobiologis
a. Pemeriksaan Fisik
Tabel 58. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Suhu pada sarana air
Rarata suhu Kualitas Fisik (Suhu)
Nama Puskesmas N
udara (0C) *} < Suhu Udara (%) ± 3 0C (%) > + 30C (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
*} Rerata suhu di wilayah Puskesmas
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik SUHU pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SUHU pada sarana air
minum
Tabel 59. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
Kualitas Fisik (TDS)
Nama Puskesmas kurang dari 300 300,1-600 600,1-900 > 900 N
ppm (%) ppm (%) ppm(%) ppm(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans
KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik TDS pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TDS pada sarana air
minum
4
Tabel 60. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik kekeruhan pada
sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT
2023
Nama Puskesmas N
< 3 NTU (%) ≥ 3 NTU (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada sarana air minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan
KEKERUHAN pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik KEKERUHAN pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KEKERUHAN pada
sarana air minum
Tabel 61. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik warna pada sarana
air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas N
≤ 10 TCU (%) >10 TCU(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada sarana air minum dibagi
adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada
sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di kab/kota tersebut x 100 (satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik WARNA pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan WARNA pada sarana air
minum
4
Tabel 62. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik bau pada sarana air
Nama Puskesmas N
Berbau (%) Tidak berbau(%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada sarana air minum dibagi adalah
Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU
pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan fisik BAU pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BAU pada sarana air
minum
b. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan Kimia terdiri dari pemeriksaan pH, Nitrat (sebagai NO 3) (terlarut), Nitrit (sebagai NO2) (terlarut),
Kromium valensi 6 (Cr6+) (terlarut), Besi (Fe) (terlarut), Mangan (Mn) (terlarut), Sisa khlor (terlarut), Arsen
(As) (terlarut), Kadmium (Cd) (terlarut), Timbal (Pb) (terlarut), Flouride (F) (terlarut), Aluminium (Al)
(terlarut
Tabel 63. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan keasaman (pH) pada
2023
Kualitas Kimia pH
Nama Puskesmas N
< 6,5 (%) 6,5-8,5 (%) >8,5 (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada sarana air minum
pemeriksaan keasaman (pH) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia keasaman (pH) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan keasaman (pH)pada
sarana air minum
4
Tabel 64. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrat (sebagai NO3)
(terlarut) pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Nitrat (sebagai NO3) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 20 mg/L >20 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada
sarana air minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada sarana air minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRAT (sebagai NO3) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRAT (sebagai NO3)
(terlarut)pada sarana air minum
Tabel 65. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Nitrit (sebagai NO2)
Nama Puskesmas N
≤ 3 mg/L >3 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada
pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada sarana air minum dibagi
jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia NITRIT (sebagai NO2) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan NITRIT (sebagai NO2)
4
Tabel 66. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kromium valensi 6
(Cr6+) (terlarut) pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota
…., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L >0,01 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut)
pada sarana air minum dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil
pemeriksaan KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+) (terlarut) pada sarana air
minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KROMIUM VALENSI 6 (Cr6+)
(terlarut) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KROMIUM VALENSI
6 (Cr6+) (terlarut)pada sarana air minum
Tabel 67. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Besi (Fe) (terlarut)
pada sarana air minum berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans
KAMRT 2023
Besi (Fe) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L >0,2 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada sarana air minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI
(Fe) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia BESI (Fe) (terlarut) pada sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan BESI (Fe)
4
Tabel 68. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Mangan (Mn) (terlarut)
KAMRT 2023
Mangan (Mn) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,1 mg/L >0,1 mg/L
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana air
MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia MANGAN (Mn) (terlarut) pada sarana
air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan MANGAN (Mn)
Tabel 69. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Sisa khlor (terlarut)
KAMRT 2023
Sisa khlor (terlarut)
Nama Puskesmas ≤ 0,2 mg/L 0,2-0,5 mg/L (%) >0,5 mg/L N
(%) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada sarana air
pemeriksaan SISA KHLOR (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia SISA KHLOR (terlarut) pada saraba air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
4
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan SISA KHLOR
Tabel 70. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Arsen (As) (terlarut)
KAMRT 2023
Arsen (As) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (AS) (terlarut) pada sarana air minum
dibagi adalah Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN
(AS) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ARSEN (AS) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ARSEN (AS)
Tabel 71. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Kadmium (Cd)
Kadmium (Cd) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,003 mg/L (%) >0,003 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air
KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia KADMIUM (Cd) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan KADMIUM (Cd)
4
Tabel 72. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Timbal (Pb) (terlarut)
KAMRT 2023
Timbal (Pb) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 1,5 mg/L (%) >1,5 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air
TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia TIMBAL (Pb) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TIMBAL (Pb)
Tabel 73. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Flouride (F) (terlarut)
KAMRT 2023
Flouride (F) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,01 mg/L (%) >0,01 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air
FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia FLOURIDE (F) (terlarut) pada sarana air
minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan FLOURIDE (F)
4
tersebut
Tabel 74. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Aluminium (Al)
Aluminium (Al) (terlarut)
Nama Puskesmas N
≤ 0,2 mg/L (%) >0,2 mg/L (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada
pemeriksaan ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada sarana air minum dibagi jumlah rumah
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan kimia ALUMINIUM (Al) (terlarut) pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ALUMINIUM (Al)
c. Pemeriksaan Mikrobiologis
Tabel 75. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Escherichia coli
KAMRT 2023
Escherichia coli
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada
pemeriksaan ESCHERICHIA COLI pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis ESCHERICHIA COLI pada
sarana air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
4
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan ESCHERICHIA COLI
pada sarana air minum
Tabel 76. Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan Total Coliform pada
2023
Total Coliform
Nama Puskesmas N
0 CFU/100ml (%) > 0 CFU/100ml (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
Dst
Kab A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada sarana air
TOTAL COLIFORM pada sarana air minum dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya
%)
Rumus Proporsi rumah tangga menurut hasil pemeriksaan mikrobiologis TOTAL COLIFORM pada sarana
air minum
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing – masing kategori hasil pemeriksaan TOTAL
COLIFORM pada sarana air minum
H. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

1. IKL pada SAM perpipaan-sambungan rumah (PP-SR)
Tabel 77. Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
perpipaan-sambungan rumah (PP-SR) berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota ….,
Tingkat Risiko
Nama Puskesmas Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi N
(0-2) (%) (3-5) (%) (6-9) (%) (10-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada perpipaan-
sambungan rumah (PP-SR) adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing
kategori tingkat risiko pencemaran SAM perpipaan- sambungan rumah (PP-SR
dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada perpipaan-
5
sambungan rumah (PP-SR) sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada perpipaan-
sambungan rumah (PP-SR)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko

pencemaran SAM perpipaan-sambungan rumah (PP-SR)
Puskesmas tersebut
2. IKL pada SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air
Tabel 78. Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air berdasarkan Puskesmas
di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023
Nama Puskesmas Tingkat Risiko Pencemaran SAM

Rendah Sedang Tinggi Sangat Tinggi N
(0-4) (%) (5-9) (%) (10-14) (%) (15-17) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air adalah jumlah
rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant
umum/terminal air dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel dalam
Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %) Jumlah dan
kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada peripipaan-
keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air sesuai tingkat
risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada
peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant umum/terminal air
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM peripipaan-keran umum (PP-KU) /hydrant
umum/terminal air
Puskesmas tersebut
3. IKL pada SAM sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)

sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) berdasarkan Puskesmas di
5
(0-2) (%) (3-5) (%) (6-9) (%) (10-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur
gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) dibagi jumlah rumah tangga yang
menjadi sampel dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100
(satuannya %)
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT) sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur gali
dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM sumur gali dengan pompa/pompa tangan (SGL-PT)
Puskesmas tersebut
4. IKL pada SAM sumur gali
sumur gali berdasarkan Puskesmas di Kabupaten/kota …., Surveilans KAMRT 2023

(0-2) (%) (3-4) (%) (5-6) (%) (7-8) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Definisi Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur
gali adalah jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko
pencemaran SAM sumur gali dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi sampel
dalam Surveilans KAMRT di Puskesmas tersebut x 100 (satuannya %)
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada sumur gali
sesuai tingkat risiko
Rumus Proporsi rumah tangga menurut Tingkat Risiko Pencemaran SAM pada sumur gali
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%

pencemaran SAM sumur gali
5
Puskesmas tersebut
5. IKL pada SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA) berdasarkan Puskesmas di

(0-2) (%) (3-5) (%) (6-8) (%) (9-11) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
Kabupaten A
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM Penampungan
Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada Penampungan
Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA) sesuai tingkat risiko
Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Puskesmas tersebut
6. IKL pada SAM pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)
pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH) berdasarkan Puskesmas di

(0-3) (%) (4-6) (%) (7-9) (%) (10-13) (%)
Puskesmas A
Puskesmas B
dst
5
Kabupaten A
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)adalah jumlah rumah tangga
menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran SAM Pengumpulan
dan penyimpanan air hujan (PPAH)dibagi jumlah rumah tangga yang menjadi
Jumlah dan kategorikan hasil penilaian IKL SAM pada Pengumpulan
dan penyimpanan air hujan (PPAH) sesuai tingkat risiko
Pengumpulan dan penyimpanan air hujan (PPAH)
= 𝐗𝟏𝟎𝟎%
Numerator Jumlah rumah tangga menurut masing-masing kategori tingkat risiko pencemaran
SAM Penampungan Mata Air (PMA)/ Mata Air (MA)
Puskesmas tersebut

Panduan Kamrt 2023 - 160523

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Kamrt 2023 - 160523

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tim Pakar

1. Tutut Indra Wahyuni, SKM, M.Kes

Sehubungan amanat dan target yang

Adapun tujuan panduan ini adalah memberikan panduan kepada petugas

Dengan panduan pelaksanaan ini diharapkan Pemerintah Kabupaten/Kota dan

Jakarta, 1 Maret 2023

dr. Anas Ma’ruf, MKM

BAB III PENGUJIAN SAMPEL AIR.................................................................................23

BAB IV ORGANISASI PENYELENGGARAAN.............................................................50

BAB VI SISTEMATIKA LAPORAN SURVEILANS KAMRT 2023.............................55

Tabel 1. Daftar Parameter Kualitas Air Minum.........................................................................6

Gambar 1. Alat pengambil sampel...........................................................................................25

ART : Anggota Rumah Tangga

LAMPIRAN 1. PEMBIAYAAN UNTUK PELAKSANAAN PENGAWASAN

1.1. Latar Belakang

Komitmen Pemerintah Indonesia bersama dengan masyarakat dunia untuk

1.4. Ruang Lingkup

Memberikan panduan kepada semua pihak (dari pusat, provinsi,

1.5.2. Tujuan Khusus :

a. Memberikan panduan dalam melaksanakan identifikasi risiko dan pengelolaan

a. Tersedianya data rutin untuk monitoring capaian SDGs pertahun dan

1.5.2. Lintas Sektor Terkait:

a. Harmonisasi hasil pembangunan dalam bidang air minum (perkembangan

a. Penguatan pelaksanaan PAMRT;

a. Peningkatan kepedulian komunitas (rumah tangga, sekolah, TFU dan fasyankes)

2.1. Desain Surveilans KAMRT

2.2. Tempat dan Waktu

2.3. Parameter, Populasi, Sampel, dan Besar Sampel

Tabel 1. Daftar Parameter Kualitas Air Minum

2.3.4. Besar Sampel

2.4. Cara pengambilan sampel

1. Puskesmas diambil sebanyak ±70% dari jumlah Puskesmas yang ada di

2.4.2. Sampel Rumah tangga

1. Tahap pertama adalah melakukan pendataan SAM di seluruh rumah tangga di

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑠𝑎𝑚𝑝𝑒𝑙 𝑟𝑢𝑚𝑎ℎ 𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎 = 50

b. Proporsi rumah tangga yang terhubung dengan jaringan perpipaan non

c. Proporsi rumah tangga yang tidak terhubung dengan jaringan

2.4.3. Pemilihan sampel rumah tangga

a. Membuat kerangka sampel berdasarkan data rumah tangga hasil pendataan

2.5.1. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (Sanitary Inspection Forms)

1. Formulir IKL WHO 1997 dan 2019

2.5.2. Manfaat IKL

1. Memastikan kualitas dan keamanan air minum

2.5.3. Perspektif IKL dari berbagai profesi

1. Penggunaannya relatif mudah walaupun dibutuhkan tingkat pengetahuan tertentu

2.5.4. Kelengkapan Formulir dalam Pelaksanaan IKL

1. Apakah saluran keluar/lubang dari akuifer tidak terlindung

2.5.6. Jenis formulir IKL

1 Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk jaringan perpipaan (minimal harus

2.6.2. Pengambilan sampel air pada titik sarana (Point of Access)

2.7. Pengumpulan data

a. Wawancara, menggunakan kuesioner terstruktur (KUESIONER SURVEILANS

2.7.2. Instrumen Pengumpulan data

a. Kuesioner terstruktur (KUESIONER SURVEILANS KAMRT) untuk

b. Formulir Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) untuk jaringan perpipaan

Untuk memudahkan tenaga pengumpul data mengidentifikasi sampel agar tidak

CATATAN: LEBIH JELAS TENTANG ID SAMPEL PENGUJIAN AIR

2.8.2. Analisis Data

3.1. Kalibrasi dan quality control

Kalibrasi adalah serangkaian kegiatan yang membentuk hubungan antara nilai

Tujuan kalibrasi adalah untuk mencapai ketelusuran pengukuran hasil

Kalibrasi biasanya dilakukan oleh tenaga/orang yang mempunyai sertifikat

Alat yang perlu dikalibrasi dalam pelaksanaan pengawasan kualitas kesehatan