AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Tahu
3. ALAMAT : Patrol Rt 31 / Rw 09 Desa Lumbung
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : ATIN
7. JUMLAH KARYAWAN : 2
8. JUMLAH PENJAMAH : 30
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : 085223676439

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET : Lumbung, .................................
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Petugas
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y
x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksi-
mal 94 Suherman
Warung makanan ( tidak mengolah makanan sendiri ) : Nilai Ridha Meilia
maksimal 64
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Tempe
3. ALAMAT : Patrol Rt 31 / Rw 09 Desa Lumbung
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : TOTONG
7. JUMLAH KARYAWAN : 3
8. JUMLAH PENJAMAH : 50
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : 085223533069

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 0 0
3 Lantai rapat air 3 0 0
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 1 2
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 0 0
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 0 0
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 0 0
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 3 9
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 0 0
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 0 0
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 1 5
Jumlah Nilai 100 12 44

Lumbung,
Petugas

Ridha Meilia

AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

 1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Ladu
3. ALAMAT : Leumahneundeut Rt 31 / Rw 11 Desa Awiluar
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : IRIN
7. JUMLAH KARYAWAN : 4
8. JUMLAH PENJAMAH : 20
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : (0265)2797407

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 0 0
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 1 3
Jumlah A 10 3 8
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 70
KET :
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Lumbung, …………………………………
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab) Petugas,
Z = Nilai maksimal – Y

Suherma NIP. 19580625 198211 1 001

x
Skor Akhir = ×100 %
z Ridha Meilia
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksimal 94
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Industri Rumah Tangga
3. ALAMAT : Bantarsari Rt 07 / Rw 03 Desa Awiluar
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : SABILA
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Snack /Bolu
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : MAMAN
7. JUMLAH KARYAWAN : 4
8. JUMLAH PENJAMAH : -
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : (026)2797475

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 0
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 1 3
Jumlah A 10 4 8
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 1 3
Jumlah D 10 3 10
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai
Lumbung, ......................
Petugas,

Ridha Meilia
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Industri Rumah Tangga
3. ALAMAT : Rawa I Rt 07 / Rw 03
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Warung Nasi
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : Empat Patimah
7. JUMLAH KARYAWAN : 3
8. JUMLAH PENJAMAH :
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : 085223005783

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 0
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 1 3
Jumlah A 10 4 8
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 1 3
Jumlah D 10 3 10
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai
Lumbung,
Petugas,

Ridha Meilia
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Industri Rumah Tangga
3. ALAMAT : Rawa II Rt 14 / Rw 05
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : Kue kering
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : CV. Ctra Mandiri Jaya
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : Edo Wijaya / Wida
7. JUMLAH KARYAWAN : 3
8. JUMLAH PENJAMAH : 26
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : 085223005783

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 0
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 1 3
Jumlah A 10 4 8
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 1 3
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 1 3
Jumlah B 27 8 25
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 1 3
Jumlah D 10 3 10
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 0 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 1 3
Jumlah E 23 3 18
Jumlah Nilai 100 23 82
Lumbung,
Petugas ,

Ridha Meilia
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Ladu
3. ALAMAT : Leumahneundeut Rt 28 / Rw 10 Desa Awiluar
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : HADI
7. JUMLAH KARYAWAN :2
8. JUMLAH PENJAMAH :-
9. NO. TANDA TERDAFTAR :-
10. NO. TELPHONE :-

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 0 0
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 0 0
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 4 12
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 0 0
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 4 17
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 16 48

Lumbung,
Petugas ,

Ridha Meilia

Herawati
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Roti
3. ALAMAT : Cipari Rt 50 / Rw 17 Desa Awiluar
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : NANA
7. JUMLAH KARYAWAN : 4
8. JUMLAH PENJAMAH : -
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE : 081323301791

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 0 0
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 2 5
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 0 0
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 5 16
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 17 64
Lumbung,
KET : Petugas ,
X = Jumlah ( Nilai x Bobot )
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y
x Ridha Meilia
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksimal 94
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Makroni
3. ALAMAT : Lemahneundeut Rt 30/ Rw 11 Desa Awiluar
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : WAWAN
7. JUMLAH KARYAWAN :4
8. JUMLAH PENJAMAH :-
9. NO. TANDA TERDAFTAR :-
10. NO. TELPHONE :-

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
Halaman
1 bersih dan tidak ada genangan air 2 0 0
Konstruksi
2 bangunan layak pakai 2 1 2
Lantai
3 rapat air 3 1 3
Dinding
4 dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 2 5
B. FASILITAS SANITASI
Pencahayaan
1 minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
Ventilasi
2 cukup 2 1 2
Air
3 bersih cukup 5 1 5
Tempat
4 sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
Saluran
5 Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
Jamban
6 dan peturasan bersih dan cukup 3 0 0
Fasilitas
7 pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
Proses
8 pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
Gudang
9 tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 5 16
C. PENJAMAH
Sehat
1 dan bersih 5 1 5
Kuku
2 pendek dan bebas kutek 4 1 4
Memakai
3 pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
Mencuci
4 tangan sebelum kerja 4 1 4
Tidak
5 menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
Berperilaku
6 sehat 5 1 5
Memiliki
7 Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
Aman,
1 bersih dan kering 4 1 4
Tidak
2 larut dalam makanan 3 1 3
Penyimpanan
3 ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
Bahan
1 baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
Penggunaan
2 BTM harus berizin 5 1 5
Produk
3 / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
Waktu
4 / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
Pengangkutan
5 menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 17 64
KET : Lumbung,
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Petugas ,
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y

x
Skor Akhir = ×100 %
 Ridha Meilia
AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

A. PUSKESMAS : LUMBUNG
B. JENIS TPM : Pembuatan Cimpring
C. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
D. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
E. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB :
F. JUMLAH KARYAWAN :
G. JUMLAH PENJAMAH :
H. NO. TANDA TERDAFTAR :-
I. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
J. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
K. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
L. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
M. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
Halaman
1 bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
Konstruksi
2 bangunan layak pakai 2 1 2
Lantai
3 rapat air 3 1 3
Dinding
4 dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
Pencahayaan
1 minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
Ventilasi
2 cukup 2 1 2
Air
3 bersih cukup 5 1 5
Tempat
4 sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
Saluran
5 Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
Jamban
6 dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
Fasilitas
7 pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
Proses
8 pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
Gudang
9 tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
Sehat
1 dan bersih 5 1 5
Kuku
2 pendek dan bebas kutek 4 1 4
Memakai
3 pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
Mencuci
4 tangan sebelum kerja 4 1 4
Tidak
5 menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
Berperilaku
6 sehat 5 1 5
Memiliki
7 Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
Aman,
1 bersih dan kering 4 1 4
Tidak
2 larut dalam makanan 3 1 3
Penyimpanan
3 ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
Bahan
1 baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
Penggunaan
2 BTM harus berizin 5 1 5
Produk
3 / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
Waktu
4 / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
Pengangkutan
5 menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET :
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Lumbung,
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
………………………………………………………
Z = Nilai maksimal – Y
Petugas Surei,
x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

N. PUSKESMAS : LUMBUNG
O. JENIS TPM : Pembuatan Beledag
P. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
Q. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
R. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB :
S. JUMLAH KARYAWAN :
T. JUMLAH PENJAMAH :
U. NO. TANDA TERDAFTAR :-
V. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
W. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
X. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
Y. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
Z. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
Halaman
1 bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
Konstruksi
2 bangunan layak pakai 2 1 2
Lantai
3 rapat air 3 1 3
Dinding
4 dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
Pencahayaan
1 minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
Ventilasi
2 cukup 2 1 2
Air
3 bersih cukup 5 1 5
Tempat
4 sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
Saluran
5 Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
Jamban
6 dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
Fasilitas
7 pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
Proses
8 pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
Gudang
9 tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
Sehat
1 dan bersih 5 1 5
Kuku
2 pendek dan bebas kutek 4 1 4
Memakai
3 pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
Mencuci
4 tangan sebelum kerja 4 1 4
Tidak
5 menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
Berperilaku
6 sehat 5 1 5
Memiliki
7 Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
Aman,
1 bersih dan kering 4 1 4
Tidak
2 larut dalam makanan 3 1 3
Penyimpanan
3 ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
Bahan
1 baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
Penggunaan
2 BTM harus berizin 5 1 5
Produk
3 / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
Waktu
4 / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
Pengangkutan
5 menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET :
X = Jumlah ( Nilai x Bobot )
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y

x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksimal 94
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
11. PUSKESMAS : LUMBUNG
12. JENIS TPM : Pembuatan Mie dll
13. ALAMAT : Dusun Bantarsari Desa awiluar
14. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
15. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
16. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : Abah Endut
17. JUMLAH KARYAWAN : 2
18. JUMLAH PENJAMAH : 30
19. NO. TANDA TERDAFTAR : -
20. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
E. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
F. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
G. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
H. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET : Lumbung, .................................
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Petugas
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y
x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksi-
mal 94 Suherman
Warung makanan ( tidak mengolah makanan sendiri ) : Nilai Ridha Meilia
maksimal 64
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

a. PUSKESMAS : LUMBUNG
b. JENIS TPM : Pembuatan Baso
c. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) :-
d. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
e. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB :
f. JUMLAH KARYAWAN :
g. JUMLAH PENJAMAH :
h. NO. TANDA TERDAFTAR :-
i. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
AA. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
BB. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
CC. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
DD. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
Halaman
1 bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
Konstruksi
2 bangunan layak pakai 2 1 2
Lantai
3 rapat air 3 1 3
Dinding
4 dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
Pencahayaan
1 minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
Ventilasi
2 cukup 2 1 2
Air
3 bersih cukup 5 1 5
Tempat
4 sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
Saluran
5 Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
Jamban
6 dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
Fasilitas
7 pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
Proses
8 pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
Gudang
9 tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
Sehat
1 dan bersih 5 1 5
Kuku
2 pendek dan bebas kutek 4 1 4
Memakai
3 pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
Mencuci
4 tangan sebelum kerja 4 1 4
Tidak
5 menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
Berperilaku
6 sehat 5 1 5
Memiliki
7 Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
Aman,
1 bersih dan kering 4 1 4
Tidak
2 larut dalam makanan 3 1 3
Penyimpanan
3 ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
Bahan
1 baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
Penggunaan
2 BTM harus berizin 5 1 5
Produk
3 / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
Waktu
4 / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
Pengangkutan
5 menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET :
X = Jumlah ( Nilai x Bobot )
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y

x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksimal 94
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN

a. PUSKESMAS : LUMBUNG
b. JENIS TPM : Pembuatan Makanan
c. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : Amalia
d. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
e. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB :
f. JUMLAH KARYAWAN :
g. JUMLAH PENJAMAH :
h. NO. TANDA TERDAFTAR :-
i. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
A. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
B. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
C. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
D. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
Halaman
1 bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
Konstruksi
2 bangunan layak pakai 2 1 2
Lantai
3 rapat air 3 1 3
Dinding
4 dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
Pencahayaan
1 minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
Ventilasi
2 cukup 2 1 2
Air
3 bersih cukup 5 1 5
Tempat
4 sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
Saluran
5 Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
Jamban
6 dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
Fasilitas
7 pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
Proses
8 pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
Gudang
9 tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
Sehat
1 dan bersih 5 1 5
Kuku
2 pendek dan bebas kutek 4 1 4
Memakai
3 pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
Mencuci
4 tangan sebelum kerja 4 1 4
Tidak
5 menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
Berperilaku
6 sehat 5 1 5
Memiliki
7 Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
Aman,
1 bersih dan kering 4 1 4
Tidak
2 larut dalam makanan 3 1 3
Penyimpanan
3 ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
Bahan
1 baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
Penggunaan
2 BTM harus berizin 5 1 5
Produk
3 / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
Waktu
4 / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
Pengangkutan
5 menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET :
X = Jumlah ( Nilai x Bobot )
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y

x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksimal 94
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
21. PUSKESMAS : LUMBUNG
22. JENIS TPM : Pembuatan Ayam
23. ALAMAT : Babantar Desa Awiluar
24. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
25. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
26. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : Intan
27. JUMLAH KARYAWAN : 2
28. JUMLAH PENJAMAH : 30
29. NO. TANDA TERDAFTAR : -
30. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
I. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
J. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
K. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
L. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET : Lumbung, September 2018
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Petugas
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y
x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksi-
mal 94 Suherman
Warung makanan ( tidak mengolah makanan sendiri ) : Nilai Ridha Meilia
maksimal 64
 AUDIT HYGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN
1. PUSKESMAS : LUMBUNG
2. JENIS TPM : Pembuatan Baso
3. ALAMAT : Nyalindung Desa Lumbung
4. NAMA TPM (Bagi Industri Makanan) : -
5. JENIS PENGRAJIN (Bagi Industri Makanan ) : Industri Rumah Tangga
6. NAMA PENGUSAHA / PENANGGUNG JAWAB : Ina
7. JUMLAH KARYAWAN : 2
8. JUMLAH PENJAMAH : 40
9. NO. TANDA TERDAFTAR : -
10. NO. TELPHONE :

CARA PENGISIAN
a. Kolom 4 diisi dengan 1 berarti ya, 0 berarti tidak / tidak ada
b. Skor ( Kolom 5 ) adalah hasil bobot x nilai
c. Batas Nilai Laik Hygiene Sanitasi = 70 % (Memenuhi Syarat)
d. Bagi non industri penilaian disesuaikan dengan keadaan

NO VARIABEL BOBOT NILAI SKOR (x)

1 2 3 4 5
A. LOKASI DAN BANGUNAN
1 Halaman bersih dan tidak ada genangan air 2 1 2
2 Konstruksi bangunan layak pakai 2 1 2
3 Lantai rapat air 3 1 3
4 Dinding dan langit-langit tidak lembab / berjamur dan bersih 3 0 0
Jumlah A 10 3 7
B. FASILITAS SANITASI
1 Pencahayaan minimal 10 fc (60 watt) 2 1 2
2 Ventilasi cukup 2 1 2
3 Air bersih cukup 5 1 5
4 Tempat sampah dilapisi kantong plastic dan tertutup 3 0 0
5 Saluran Pembuangan Air Limbah mengalir 3 1 3
6 Jamban dan peturasan bersih dan cukup 3 1 3
7 Fasilitas pengendalian serangga dan tikus 2 0 0
8 Proses pencucian dengan air mengalir menggunakan deterjen / desinfektan 4 1 4
9 Gudang tempat penyimpanan bahan baku memadai 3 0 0
Jumlah B 27 6 19
C. PENJAMAH
1 Sehat dan bersih 5 1 5
2 Kuku pendek dan bebas kutek 4 1 4
3 Memakai pakaiankerja dan tutup kepala 4 0 0
4 Mencuci tangan sebelum kerja 4 1 4
5 Tidak menggunakan perhiasan padawaktu kerja 3 1 3
6 Berperilaku sehat 5 1 5
7 Memiliki Sertifikat kursus Hygiene Sanitasi Makanan 5 0 0
Jumlah C 30 5 21
D. PERALATAN / PEWADAHAN
1 Aman, bersih dan kering 4 1 4
2 Tidak larut dalam makanan 3 1 3
3 Penyimpanan ditempat kering dan bebas pencemaran 3 0 0
Jumlah D 10 2 7
E. BAHAN, BTM (Bahan Tambahan Makanan ) DAN PENYAJIAN
1 Bahan baku olahan yang digunakan bermutu baik 5 1 5
2 Penggunaan BTM harus berizin 5 1 5
3 Produk / makanan hasil olahan disimpan di tempat bersih dan aman 5 1 5
4 Waktu / Batas / Masa kadaluarsa 5 0 0
5 Pengangkutan menggunakan kendaraan khusus 3 0 0
Jumlah E 23 3 15
Jumlah Nilai 100 19 69
KET : Lumbung, .................................
X = Jumlah ( Nilai x Bobot ) Petugas
Y = Jumlah ( Nilai x obot yang tidak perlu dijawab)
Z = Nilai maksimal – Y
x
Skor Akhir = ×100 %
z
Industri Makanan : Nilai maksimal 100
Non Industri Makanan ( Mengolah makanan ) : Nilai maksi-
mal 94 Suherman
Warung makanan ( tidak mengolah makanan sendiri ) : Nilai Ridha Meilia
maksimal 64
 Form DAM 4

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

1. Nama Depot :
…………………………………………………………...............................................................................

2. Nama Pemilik /Penanggung Jawab : ...........................................................................................

3. Alamat Depot : …………………………………………………………....

T
O B
Uraian
(

Sumber Air

1 5 Bahan Baku

2 5 Air Minum

3 3 Pengangkutan air baku memiliki izin pengangkutan air

Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat bera-
4 4
cun kedalam air

5 2 Ada bukti tertulis / sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu

6 2 Pengangkatan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum

Pengawasan Proses Pengolahan

7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari

Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun
8 4
kedalam air

Tabung filter

Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta
9 4
tahan tekanan tinggi

1 Dimungkinkan dilakukan sistim back washing atau tabung macro filter diganti
4
keseluruhan

Micro Filter

1
4 Bahan macro filter terbuat dari bahan food grade

1
4 Terdapat lebih dari satu micro filter (µ) dengan ukuran berjenjang

1
5 Micro filter masih sesuai masa pakai

Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur air

1
2 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi

1
1 Terdapat alat penunjuk tekanan air
 T
O B
Uraian
(

1
4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade

Peralatan Sterilisasi / desinfeksi

1 Terdapat peralatan sterilisasi berupa Ultra Violet dan atau Ozonisasi dan atau peralatan
5
desinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar

1
5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman

Pencucian Botol ( Gallon )

1
4 Ada fasilitas pencucian botol ( gallon )

2
4 Ada fasilitas pembilasan botol ( gallon )

Pengisian Botol ( Gallon )

2
3 Ada fasilitas pengisian botol ( Gallon ) dalam ruangan tertutup

2
3 Tersedia tutup botol baru yang bersih

2
2 Tidak ada stock botol ( gallon ) yang telah terisi lebih dari 1 x 24 jam di depot air minum

Operator

2
4 Berperilaku hidup bersih dan sehat

2 Operator/Penggung jawab/ Pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus

3
hygiene sanitasi depot air minum

Pengawasan Tikus, Lalat dan kecoa

2
2 Terhindar dari tikus, lalat dan kecoa

Lantai, Dinding dan Langit-langit

2
2 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat

Pencahayaan

2
1 Pencahayaan cukup baik

Lain-lain Kegiatan

2
3 Ada akses terhadap fasilitasi sanitasi

3
2 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur

3
1 Ada contoh produk air minum sebagai sampel

CARA PENGISIAN : Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda (√) pada kolom ” Tanda ” yang tersedia.
Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan
 Form DAM I

1. DATA KEGIATAN UMUM DEPOT AIR MINUM

I. DATA USAHA DEPOT

1) Nama Depot …………………………………….. 2) Alamat & Telp Depot………………...............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………….

3) Nama Pemilik/Penanggung jawab : ……………………………………….4)Kelurahan…………………………………..

5) Kec. ..........................................6) Kabupaten /Kota.................................... 7) Propinsi ......................................................

II. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku

1) Tgl/bln/th, mulai beroperasi : 2) Kran pengisian 3) Kran pencucian ………...titik

…………………. …...........titik

4) Pembilasan dengan :  ozon ,  Air 5) Air Baku :  Mata air,  Air tanah,
pembilas
 Air PAM/PDAM ,  lainnya………………………
 Lain-lain ……………………………………..

6) Lokasi / tempat sumber air baku, sebutkan 7). Jarak dari sumber air baku : ….............. Km
…………………………..

8) Kapasitas alat transportasi air baku :  Tangki < 1000 Lt,  1000 – 3000 Lt,  > 3000 Lt,

9) Alat Transportasi :  berizin,  Tidak berizin, Bila berizin oleh : Pemda, Instansi lain……………………………...

10) Bukti asal bahan baku :  ada,  tidak ada, Bila ada dikeluarkan oleh : Pemda, Instansi lain ………………………

11) Sistim transaksi air baku :  Beli,  Sewa,  Milik sendiri

B. Pengujian Mutu

1) Pemeriksaan Bakteriologis air baku :  Belum pernah diperiksa,  Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa : ………………………... Hasil : …………………………… – Frekuensi : …………………………

2) Pemeriksaan Kimia Air Baku :  Belum pernah diperiksa,  Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa : ………………………… Hasil : ……………………………. – Frekuensi : …………………………

3) Pemeriksaan Bakteriologis air minum :  Belum pernah diperiksa,  Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa : ………………………… Hasil : ……………………………. – Frekuensi : …………………………

4) Pemeriksaan Kimia Air minum :  Belum pernah diperiksa,  Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab. Pemeriksa : ………………………… Hasil : ……………………………. – Frekuensi : …………………………

D. Bangunan

1) Luas bangunan : 2) Luas areal komplek 3) Waktu operasi : ......................jam

…………....m2 depot :..............m2

E. Layanan

1) 2) 3) 4) Menyediakan gallon 5) Lap. Tangan :

Menyedi Menyedia Menyedia
akan kan tutup kan Segel  Ya,  Tidak  Ya,  Tidak
tissu   Ya, 
Ya,  Tidak  Ya,  Tidak
Tidak

6) Pasang Label :  Ya,  7) Layanan Pengisian :  gallon,,  Selain gallon,  Melayani semua
Tidak

8) Penyediaan dispenser contoh air minum :  Ya,  9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari : ………….
Tidak ada gallon
 F. Proses

1) Kran inlet pemasukan air baku :  Ada,  2) Cara desinfeksi kran inlet :  Ozon,  Blender api,
Tidak ada
 Tidak ada

3) Tandon Air baku : Volume :............. Bahan terbuat dari :  Stainless steel,  PVC,  Lain-lain ......................................

4) Lama sirkulasi, air baku :  < 1 hari  1-2 hari  > 2 hari
5) Pipa Penyaluran :  PC,  PVC,  Stainless steel,  Lain-lain

6) Tabung Filter :  Ada,  Tidak ada , Bila ada , mereknya apa .................................Buatan :  Rakitan,  Pabrik

7) Reservoir air minum :  Ada,  Tidak ada . Bila ada bahannya apa : ......................... Buatan :  Rakitan,  Pabrik

8) Micro filter :  Ada,  Tidak ada , Bila ada , mereknya apa ........................................Buatan :  Rakitan,  Pabrik

9) Sterilisasi/desinfeksi :  Ada,  Tidak ada , Bila ada, apa jenisnya :  UV,  Ozon,  Mn,  Lain-lain

10) Pompa :  Ada,  Tidak ada . Bila ada : berapa jumlahnya : ....................bh, kapasitas : ..................................Lt/mnt,

Terbuat dari bahan :  Besi,  Alpaka,  Stainless steel,  Lain-lain, sebutkan .......................................

Tanggal diterima petugas ........................................................... 20..

................................................... ......................................................

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
 PEDOMAN OBSERVASI DAMIU

A. DATA UMUM

FORMULIR INSPEKSI KONDISI SANITASI LINGKUNGAN

DEPOT AIR MINUM ISI ULANG

Nama / Merek Depot Air Minum Isi Ulang :

Alamat :

Penanggung Jawab / Pemilik :

Tanggal Pemeriksaan :

Izin Perusahaan ;

Nama Pemeriksa :

1. Jenis Air baku

a. Air tanah b. Air permukaan c. Air angkasa

2. Asal / sumber air baku :

a. Mata air b. Sumur gali c. PDAM d. Sumur pompa

3. Transaksi air baku :

a. Membeli b. Milik sendiri

4. Jarak sumber air baku :

a. 1 km b. 1 – 10 km c. > 10 km

5. Alat pengangkutan dari sumber air yang digunakan :

a. Mobil tangki b. Jerigen / kaleng

B. Air Baku ( ya = 1 , tidak = 0 )

1) Sumber air baku mempunyai izin / rekomendasi dari dinas kesehatan

2) Pengangkut air bersih mempunyai izin dari instansi yang berwenang

3) Kendaraan pengangkut tidak dipergunakan untuk mengangkut lain

4) Tangki air pengangkut air baku terbuat dari bahan yang tidak melepaskan zat beracun

5) Alat pengangkut air baku dalam keadaan bersih

6) Setiap pengiriman disertakan sertifikat sumber air dari pengelola sumber air baku

7) Tangki air pengangkut air selama perjalanan selalu dalam keadaan terkunci / segel

8) Lama pengangkutan dari sumber air bersih ke DAMIU < 12 jam

Jumlah
 C. Peralatan Depot ( ya = 1 , tidak = 0 )

1) Tersedia tangki pembawa air baku

2) Tersedia pipa pengisian air baku dengan bahan yang aman

3) Tersedia kran pengisian air baku yang selalu tertutup

4) Kondisi tendon air baku

- Terlindung dari sinar matahari

- Terlindung dari serangga / tikus

- Tidak terdapat jentik

- Berbahan aman dan tidak melepaskan zat berbahaya

- Tidak diisi bahan lain selain air bersih

- Dikuras setiap satu bulan sekali

- Tersedia saluran pembuangan ke saluran limbah

- Tersedia pompa penghisap

- Tersedia pompa penyalur

5) Kondisi filter

- Terbuat dari bahan yang mudah dalam perawatan

- Mempunyai indikator untuk kepentingan perawatan / perbaikan

- Mempunyai izin atau rekomendasi

- Ada masa perbaikan

- Berbahan aman tidak mengeluarkan zat-zat beracun

- Belum kadaluarsa

- Filter silika

- Filter karbon aktif

6) Kondisi mikro filter :

- Terbuat dari bahan yang mudah dalam perawatan

- Mempunyai indikator untuk kepentingan perawatan / perbaikan

- Mempunyai izin atau rekomendasi

- Ada masa pemakaian

- Berbahan aman tidak mengeluarkan zat-zat beracun

- Belum kadaluarsa

7) Tersedia kran pencuci botol

8) Tersedia tempat pencucian botol

9) Tersedia peralatan sterilisasi

- Tersedia peralatan dengan larutan gas ozon

- Tersedia peralatan dengan larutan ultra violet

10) Proses Pengolahan

- Dilakukan disinfeksi pada kran pengeluaran air dari tangki

- Dilakukan pencucian dengan air minum sebelum dilakukan desinfektan

- Bak penampung air baku selalu dalam keadaan tertutup

- Dilakukan filterisasi dengan bahan silica ( untuk menyaring partikel kasar )

- Dilakukan filterisasi dengan karbon aktif ( untuk menghilangkan bau )
Jumlah

D. Hygene Petugas ( ya = 1 , tidak = 0 )

1) Sehat, tidak berpenyakit menular

2) Tidak mempunyai penyakit kulit , bisul atau luka yang dapat menimbulkan pencemaran

3) Dilakukan pemeriksaan berkala

4) Memakai pakaian kerja dan bersih dan rapih

5) Selalu mencuci tangan setiap melayani konsumen

6) Tidak melakukan tindakan yang dapat menyebabkan pencemaran ( merokok, meludah,

makan, minum)

7) Orang yang tidak terlatih tidak boleh kontak dengan proses pengolahan

8) Memiliki sertifikat kursusu penjamah makanan minuman

Jumlah

E. Sanitasi DAMIU ( ya = 1 , tidak = 0 )

1) Lokasi tempat usaha :

- Bebas dari genangan air

- Jauh (aman) dari tempat penampungan sampah / kotoran

- Aman dari penumpuksn barang bekas

- Aman dari tempat penyimpanan bahan berbahaya dan beracun

- Aman dari tempat yang menimbulkan pencemaran

- Aman dari tempat pembuangan tinja

Jumlah

2) Kios Gedung :

- Aman dan kuat

- Mudah dibersihkan

- Ada ruangan tempat penyimpanan air baku

- Ada ruangan proses pengolahan

- Ada ruangan proses penyimpanan air minum

- Ada ruangan tempat pembagian pengunjung

Jumlah

3) Lantai :

- Kedap air

- Permukaan rata

- Halus dan tidak licin

- Tidak menyerap debu dan mudah dibersihkan

- Selalu dalam keadaan bersih

Jumlah
 4) Dinding

- Kedap air

- Permukaan rata

- Halus dan tidak licin

- Tidak menyerap debu dan mudah dibersihkan

- Selalu dalam keadaan bersih

- Warna cerah dan terang

- Tidak terdapat pakaian atau benda tidak perlu tergantung

Jumlah

5) Atap / langit-langit

- Kuat

- Menutup sempurna semua bangunan

- Tahan terhadap air

- Tidak bocor

- Permukaan rata

- Tahan terhadap tikus

- Berwarna terang

- Selalu bersih dan tidak berdebu

- Tinggi 3 meter atau lebih

Jumlah

6) Pintu

- Kuat dan tahan lama

- Kedap air

- Tidak melepaskan zat beracun

- Permukaan rata

- Halus dan mudah dibersihkan

- Pemasangan rapih, berwarna terang

- Membuka dua arah

- Selalu bersih dan tidak berbau

Jumlah

7) Jendela

- Tembus pandang

- Kedap air

- Permukaan rata

- Halus, tidak menyerap debu dan mudah dibersihkan

- Tinggi 1 meter atau lebih

Jumlah

8) Pencahayaan

- Mendapat cahaya alami yang cukup

- Mendapat cahaya buatan yang cukup

Jumlah

9) Ventilasi

- Tersedia tempat aliran udara

- Menjaga suhu dalam keadaan normal dan nyaman

- Tidak mencemari / mengganggu proses pengolahan

Jumlah

10 ) sekat pemisah

- Kuat dan tahan lama

- Kedap air

- Tidak mengeluarka zat beracun

- Tidak menyerap debu dan mudah dibersihkan

- Konstruksi rapat ( tidak dimasuki serangga dan tikus )

- Tersedia tempat cuci tangan dengan sabun pembersih

- Tersedia saluran limbah

- Tersedia tempat sampah tertutup

- Tersedia dispenser sebagai contoh air minum konsumen

- Tersedia tempat parkir yang memadai

- Permukaan halaman kedap air dan tidak memungkinkan genangan air

- Halaman selalu dalam keadaan bersih

Jumlah

F. UJI LABORATORIUM

- Kandungan angka kuman e coli

 DAFTAR TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI BALAI LABORATORIUM

KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT

N Jenis Pemeriksaan Tarif

11. Arsen........................................................................................................................ Rp. 161.000,-

2. Flourida.................................................................................................................... Rp. 25.000,-

3.Total Kromium.......................................................................................................... Rp. 77.000,-

4. Kadmium.................................................................................................................. Rp. 74.000,-

5. Nitrit ( sebagai NO2+ )............................................................................................... Rp. 55.000,-

6. Nitrat ( sebagai NO3+)............................................................................................... Rp. 55.000,-

7. Rp. 220.000,-
Sianida.................................................................................................................
...... Rp. 617.500,-

Parameter yang langsung berhubungan dengan kesehatan

a. Parameter Fisik

1. Rp. 3.500,-
Bau......................................................................................................................
....... Rp. 3.500,-

2. Rp. 22.000,-
Warna.................................................................................................................
Rp. 14.000,-
.......
Rp. 35.000,-
3. Total Zat Padat terlarut
( TDS ).................................................................................. Rp. 6.500,-
4. Rp. 84.500,-
Kekeruhan...........................................................................................................
...... Rp. 47.500,-

5. Rp. 55.000,-
Rasa.....................................................................................................................
...... Rp. 23.000,-

6. Rp/ 23.000,-
Suhu....................................................................................................................
....... Rp. 55.000,-

b. Parameter Kimiawi Rp. 12.000,-

1. Rp. 55.000,-
Alumunium.........................................................................................................
Rp. 33.000,-
........
Rp. 55.000,-
2.
Besi...................................................................................................................... Rp. 36.500,-
......
Rp. 395.000,-
3.
Kesadahan...........................................................................................................
......
Rp. 110.000,-
4.
Khlorida............................................................................................................... Rp. 55.000,-
.......
Rp. 55.000,-
5.
Mangan...............................................................................................................
.......
Rp. 13.500.-
6.
pH........................................................................................................................ Rp. 95.000,-
......
Rp. 328.500,-
7.
Seng....................................................................................................................
.......

8.
Sulfat...................................................................................................................
 ......

9.
Tembaga.............................................................................................................
......

10.
Amonia................................................................................................................
....

KIMIA

a. Bahan anorganik

- Air
Raksa..................................................................................................................

-
Nikel....................................................................................................................
.....

-
Timbal.................................................................................................................
.....

b. Bahan Organik

- Zat Organik
( KmnO4).......................................................................................

-
Deterjen...................................................................................................
....
 FORMULIR PEMERIKSAAN UNTUK PERUSAHAAN-PERUSAHAAN DAN TEMPAT-TEMPAT UMUM
( Hotel, motel, pemangkas rambut, salon kecantikan )

NAMA PERUSAHAAN / TTU :……………………………………………………………………………………………………………......................................

ALAMAT :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NO IZIN :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL DIKELUARKAN :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
TANGGAL PEMERIKSAAN :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSA :………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NO VARIABEL JIKA TIDAK , JELASKAN MASALAHNYA

LINGKUNGAN :
1. Bebas dari berserakan barang-barang tak terpakai…....Ya Tidak
2. Bebas dari sarang tikus……………………………………………….Ya Tidak
3. Bebas dari sarang lalat……………………………………………….Ya Tidak
4. Bebas dari sarang nyamuk………………………………………….Ya Tidak
5. Tidak ada genangan air………………………………………………Ya Tidak
6. Sisa –sisa industry diolah sebelum dibuang ……………….Ya Tidak
BANGUNAN
II :
1. Lantai kedap air, mudah dibersihkan………………………………..
Ya Tidak
2. Dinding : Paling sedikit tingginya 1 m dari lantai dan
dibuat dari bahan-bahan yang permanen…………………………
Ya Tidak
3. Langit-langit kedap air, tinggi 3 m ……………………………………
Ya Tidak
4. Langit-langit mudah dibersihkan………………………………………Ya Tidak
 1
5. Penghawaan alami : Luas jendela paling sedikit dari
6
luas seluruh Ya Tidak
lantai…………………………………………………………………..
6. Penerangan : enak untuk membaca kertas ini pada sudutYa Tidak
yang paling gelap …………………………………………………………….Ya Tidak
Ya Tidak
7. Umum : bebas tikus …………………………………………………………
Bebas serangga…………………………………………………..
Ya Tidak
Ruangan hanya digunakan untuk maksud
III Tertentu …………………………………………………………….

FASILITAS SANITASI
1. Air dari pipa, sumur yang bersih, mata air yang dilin- Ya Tidak
dungi atau pengumpulan air hujan yang bersih…… Ya Tidak
2. Air terdapat dalamperumahan pada waktu pemerik-
saan Ya Tidak
3. Kakus : bersih……………………………………………………………..Ya Tidak
4. Tempat kencing : jumlah cukup …………………………………Ya Tidak
5. Fasilitas cuci : jumlah cukup ………………………………………. Ya Tidak
Sabun ada ………………………………………………………………….
6. Tersedia tempat sampah dengan tutup yang cocok
dan rapat……………………………………………………………………. Ya Tidak
7. Jika makanan diberikan di perusahaan : makanan
dipersiapkan dengan cara yang memenuhi syarat-
syarat kesehatan………………………………………………………..Ya Tidak
Pekerja-pekerja mempunyai surat keterangan sehat yang
IV Ya Tidak
masih berlaku …………………………………………………….

KARYAWAN
Jumlah semua : ……………….Orang ( L : ……………, P :
……………..)
Kesehatan : Apakah ada karyawan yang menderita
penyakit menular
……………………………………………………………………………
…….
Kalau ya , berapa dan jelaskan penyakitnya
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………

Lumbung ,…………………………………………

Pemeriksa,

Suherman
NIP…………………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIAMIS

ASSESMENT KESEHATAN LINGKUNGAN
PONDOK PESANTREN
TAHUN 2011
DATA UMUM
1 Kabupaten
2 Kecamatan
3 Puskesmas
4 Nama Pesantren
5 Alamat lengkap
6 Jumlah Santri
Laki
Perempuan
7 Jumlah kelas seluruh-
nya
8 Tahun berdiri
9 Luas bangunan
10 Luas Tanah
LEMBAR OBSERVASI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILA- NILAI SKORE
IAN M
A
X
1 2 3 4 5 6
Persyaratan Ke-
sehatan
Lingkungan
dan bangu-
nan
I UMUM
1 Lokasi 2 ( ) Tidak terletak
didaerah banjir
( ) Tidak terletak di
daerah banjir
2 Lingkungan ter- 2
masuk hala-
man ( ) Bersih
( ) Indah
( ) Tidak memu-
ngkinkan sebagai
tempat
3 2 bersarang /
berkembangbiak
Pemanfaatan serangga, tikus
4 halaman 2 ( ) Berpagar
( ) Terdapat tem-
pat parker
Bangunan
( ) Dimanfaatkan
( ) Kurang diman-
faatkan

( ) Kuat / Kokoh
( ) Tidak mungkin
sebagai tempat
berkembangbiak
serangga dan
tikus
II KONSTRUKSI
5 Lantai 1 ( ) Bersih
( ) Bahan kuat,
kedap air, per-
mukaan rata
( ) Tidak licin
( ) Tidak menjadi
6 Dinding 1 genangan air

( ) Bersih
( ) Kedap air
7 Atap 1 ( ) Mudah diber-
sihkan
( ) Berwarna terang
8 Langit-langit 1
( ) Tidak bocor
9 Pintu 1 ( ) Tidak terjadi
genangan air

( ) Tinggi dari lantai

minimal 2,5 m
 ( ) Dapat dibuka,
ditutup / dikunci
dengan baik
( ) Dapat mence-
gah masuknya bi-
natang peng-
ganggu

LEMBAR OBSERVASI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENI- NILAI SKORE
LAIAN M
A
X
1 2 3 4 5 6
10 Kondisi ruang 1 ( ) Tidak pengap
( ) Tidak berbau
( ) Tidak bising
( ) Suhu nyaman

11 Pencahayaan 1 ( ) Ruang tamu,

luas 9 m2 = 60
watt ( 60 lux)
( ) Lampu baca 40
wattn( 100 lux )
( ) Ruang makan
luas 6 m2 = 40
watt ( 60 lux )
( ) Kamar
tidur,luas 9 m 2 =
40 watt ( 60 lux )
( ) Lampu tidur =
12 Kamar tidur 2 10 watt ( , 5 lux )
( ) Ruang dapur,
luas 4 m 2 = 40
watt 9 100 lux )
( ) Kamar mandi /
13 Ventilasi 1 wc luas 3 m2 =
25 watt ( 60 lux

( ) Peralatan tidur
bersih
( ) Penataan
barang – barang
rapi
( ) Kapasitas mini-
mal
( ) * single bad /
orang = 4,5 m2
( ) * Twin bed /
orang = 8 m2

( ) 15 % dari luas
lantai
( ) Menggunakan
Ven
( ) Menggunakan
AC
III FASILITAS SANI-
TASI
Jenis SAB yang  SGL
dipakai  PMA
 SPT
 PP
 SPD
  MA
14 3
Kualitas air ( ) Memenuhi
syarat fisik
( ) Memenuhi
15 2 syarat kimia
Kuantitas air ( ) Memenuhi
syarat bakteriol-
ogis

16 2 ( ) Mencukupi
Tempat wudhu dengan meng-
gunakan perpi-
paan
17 11 ( ) Mencukupi
Pembuangan air dengan meng-
limbah gunakan sarana
selain perpipaan
( ) Tidak men-
cukupi

( ) Dengan sistim
air yang men-
galir
( ) Tidak dengan
sistim air yang
mengalir

( ) Memiliki sarana
pengelolaan air
limbah
( ) Air limbah men-
galir dengan
lancer
( ) Saluran air lim-
bah dengan sys-
tem tertutup
( ) Saluran air lim-
bah kedap air

LEMBAR OBSERVASI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILA- NILAI SKORE
IAN M
A
X
1 2 3 4 5 6
18 Kamar mandi 25 ( ) Jarak antara
dan jamban sumber air den-
gan penampun-
gan kotoran min-
imal 10 m
( ) Bersih dan tidak
berbau
( ) Letak tidak
berhubungan
langsung dengan
dapur, kamar
tidur ruang tamu
( ) Perbandingan
antara jumlah
penghuni den-
 gan kamar
19 9 mandi / jamban
Pengolahan ( ) 1-9 orang = 1
sampah buah
( ) 10-19 orang = 2
buah
( ) 20-29 orang = 3
buah
20 2 ( ) 30-39 orang = 4
buah
Ruang makan ( ) 40-49 orang = 5
buah
( ) 50-60 orang = 6
buah
( ) Setiap penam-
21 9 bahan 25 TT
harus ditambah
Peralatan 1 jamban dan 1
pencegahan kamar mandi
masuknya
22 serangga 3 ( ) Konstruksi tem-
dan tikus pat sampah kuat
( ) kedap air
( ) Tertutup
( ) Mudah diangkut
Dapur ( ) Frekuensi pen-
gangkutan mini-
mal 1 kali per-
hari
( ) Tidak menjadi
tempat
perindukan
serangga

( ) Perlengkapan
ruang makan se-
lalu bersih
( ) Ukuran ruangan
cukup memadahi
( 0,85m2/ kursi
( ) Tersedia fasilitas
cuci tangan
( ) Cukup fasilitas,
meja, kursi

( ) Dilengkapi den-
gan alat yang da-
pat mencegah
masuknya
serangga dan
tikus
( ) Sarana penyim-
panan air ter-
tutup dan bebas
jentik dan nya-
muk

( ) Ruang dapur
minimal tersedia
tempat pencu-
cian peralatan
( ) Penyimpanan
tempat bahan
makanan
( ) Tempat pengo-
lahan makanan
( ) Dilengkapi alat
 pengeluaran
udara panas dan
bau-bauan
( ) Dilengkapi
sungkup asap
( ) Tersedia tempat
penyimpanan
makanan
( ) Luas dapur mini-
mal 40 % dari
luas ruang
makan

TOTAL NILAI / SKORE

JENIS PENYAKIT YANG SERING DIDERITA OLEH MURID / SANTRI

JENIS JUM-
N Y TIDA PROSEN- KETERAN-
PENY LA
K TASE GAN
AKIT H
1 Diere
2 Kulit
3 Kecacin-
gan
4 Mata
5 TBC
6 ISPA

KETERANGAN :
~ Score = Bobot x Nilai maksimal
~ Pesantren dianggap telah memenuhi syarat
Bila telah mencapai 70 % dari jumlah skore

Lumbung,………………………………………

Mengetahui :
Pimpinan / Pengelola Pontren Petugas Survey,

____________________________ __________________________
 FORMULIR DATA KERACUNAN MAKANAN ( KM 1 )
PUSKESMAS : ………………………………………………
KABUPATEN : ………………………………………………
PROPINSI : ……………………………………………..

1. TANGGAL KEJADIAN :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. TEMPAT KEJADIAN :DESA ……………………………………………………………………………………………………………………………
: DUSUN……………………………………………………… RT / RW : ………………………………………………….
3. JUMLAH PENDERITA : ………………………….. ORANG, PRIA ; …………………………………………………………………………………
WANITA : …………………………………………………………………………………
4. PENDERITA MENINGGAL : ………………………….. ORANG
5. PENDUDUK YANG TERLIBAT PERISTIWA INI : ………………………………….. ORANG ( POPULATION AT RISK )
6. KEJADIAN SEHUBUNGAN DENGAN : *)

: ACARA SELAMATAN, KENDURI, PESTA DSB.

: MAKANAN KELUARGA.

: TEMPAT MAKAN / MINUM UMUM.

: PERUSAHAAN / KANTOR.

: TIDAK DIKETAHUI.

7. JENIS MAKANAN YANG DIMAKAN :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
8. GEJALA KLINIS YANG TERJADI :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
9. SAMPEL YANG DIAMBIL : JUMLAH : ………………………………………………………………………………………………………………………..
JENISNYA : ………………………………………………………………………………………………………………………..
10. TINDAKAN YANG DILAKUKAN :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
11. DIPERLUKAN BANTUAN DARI INSTANSI ATASAN : *)
: YA

: TIDAK

KEPALA UPTD PUSKESMAS LUMBUNG

Drg. T e d d y
NIP. 19721122 200212 1 005
FORMULIR : GEJALA UMUM PENYAKIT

GEJALA JUMLAH PENDERITA

N %
PENY
SAKIT *) Gejala tersebut
AKIT
1 Pusing …………………………… …………………………… ……………………………
2 Diare .. .. ..
3 Muntah …………………………… …………………………… ……………………………
4 Kejang .. .. ..
5 pe- …………………………… …………………………… ……………………………
6 rut .. .. ..
7 dan …………………………… …………………………… ……………………………
sakit .. .. ..
Panas …………………………… …………………………… ……………………………
bada .. .. ..
n …………………………… …………………………… ……………………………
dan .. .. ..
de- …………………………… …………………………… ……………………………
mam .. .. ..
Meng-
gigil
dsb

Angka % tertinggi = gejala menonjol / Utama

*) Jumlah yang sakit tetap untuk semua gejala yang ada

 FORMULIR : MAKANAN YANG DIMAKAN, MENYEBABKAN SAKIT DAN TIDAK

KM3

WAKTU **) Makanan yang dimakan

makan mulai nas Ikan daging pisan ubi Kue Es sus teh dst
mi te i gor g b buah u
nu r- en o
m ja g l
NO NAMA di u
ge
jal
a
sa
kit

*) = Nama orang yang terlibat peristiwa keracunan baik yang sakit maupun sehat.

**) = Waktu diisi dengan tanggal dan jam makan sebelum kejadian ( 6 – 20 jam ) untuk gejala diare, 12 – 72 jam untuk gejala diare, menggigil dan panas dingin

***) = Jenis makanan yang dimakan selengkap mungkin, diisi sesuai dengan makanan yang dimakan isi dengan tanda × ( silang ) untuk makanan yang dimakan
 Tanda ∆−( minus ) untuk makanan yang tidak dimakan

FORMULIR : Makanan, kemungkinan penyebab penyakit

KM4

Orang makan ORANG TIDAK MAKAN

sakit se- total % sakit sakit se- total % sakit Perbedaan
NO Jenis makanan h h % sakit
a a (6-10)
t t
1 Nasi
2 Ikan goring
3 Roti
4 Pisang
5 Ubi
6 Lodeh
7 Sambel
8 The
9 dst
 PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
SEKOLAH DASAR / MADRASAH

A. DATA UMUM
1. Nama SD / MI :.......................................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah :.......................................................................................................
3. Alamat :.......................................................................................................
.......................................................................................................
4. Jumlah murid : .......................................................................................................
5. Rata-rata per tahun :.......................................................................................................
6. Berdiri tahun :.......................................................................................................
7. Luas Bangunan :.......................................................................................................
8. Luas Tanah :.......................................................................................................
9. Tanggal Penilaian :.......................................................................................................

B. DATA SPESIFIK

N NILAI SKOR
VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
O MAX E
PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

I UMUM
1. Lokasi a. Terhindar dari pencemaran 8
0,4 b. Tidak terletak didaerah banjir 2

a. Bersih , indah 5
2. Lingkungan termasuk hala- 0,2
b. Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
man
bersarang/berkembang biak serangga,
tikus
1
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parker
3. Pemanfaatan Halaman 7
0,2 a. Dimanfaatkan 3
4. Bangunan b. Kurang dimanfaatkan
0,2
5
a. Kuat / kokoh 5
b. Tidak mungkin sebagai tempat berkem-
II bang biak serangga dan tikus
KONSTRUKSI
5. Lantai 4
0,2 3
a. Bersih 2
b. Bahan kuat ,kedap air, permukaan rata 1
c. Tidak licin
6. Dinding d. TIdak menjadi genangan air 4
0,1 2
2
a. Bersih
2
b. Kedap air
7. Atap c. Mudah dibersihkan 5
0,2
d. Berwarna terang 5
8. Langit- langit a. Tidak bocor 5
0,2 b. Tidak terjadi genangan air 5
9. Pintu 5
a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m
b. Bersih 5
0,2
10. Kondisi Ruangan
a. Dapat dibuka,ditutup/dikunci dgn baik
4
b. Dapat mencegah masuknya binatang
3
0,3 penggangu
3
11. Ventilasi
a. Tidak pengap 6
b. Tidak berbau 2
0,5 c. Tidk bising 2
12. Pencahayaan
 a. 5 % dari luas lantai 10
b. Menggunakan ven
III 0,5 c. Menggunakan AC
FASILITAS SANITASI
13. Tempat wudhu 6
a. Dapat digunakan untuk membaca 4
pada sudut yang paling gelap
14. Kualitas air 0,8 4
3
3
a. Dengan sistim air yang mengalir
15. Kuantitas air b. Tidak dengan sistim air yg mengalir 5
a. Memenuhi syarat fisik 3
b. Memenuhi syarat kimia
c. Memenuhi syarat biologi 2
16. Pengolahan sampah
a. Mencukupi dengan menggunakan per- 2
pipaan 2
b. Mencukupi dengan menggunakan 2
sarana selain perpipaan 1
c. Tidak mencukupi 2
1
a. Tempat sampah kuat
17. Pembuangan air limbah b. Kedap air 3
c. Tertutup 3
d. Mudah diangkut 2
e. Frekuensi pengangkutan min 1 kali /hr 2
18. Kamar Mandi dan WC
f. Tidak menjadi tempat perindukan
serangga 3

a. Memiliki sarana pengolahan air limbah 3

b. Air limbah mengalir dengan lancer
2
c. Saluran air limbah dgn sistim tertutup 2
d. Saluran air limbah kedap air
19. Pengolahan sampah
a. Jarak antara sumber air dgn penam-
pungan kotoran min.10 m 2
b. Bersih dan tidak berbau 2
c. Letak tidak berhubungan langsung dgn 2
ruang kelas 2
2
d. Perbandingan antara jumlah murid dan
guru dgn kamar mandi / WC 1 : 40

a. Tempat sampah kuat

b. Kedap air
c. Tertutup
d. Mudah diangkut
e. Frekuensi pengangkutan minimal se-
tiap hari

JUMLAH SKORE

Lumbung, …………………………………………………….
Keterangan :
Skore = Bobot × nilai maksimum
IS yang memenuhi syarat 75 % dari jumlah skore

Mengetahui :
Kepala Sekolah…………………………… Petugas Penilai,

___________________________ SUHERMAN
NIP. NIP. 19580625 198211 1 001




NO

Tinggi
TANGGAL

Sedang
Rendah
Amat tinggi
PEMILIK SARANA

:8
KETERANGAN SKORE :

: 6-7

: 0-2
: 3-5
JUMLAH PEMAKAI

Apakah bak penampung kotoran dekat dengan sumber

air ( kurang dari 11 m) ?

Apakah ada sewaktu-waktu air limbah yg tergenang di

lantai (air tdk mengalir dgn lancer) ?

Apakah lubang kloset kotor (terdapat sisa

kotoran)bdan tidak tertutup ?

Apakah jamban tsb menjadi sarang serangga (lalat,nya-

muk,kecoa) ?

Apakah dinding bak air dan dasar bak kotor ?

Apakah lantai jamban lebih rendah dari tanah sekelil-

URAIAN DIAGNOSIS KHUSUS

ingnya shg air hujan dpt msk kedalam jamban ?

Apakah lantai jamban retak shg memungkinkan ter-

jadinya pencemaran ?

Apakah kotoran (tinja) tdk disalurkan ke tempat pem-

JUMLAH SKORE RESIKO

buangan (septictank/cubluk) misal ke kolam ikan, parit
atau sungai ?
Ya
RESIKO

Tidak