INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM (DAM)

A. IDENTITAS
1. Nama DAM : Kilaqua
2. Nama pemilik/Penanggung jawab : Saep
3. Alamat DAM : Kp. Pesisir Ds. Pedaleman
4. Tanggal/Bulan/Tahun mulai beroperasi : ………………………………
5. Lokasi/Tempat sumber air baku : ………………………………
6. Jarak dari sumber air baku : ……………….. Km
7. Luas bangunan : ……………….. m2

B. PETUNJUK PENGISIAN
1. Obyek yang memenuhi syarat diberikan tanda () pada kolom “Tanda” yang tersedia.
2. Untuk obyek yang tidak memenuhi persyaratan, kolom tersebut dikosongkan.

C. FORMULIR INSPEKSI
Objek Tanda () Nilai Uraian
I. Tempat
Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan
1 ✓ 2
penyakit
Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah
2 ✓ 2
pemeliharaannya
Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
3 ✓ 2 tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta kemiringan cukup landai
Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin,
4 ✓ 2 tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah
dibersihkan, serta warna yang terang dan cerah
Atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah
dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata,
5 ✓ 2
dan berwarna terang, serta mempunyai ketinggian
cukup
Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan,
6 ✓ 2 penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang
tunggu pengunjung/konsumen
 Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak
7 ✓ 2
menyilaukan dan tersebar secara merata
Ventilasi menjamin peredaraan/pertukaran
8 ✓ 2
udara dengan baik
Kelembaban udara dapat memberikan mendukung
9 ✓ 2
kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktivitas
10 2 Memiliki akses kamar mandi dan jamban
Terdapat saluran pembuangan air limbah yang
11 ✓ 2
alirannya lancar dan tertutup
12 2 Terdapat tempat sampah yang tertutup
Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air
13 2
mengalir dan sabun
14 2 Bebas dari tikus, lalat dan kecoa
II. Peralatan
Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara
15 ✓ 3
pangan
Mikrofilter dan peralatan desinfeksi masih dalam
16 ✓ 3
masa pakai/tidak kadaluarsa
17 ✓ 2 Tandon air baku harus tertutup dan terlindung

Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan

18 ✓ 2
pembersihan
Wadah/galon yang telah diisi air minum harus
19 ✓ 2 langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh
disimpan pada DAM lebih dari 1x24 jam
Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing)
20 ✓ 3
secara berkala mengganti tabung macro filter.
Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan
21 ✓ 3
ukuran berjenjang
Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan
22 ✓ 5 atau ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya
yang berfungsi dan digunakan secara benar
23 ✓ 2 Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon)

Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan

24 ✓ 2
tertutup
25 2 Tersedia tutup botol baru yang bersih
 III. Penjamah
26 ✓ 3 Sehat dan bebas dari penyakit menular

27 ✓ 3 Tidak menjadi pembawa kuman penyakit

Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani

28 ✓ 2
konsumen
Selalui mencuci tangan dengan sabun dan air
29 2
mengalir setiap melayani konsumen
30 2 Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapi
Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
31 3
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
32 3 sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi
depot air minum
IV. Air Baku dan Air Minum
Bahan baku memenuhi persyaratan fisik,
33 ✓ 5
mikrobiologi dan kimia standar
Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok
34 ✓ 2
air baku
Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak
35 ✓ 3 dapat melepaskan zat-zat beracun ke dalam air/harus
tara pangan
36 2 Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air
Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke
37 ✓ 3 depot air minum dan selama perjalanan dilakukan
desinfeksi
Kualitas Air minum yang dihasilkan memenuhi
persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar
38 ✓ 10
yang sesuai standar baku mutu atau persyaratan
kualitas air minum
100
D. PETUNJUK PENILAIAN
Penilaian adalah merupakan jumlah obyek yang memenuhi syarat yaitu dengan cara menjumlahkan nilai yang
bertanda ().
1. Jika nilai pemeriksaan mencapai nilai 70 atau lebih, maka dinyatakan memenuhi persyaratan kelaikan fisik.
2. Jika nilai pemeriksaan di bawah 70 maka dinyatakan belum memenuhi persyaratan kelaikan fisik, dan kepada
pengusaha diminta segera memperbaiki obyek yang bermasalah.
3. Jika nilai telah mencapai 70 atau lebih, tetapi pada objek nomor 38 tidak memenuhi syarat, berarti DAM yang
bersangkutan tidak memenuhi syarat kesehatan
4.

KETERANGAN

Jadi depot air minum Kilaqua dinyatakan LAIK SEHAT dikarenakan memperoleh nilai 80%
 PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) MUSEUM

1. Nama Objek Wisata : Museum Banten

2. Alamat :Banten lama
bantenbanyenMuseBanten
3. Nama pengelola .....................................................................................
:......................................................................................
......................................................................................
4. Tanggal pemeriksaan : ......................................................................................
5. a. Beri tanda V pada kotak (kolom 4, dan lingkari nilai ( kolom 5) untuk komponen
penilai yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

c. Ssetiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0

No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I UMUM

1 Lingkungan 8 □✓ Bersih 4 32

□✓ Tidak terdapat genangan 3 24

air
□✓ Air limbah mengalir 3 24
dengan lancar
II FASILITAS SANITASI □

1 Air bersih 16 □✓ Tersedia dengan jumlah 4 64

yang cukup
□✓ Memenuhi persyaratan 3 48
fisik
□✓ Tersedia kran umum 3 48
dalam jumlah yang cukup
(min 1 buah kran untuk
2 Toilet Umum 16 □✓ tiap radius
Bersih dan20m)
terpelihara 3 48
□✓ Toilet dihubungkan 2 32
dengan saluran air kotor
kota atau septic tank
 No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

□✓ Jumlah toilet sbb : untuk 2 32

setiap 80 pengunjung
wanita 1 buah jamban.
Untuk setiap 100
pengunjung pria 1 buah
□✓ Toilet pria terpisah dengan 2 32
jamban
toilet wanita
3 Pembuangan air limbah 16 □✓ Dilakukan pengolahan 5 80
sendiri atau pengolahan
perkotaan
□✓ Disalurkan melalui saluran 5 80
tertutup, kedap air dan
lancar.
4 Pembuangan sampah 14 □✓ Tersedia tempat sampah 3 42
dengan jumlah yang cukup
( min 1 buah tempat
sampah untuk setiap
□✓ Kuat,
radius tahan
20 m) karat, kedap 3 42
air, permukaan halus dan
rata, berpenutup.
□✓ Tersedia TPS yang 2 28
memenuhi syarat
□✓ Pengangkutan sampah 2 28
dari TPA min 3 hari sekali
III LAIN – LAIN

1 Sarana penyuluhan 12 □✓ Terdapat tanda – tanda 6 72

sanitasi (slogan, poster,
dll)
□✓ Tersedia alat pengeras 4 48
suara untuk memberikan
penerangan/penyuluhan.
2 Sarana/fasilitas kesehatan 12 □ Tersedia poliklinik/balai 6
pengobatan
□✓ Tersedia min 1 kotak P3K 4 48
yang berisi obat obatan
sederhana

296
No VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

3 Alat pemadam kebakaran 8 □✓ Tersedia alat pemadam 6 48

kebakaran yang berfungsi
baik dan mudah dijangkau
□✓ Terdapat penjelasan 4 32
tentang cara
penggunaannya
TOTAL BOBOT 100 TOTAL SKORE

Mengetahui : ..............,.......................,............
Penanggung Jawab Objek Wisata Petugas / Pemeriksa

(...............................) (RATU IRMATUSHOLEHAH)

 I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENENTUAN LAIK SEHAT
OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA
ALAM, DAN LAIN-LAIN)

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan
sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya 0
(nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah
sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel upaya ( kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol)
sampai
100 (seratus).

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang
diperoleh
(kolom 5).

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN
REKREASI, WISATA ALAM, DAN LAIN-LAIN)

III. OBJEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA

ALAM, DAN LAIN- LAIN) DINAYATAKAN LAIK SEHAT APABILA
MEMPEROLEH NILAI SEKURANG- KURANGNYA 65 % DENGAN
CATATAN SKORE MINIMAL UNTUK MASING MASING VARIABEL UPAYA
ADALAH SEBAGAI BERIKUT :
 VARIABEL UPAYA

I II III
70 %
65 5 60 %

KETERANGAN

Upaya I

80 : 80 × 100 = 100% (memenuhi syarat)

Upaya II

572 : 604 × 100 = 94% ( memenuhi syarat)

Upaya III

284 : 320 × 100 = 77% (memenuhi syarat)

KESIMPULAN

Jadi Museum Banten dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai yang memenuhi syarat