PEMERIKSAAN HYGIENE SANITASI KAPAL

(INSPECTION OF SHIP HYGIENE SANITATION)

A. DATA UMUM / GENERAL DATA

1. Nama Kapal : KAPAL INDONESIA
2. Jenis Kapal : …………………………………………………….
3. Bendera : …………………………………………………….
4. Nomor IMO : …………………………………………………….
5. Besar Kapal : …………………………………………………….
6. Nama Pemilik/Agent : …………………………………………………….
7. Datang dari : …………………………………………………….
8. Tujuan : …………………………………………………….
9. Tanggal / Jam Tiba : Tanggal …………….. Jam ……………..
Tanggal pemeriksaan …………….. Jam ……….
10. Tanggal / Jam Berangkat : Tanggal …………….. Jam ……………..
Tanggal pemeriksaan …………….. Jam ……….
11. Lokasi Sandar : …………………………………………………….
12. Jumlah Awak Kapal : ………… orang
13. Jumlah Penumpang : ………… orang
B. DATA KHUSUS / SPECIAL DATA
HASIL
NO VARIABLE KOMPONEN YANG DINILAI PEMERIKSAAN
Ya Tidak
1. Dapur (Galley) 1. Bersih ✓
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya

2. Pertukaran udara baik ✓

Asap dapur dibuang melalui
cerobong asap/exhauster/ventilasi
biasa
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
4. Cara pencucian baik ✓
Dilengkapi dengan saluran air
panas dan bahan pembersih khusus
2. Ruang Rakit 1. Bersih ✓
Makanan (Pantry) Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik ✓
Pertukaran udara memakai
exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
 4. Cara penyimpanan baik ✓
Makanan kering dan basah
disimpan tersendiri dalam lemari
pendingin/freeze/rak-rak
3. Gudang (Stores) 1. Bersih ✓
Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik ✓
Pertukaran udara memakai
exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
koran
4. Ruang Tidur ABK 1. Bersih ✓
(Quarter crew) Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik ✓
Pertukaran udara memakai
exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
koran
5. Ruang Tidur 1. Bersih ✓
Penumpang (Quarter Tidak terlihat kotoran dan sampah
Passenger) dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik ✓
Pertukaran udara memakai
 exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
6. Ruang Geladak 1. Bersih ✓
(Quarter Deck) Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik
Pertukaran udara memakai ✓
exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
koran
7. Ruang Mesin (Engine 1. Bersih ✓
Room) Tidak terlihat kotoran dan sampah
dibuang pada tempatnya
2. Pertukaran udara baik ✓
Pertukaran udara memakai
exhauster, AC, atau ventilasi.
Kelembaban 40-65%
3. Pencahayaan baik ✓
Pencahayaan lebih dari 10fc (100
lux) atau bisa untuk membaca
Koran
4. Bebas vector ✓
Tidak ditemukan serangga dan
tikus atau binatang pengganggu
 lain
8. Fasilitas Medik 1. Alat dan bahan medic ✓
(Medical Facilitas) - Bersih dan terawat
- Tersedia tempat penyimpanan
khusus
2. Operasi
- Tersedia ruang pemeriksaan ✓
khusus
- Ada dokter/perawat/tenaga ✓
terlatih untuk P3K kapal
- Tersedia tempat cuci tangan di
✓
ruangan pemeriksaan
- Ada SOP bila terjadi gawat
darurat kesehatan/KLB dikapal
✓
3. Obat-obatan ✓
Tersedia catatan pengeluaran obat
dan ABK/penumpang yang
berobat
9. Vector dan Binatang 1. Tidak ditemukan vector dan ✓
Penular Penyakit binatang penular penyakit serta
kontaminan
2. Terpasang Rat Guard pada ✓
setiap tali kapal, saat kapal
sandar
10. Makanan (Food) 1. Sumber ✓
Bahan makanan berasal dari
perusahaan yang memiliki izin
atau terdaftar di KKP
2. Penyimpanan
- Bahan makanan disimpan ✓
 terpisah dari bahan berbahaya
dan beracun
- Penyimpanan bahan makanan ✓
dipisahkan sesuai dengan jenis
dan sifat bahan makanan
- Makanan dipisahkan sesuai
dengan suhu penyimpanan ✓
3. Penyiapan
- Petugas penjamah makanan ✓
sehat dan tidak mengidap
penyakit menular
- Tempat penyiapan makanan ✓
tidak terlihat kotoran dan
sampah dibuang pada
tempatnya
- Tersedia fasilitas pengolahan
✓
makanan dan tempat pencucian
bahan makanan dengan air
yang cukup
4. Distribusi
- Tempat penyajian makanan ✓
tidak terlihat kotor dan sampah
dibuang pada tempatnya
- Terdapat tempat cuci tangan
dan sabun ✓
11. Air Minum (Portable 1. Tersedia air minum
Water) Tersedia air yang langsung dapat ✓
diminum melalui proses
pengolahan terlebih dahulu
2. Kualitas air memenuhi syarat
 Secara fisik jernih, tidak berbau ✓
dan tidak berasa, pH = 6,5 – 8,5
dan sisa chlor 0,2 – 0,4 ppm
12. Air Bersih (Fresh 1. Kualitas air memenuhi syarat
Water) Secara fisik jernih, tidak berbau ✓
dan tidak berasa, pH = 6,5 – 8 dan
sisa chlor 0,2 – 0,4 ppm
2. Jumlah air mencukupi untuk ✓
kebutuhan awak kapal
3. Saluran dan alat pengambilan
air serta tempat penyimpanan
bersih
Tidak tampak kotoran pada keran ✓
pengambilan air dan alat
pengambilnya
13. Genangan Air 1. Tidak ada genangan air yang
(Standing Water) dapat menjadi tempat ✓
perindukan nyamuk
2. Bebas jentik
Tidak ditemukan vector dan larva ✓
dalam genangan air
14. Kolam Renang 1. Fasilitas
(Swimming Pool) - Tangga tidak licin dan ✓
bersudut
- Lantai kolam tidak licin, ✓
berwarna terang dan tidak
berlumut
- Tersedia fasilitas bilas, ruang
✓
ganti dan toilet
2. Tersedia peralatan keselamatan ✓
Pelampung, kacamata renang, P3K
 3. Pengoperasian
Kualitas air sesuai dengan standar ✓
kolam renang (pH = 6,5 – 9, sisa
chlor 0,2 – 0,5 ppm
4. Fisik air jernih
5. Adanya penggantian air kolam ✓
secara berkala
15. Limbah Cair 1. Sarana pembuangan limbah cair ✓
(Sewage) memenuhi syarat
Sarananya berupa saluran tertutup,
tidak bocor, dan dialirkan ke
tempat khusus
2. Saluran dan pengambilan air ✓
serta tempat penyimpanannya
bersih
16. Sampah Medik/Padat 1. Sarana pembuangan sampah
(All Waste) padat memenuhi syarat
- Sarana penampungan limbah ✓
padat terbuat dari bahan kedap
air dan tertutup
- Pemisahan sesuai dengan jenis
sampah ✓
2. Volume tempat pembuangan ✓
sampah sesuai dengan
banyaknya sampah yang
dihasilkan
17. Sampah (Waste) 1. Penanganan
- Tersedia tempat sampah ✓
 - Pemisahan sampah basah dan ✓
kering
2. Pengendalian
Setiap tempat sampah diberi ✓
kantong plastic

3. Sebelum dilakukan pembuangan ✓

kedarat dikumpulkan di TPS

18. Tangki Air Ballast 1. Dalam indikasi kualitas air

(Ballast Tank) tengki air ballasat memenuhi
syarat
Secara fisik jernih, pH = 6,5 – 8,5 ✓
dan tidak tercemar bahan
kontaminan, biologi, fisika dan
kimia
2. Dilakukan pengolahan air tanki ✓
ballast
Sebelum air tanki ballast dibuang
kelingkungan, dilakukan
pengolahan terlebih dahulu
JUMLAH

Hasil Penilaian Risiko Kapal :

1. Risiko Rendah / Low Risk : Jika ≥ 90% total hasil penilaian dari fasilitas yang ada
2. Risiko Tinggi / High Risk : Jika < 90% total hasil penilaian dari fasilitas yang ada
atau jika ditemukan tanda-tanda kehidupan vector

Kesimpulan : Risiko rendah (low risk) ✓ Risiko tinggi (high risk)

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

LEMBAR INSPEKSI SANITASI DI KANTOR DINAS KESEHATAN

1. DATA UMUM
Nama kantor : PT. Surya Citra
Jenis kegiatan :
Alamat :
Jumlah karyawan :

2. DATA FISIK
NO Variabel upaya Bobo Komponen yang dinilai Nilai Skor skor
t max
I. Lingkungan 5 1. Bersih 20 100 100
luar/Halaman
2. Tertata rapi 20 100 100
3. Tidak ada genangan 20 100 100
air/becek
4. Kadar debu maksimal 260 20 100 100
mg/m3 udara
5. Tingkat kebisingan 20 100 100
maksimal 70 dBA
II Ruang bangunan 6 1. Banguan kuat terpelihara 15 90 90
. dan bersih
2. Lantai kuat, kedap air, 15 90 90
rata dan tidak licin
3. Dinding rata, bersih dan 15 90 90
berwarna terang
4. Permukaan dinding yang 15 90 90
selalu terkena air
terbuat dari bahan yang
kedap air
5. Langit-langit kuat, 15 90 90
bersih berwarna terang
dan tinggi dari lantai
minimal 2,5 meter
6. Luas lubang ventilasi 15 90 90
 (jendela+pintu+kisi-
kisi) minimal 1/6 kali
luas lantai
7. Setiao karwayan mendapat 10 60 60
ruang udara minimal 3
mg³/karyawan
II Penyehatan air 10 1. Tersedia air bersih 40 400 400
I. bersih untuk kebutuhan karyawan
dengan kapasitas 40
liter/orang/hari
2. Kualitas air bersih 40 400
memenuhi syarat sesuai
peraturan yang beraku

IV Penyehatan udara 10 1. Suhu: 18-28° C (ruang AC) 15 150

ruangan atau suhu kamar (tanpa AC)
2. Kelembaban 40%-60% (ruang 15 150
AC) atau kelembaban udara
ambient (tanpa AC)
3. Kadar debu total ≤0,15 15 150
mg/mg³/udara
4. Kadar debu asbes bebas ≤5 15 150
serat (panjang serat >5 u)
5. Pertukaran udara minimal 15 150
0,283 m3/orang/menit dengan
laju ventilasi 0,15-0,25
m/detik
6. Angka kepadatan kuman 15 150
kurang dari 700 koloni/m3
udara dan bebas kuman
patogen
7. Kandungan gas-gas polutan 10 100
sesuai dengan peraturan
yang berlaku
V. Pengelolaan limbah 15 1. Pengelolaan sampah domestic 30 450
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
3. Distribusi air dengan 20 0 400
system perpipaan

2. Limbah cair diolah dalam 40 450

IPAL
 3. Kualitas effluent hasil 40 450
pengolahan memenuhi syarat
peraturan yang berlaku
VI Pencahayaan 10 1. Intesitas cahaya pada 60 600
. masing-masing ruang kerja
minimal 100 lux (dalam
pengukuran rata-rata 8 jam)
2. Penvahayaan ruangan tidak 40 400
menimbulkan bayangan
VI Kebisingan pada ruang 10 Tingkat kebisingan diruang kerja 100 1000
I. kerja maksimal 85 dBA
VI Getaran di Ruang Kerja 10 Tingkat getaran di ruang kerja 100 1000
II berdasarkan frekuensinya memenuhi
syarat sesuai ketentuan yang
berlaku
IX Radiasi di Ruang Kerja 8 1. Radiasi medan listrik 25 200
. sepanjang hari kerja
maksimal 10 kV/meter
2. Radiasi medan listrik 25 200
dalam waktu singkat (s/d 2
jam/hari) imaksimal 30
kV/meter
3. Radiasi medan magnet 25 200
listrik sepanjang hari
kerja maksimal 0,5 mili
Tesla
4. Radiasi medan listrik dalam 25 200
waktu singkat (s/d 2 jam
/hari) maksimal 5 mili
Tesla

X. Pengendalian vector 6 1. Indeks lalat dalam 20 120

penyakit pengukuran 30 menit
maksimal 8 ekor/fly grill
(100x100 cm)
2. Indeks kecoa dalam 20 120
pengukuran 24 jam maksimal
2 ekor/plate (20x20cm)
3. Indeks jentik aedes aegepti 20 120
(container indeks) ≤5%
4. Ruang proses produksi bebas 40 240
tikus
XI. instalasi 5 1. Instalasi listrik, pemadam 30 180
kebakaran air bersih, air
kotor, air limbah memenuhi
syarat estetika
2. Tidak terjadi sambungan 30 180
silang (cross conection)
antara masing-masing
instalasi
3. Bangunan kantor yang 40 240
mempunyai tinggi >10 meter
atau lebih tinggi dari
bangunan sekitarnya
dilengkapi penangkal petir
XII Pemeliharaan toilet 5 1. Toilet tidak bersih dan bau 25 100
.
2. Toilet untuk karyawan pria 25 100
dan karyawan wanita
terpisah
3. Jumlah wastafel, jamban dan 25 100
peturasan memenuhi syarat
sesuai dengan jumlah
karyawan
4. Lantai toilet kedap air dan 25 100
tidak licin.
Total Bobot 100 Total Skore

Mengetahui

Penanggung Jawab Pemeriksa

( Ratu
irmatusholehah)

(..........................)
 PETUNJUK PENILAIA N PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI KANTOR DINAS KESEHATAN
SERANG

A. UMUM
1. Komponen yang dinilai (kolom 4)
Apabila kenyataan yang ada tudak memenuhi persyaratan sebagaimana
tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol),
sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar
nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variable upaya (kolom2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variable upaya memiliki nilai 0-100.

3. Skore (kolom6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang
diperoleh (kolom5)

4. Variable upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan

Untuk memperoleh yang dinilai (kolom 4) pada variable upaya (kolom2)
yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi
lingkungan kerja (Kantor) ini diebabkan karena tidak tersedia alat yang
memadai atau petugas yang mampu melaksanakan pemeriksaan atau karena
sebab-sebab lainnya, sehingga skor maksimal (10.000) dikurangi dengan
skor maksimal komponen yang dinilai tersebut.

B. Kesimpulan hasil penelitian

1) Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS),
apabila memperoleh skor hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan
sekurang-kurangnya 70% dengan perolehan skor minimal pada masing-masing
variable upaya sebagai berikut:

No Variable upaya Skore minimal

(%)
I. Lingkungan luar atau halaman 60
II. Ruang bangunan 60
 III. Penyehatan air bersih 80
IV. Penyehatan udara ruang 70
V. Pengelolaan sampah dan limbah 70
VI. Pencahayaan 60
VII. Kebisisngan pada ruang kerja 100
VIII. Getaran di ruang kerja 100
IX. Radiasi di ruang kerja 75
X. Pengendalian vector penyakit 80
XI. Instalasi 70
XII. Pemeliharaan toilet 50

Keterangan
Variabel I = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 75%
Variabel II = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 65%
Variabel III = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 95%
Variabel IV = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 80%
Variabel V = dinyatakan tidak LAIK SEHAT karena memperoleh nilai kurang
dari 70%
Variabel VI = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 80%
Variabel VII = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 110%
Viariabel VIII = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 115%
Variabel IX = dinyatakan tidak LAIK SEHAT karena memperoleh nilai yang
kurang dari 75%
Variabel X = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 100%
Viariabel XI = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 95%
Variabel XII = dinyatakan LAIK SEHAT karena memperoleh nilai 75%

Kesimpulan :
Perkantoran PT. Surya Citra dinyatakan tidak LAIK SEHAT karena ada
beberapa variabel yang memperoleh nilai yang tidak memenuhi syarat.

2) Kesimpulan hasil tersebut diatas tidak termasuk variable-variabel upaya sebagai

berikut:
3)
a. Variable upaya...............
 Atau yang meliputi komponen yang dinilai
(.........)...................................................................
........
Tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena
..............................................................................
..............................................................................
.

b. Variable
upaya.........................................................................
..........................................................
Atau yang meliputi komponen yang dinilai
(..........)..................................................................
.......
Tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian
karena................................................................
..............................................................................
..............................................................................
(......) di isi nomor variable upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak
dilakukan pemeriksaan/penilaian

4) Saran-saran atau rekomendasi

a) ..............................................................................
..............................................................................
.
b) ..............................................................................
..............................................................................
.
c) ..............................................................................
..............................................................................
.