Tugas Surveilans Kualitas Air Kel C

A.
INSPEKSI KESEHATAN
LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN
KERAN UMUM (PP-KU)/HYDRANT
UMUM/TERMINAL AIR
KELOMPOK C
1. AGUS HERMAWAN
2. TITA SUPARTINI
3. NURLAELA PITRIASARI
DEFINISI PERPIPAAN KERAN UMUM
sistem penyediaan air minum untuk

melayani suatu kelompok pemakai
dengan memperhatikan aspek
teknis dan non teknis, sehingga
masyakat dapat secara mudah
memperoleh air dalam jumlah
tertentu, dengan kualitas yang
sesuai persyaratan air minum bagi
kesehatan.
DEFINISI TERMINAL AIR/HYDRANT UMUM
sarana pelayanan air minum yang

digunakan secara komunal, berupa bak
penampung air yang ditempatkan di atas
permukaan tanah atau pondasi dan
pengisian air dilakukan dengan sistem
curah dari mobil tangki air atau kapal
tangki air.
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM (PP-KU)/
HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
SARANA
SARANA 1 SARANA 2
N 3
PERTANYAAN
O TIDA TIDA
YA TIDAK YA YA
K K
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup? V V V
2. Apakah bak/ tangki bagian atas ada retakan atau kebocoran? V V V
3. Apakah di atas bak/ tangki kotor, banyak debu dan berlumut? V V V
4. Apakah slang penyalur dalam kondisi kotor? V V V
5. Apakah kran air dan terminal air bocor atau rusak ? V V V
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? V V V
7. Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan sekali
8. Apakah ada titik kebocoran antara sumber dan reservoir? V V V
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan, apakah kotak ditutup V V V
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang inspeksi tertutup secara
V V V
tidak saniter?
11. Apakah lubang inspeksi tertutup secara tidak saniter?
V V V
SARANA
SARANA 1 SARANA 2
N 3
PERTANYAAN
O TIDA TIDA
YA TIDAK YA YA
K K
12 Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter? V V V
13 Apakah reservoir retak atau bocor? V V V
14 Apakah ada kebocoran di system distribusi? V V V
15 Apakah area sekitar keran umum tidak V V V
dipagari (dinding batu kering dan/pagar yang tidak
lengkap)?
16 Apakah air terakumulasi di bawah keran V V V
sehingga memerlukan perbaikan saluran pembuangan?
17 Apakah ada pipa udara yang tidak tertutup secara saniter? V V V
Total Risiko yang Teridentifikasi : 7/17 6/17 2/17
Faktor Risiko Hasil IKL SAM Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko
1. Terminal air Lebak Jero : Kategori Sedang

2. Terminal air Surday : Kategori Sedang
3. Terminal air Tirta Galuh : Kategori Rendah
Rekomendasi
1. Melakukan pemeliharaan secara berkala
2. Melakukan pengawasan internal dengandilakukan pengambilan dan pengujian sampel air
minum
Rekomendasi Hasil IKL di Rumah Tangga:

Memperbaiki perilaku hidup bersih dan sehat terutama pelaksanaan waktu penting
CTPS
Matrik
Jenis Kegiatan : Data IS
Instansi : Puskesmas
TA : 2023/2024
RISIKO KET
PJ
NO DATA SARANA JML BIAYA
KEG R S T AT
1. PP-KU/HU/TA 3 AGUS 3.900.000 1 2 0 0
Matrik
Jenis Kegiatan : Rencana Survei PKA
Instansi : Puskesmas
TA : 2023/2024
WAKTU TRIWULAN KET

JML
NO KEGIATAN PJ KEG BIAYA
KEG 1 2 3 4
1. Pengumpulan 3 AGUS 300.000
April
data IS
2. Pengolahan data 3 AGUS 300.000
April
IS
3. Pengukuran 3 AGUS 300.000
April
kualitas lapangan
4. Pengambilan dan 3 AGUS 2.400.0
pengiriman 00 April
sampel
5. Analisa data 1 AGUS 600.000 Mei
DATA SARANA 1
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

BERDASARKAN JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM
1. NAMA SAM  :
TERMINAL AIR LEBAK JERO PANAWANGAN
1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

BERGERAK DALAM BIDANG AIR MINUM
PERPIPAAN
2. UPT/UPTD YANG BERGERAK DALAM
BIDANG AIR MINUM PERPIPAAN
3. DAM, PENGELOLA PERMUKIMAN,
STATUS PENGELOLAAN PENGELOLA RUMAH SUSUN,
2. :
SAM 4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
MINUM (KPSAM) PEDESAAN/PAMSIMAS
5. BUMDES YANG BERGERAK DALAM
6. PENGELOLA KAWASAN KHUSUS
7. PENGELOLA AIR MINUM UNTUK
KEBUTUHAN SENDIRI (BUKS)
A PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-
SR)
B PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)
/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
3. JENIS SARANA SAM :
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI
E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
4. TAHUN BERDIRI SAM : 2020
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
SAMBUNGAN METERAN
□ ADA
6. :
AIR KE RUMAH
□ TIDAK ADA
□ < 6 jam per hari
□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

7. JAM OPERASIONAL :
□ > 18 jam per hari
INFORMASI UMUM
1. NAMA PENGELOLA SAM : SAMSUDIN
2. LEGALITAS SK
: YA
□
: □ TIDAK
3. NO. SK : 25//DS-PANAWANGAN/2020
4. ALAMAT SAM : RT 1/RW 2 DUSUSN LEBAK JERO
DESA PANAWANGAN KAB CIAMIS
JABAR
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG 085353650342
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM : SAM1
7. a. PROVINSI
JAWA BARAT
b. 🗌🗌
8. a. KAB/KOTA
CIAMIS
b.
🗌🗌
PANAWANGAN
9. a. KECAMATAN
10. a. PUSKESMAS
PANAWANGAN
b.
🗌🗌🗌
11. a. DESA/ KEL
PANAWANGAN b.
🗌🗌🗌
12. KLASIFIKASI DESA/ KELURUHAN
□ PERKOTAAN
□ PEDESAAN
13. a. RW
01
b.
🗌🗌
14. a. RT
02
b.
🗌🗌
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA
b.
🗌🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA
AHMAD
□ YA (PERPIPAAN PDAM)
17.
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN? □ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)
□ TIDAK
18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

NO TELEPON/ HP KEPALA DESA/
19. :
KELURAHAN
20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
KUALITAS AIR MINUM :
□ YA
□ TIDAK
21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
□ SUDAH TERLATIH
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA : SUMUR BOR
B. JENIS SARANA : TERMINAL AIR
C. KONDISI SARANA : BAIK
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE : TIDAK
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL : 07 – 19 WIB
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR 0 IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) 1 RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA 50 PER
18. (KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/KELU : KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH 10 PER
TANGGA YANG DILAYANI KAB/KOTA/KEC/KEL/DESA
19. :
(KABUPATEN/KOTA/KECAMATAN/
KELURAHAN/DESA)
20. CAKUPAN DESA : …………….. DESA
21. CAKUPAN KECAMATAN : …………….. KECAMATAN
22. CAKUPAN KAB/ KOTA : …………….. KAB/KOTA
23. CAKUPAN PROVINSI : …………….. PROVINSI
24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

YA
□
□ TIDAK
□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
□ BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥
PEMELIHARAAN
BIAYA OPERASIONAL,
□ PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN
A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)
B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
D. SUMUR GALI
E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
:
□ 0-15° Celsius
2. TEMPERATUR □ 15-30° Celcius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
3. PRESIPITASI SAAT IKL □ HUJAN
□ >PANAS
4. TAHUN KONSTRUKSI : 2020
5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA
BANIR □ TIDAK
□ TIDAK TAHU
JIKA ''YA'', JELASKAN :
6. FREKUENSI BANJIR, LAMA
DAN TINGKAT
7.
APAKAH SAAT INI AIR
:
□ YA
TERSEDIA
□ TIDAK
□ BANJIR
□ KEMARAU
8. JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN
ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM
□ POMPA/SARANA RUSAK
TITIK GPS LU : -7.11486
9.
LS : 108.38192
B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM(PP-

KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?
□ □
Apakah bak/ tangki bagian atas ada
2.
retakan atau kebocoran? □ □
Apakah di atas bak/ tangki kotor,
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
Apakah slang penyalur dalam kondisi
4.
kotor? □ □
Apakah kran air dan terminal air bocor
5.
atau rusak ? □ □
6. Apakah bak/tangki tidak tertutup? □ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
Apakah lubang inspeksi tertutup secara
11.
tidak saniter? □ □
Apakah ada pipa udara yang tidak
12.
tertutup secara saniter? □ □
13. Apakah reservoir retak atau bocor? □ □
Apakah ada kebocoran di sistem
14.
distribusi? □ □
Apakah area sekitar keran umum tidak
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
Apakah air terakumulasi di bawah keran
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
17.
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : 6 / 17
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR  :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN a. Pemeliharaan secara berkala
:
TAMBAHAN b. Melakukan pengawasan internal
dengan pengambilan dan pen-
gujian sampel air minum
6 FOTO SARANA YANG DI IKL :
Penilaian Faktor Risiko Perpipaan Keran Umum (PP-KU)/Hydrant Umum/Terminal Air)
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Risiko tinggi : 10-14
Risiko amat tinggi : 15-17
Total Risiko (denominator) : …../17
Gambar Sarana
LAMPIRAN 2. KUESIONER SURVEILANS KUALTAS AIR MINUM RUMAH TANGGA
(KAMRT) 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi JAWA BARAT 32🗌🗌

2 Kabupaten/Kota*) CIAMIS 07🗌🗌
3 Kecamatan PANAWANGAN
4 Nama Puskesmas PANAWANGAN 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) PANAWANGAN 🗌🗌🗌
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
1. Perkotaan
2. Perdesaan 2🗌
7 a. RW 01 🗌🗌🗌 b. RT 02 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga 1 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga AHMAD
1 Ya (Perpipaan PDAM)
10
Apakah rumah tangga saudara terhubung
dengan jaringan perpipaan?
2
3
Ya (Perpipaan non PDAM/ KPSPAM)
Tidak (Mandiri)
🗌
11 NIK Kepala Keluarga 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
12 Nomor telepon 🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌🗌
13 Alamat Rumah RT 01/RW 02 DUSUN LEBAKJERO DESA PANAWANGAN
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
Nama Ketua Tim Surveilans

1 Nama Pengumpul Data LELA 4 Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 23/05/2023 5
data (tgl-bln-thn) thn)
No.telepon Pengumpul No.telepon Ketua Tim
3 0000000 6
Data Surveilans Puskesmas
III. KETERANGAN RUMAH TANGGA (RESPONDEN)
1 RESPONDEN DIUTAMAKAN PEREMPUAN, BERUSIA MINIMAL 18 TAHUN ATAU BERSTATUS MENIKAH, DAN
MERUPAKAN ANGGOTA RUMAH TANGGA TERSEBUT.
2 ISIKAN SESUAI KONDISI WAWANCARA
1 Nama Responden AHMAD
2
Hubungan dengan Kepala Keluarga
1 Kepala Keluarga 3 Anak 1🗌
2 Pasangan Kepala 4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
Keluarga nenek dll)
1
3 Umur responden ; 41 □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan 1□□
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;3 □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ; 41 □□
Pendidikan tertinggi Kepala rumah tangga
7
1. Tidak/belum pernah
sekolah
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SLTA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat Perguruan Tinggi 3 □□
2. Tidak tamat SD/MI (D4/S1/S2/S3)
3. Tamat SD/MI
Pekerjaan Kepala rumah tangga
8
1. Tidak bekerja
2. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD
4. Wiraswasta
5. Petani
7. Buruh/sopir/pembantu RT
8. Lainnya 7□
3. Pegawai swasta 6. Nelayan
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan minum
saat ini ?
1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi
2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
3 Air Perpipaan PDAM 11 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
P.5 12 Hidran air
1
4 Air Perpipaan KPSPAM
P.5
13 Terminal air
14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
13□
5 Sumur bor/pompa P.5
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
7 Sumur gali tak terlindungi
8 Mata air terlindungi
Dimanakah lokasi sarana air 1. Di dalam rumah P.5
2 minum tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3. Di luar kawasan pagar rumah
3□
Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil air ke lokasi
3 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT)
(berlaku untuk P.1 = 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, dan 15)
20 menit □□□
Siapa yang biasanya mengambil air?
1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4
2. Anak perempuan (< 15 tahun) 4. Anak laki-laki (< 15 tahun) 3□
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga 1. Ya, minimal 1 kali
5 pernah mengalami kekurangan air minum untuk
kebutuhan sehari-hari SELAMA SEBULAN?
2. Tidak 1□
3. Tidak tahu
Apakah jenis sarana air yang UTAMA digunakan oleh rumah tangga untuk keperluan selain
minum, seperti untuk mandi, masak, mencuci dan keperluan higiene lainnya?
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
6 4 Sumur bor/pompa 11 Hidran air
5 Sumur gali terlindungi
12 Terminal air
13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
12□
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8
2
Dimanakah lokasi sarana air
1. Di dalam rumah P.10
7 untuk mandi, masak, mencuci dan
keperluan higiene lainnya
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
3□
tersebut?
(berlaku untuk P.6 = 4, 5, 6, 7, 8,10, 11, 12, dan 14)
20 menit □□□
1. Perempuan dewasa 3. Laki-laki dewasa
3□
9
2. Anak perempuan 4. Anak laki-laki
Apakah dalam SETAHUN terakhir rumah tangga pernah 1. Ya, minimal 1 kali
10 mengalami kekurangan air minum untuk kebutuhan sehari-hari 2. Tidak 3□
SELAMA SEBULAN? 3. Tidak tahu
11
Apakah rumah tangga melakukan pengolahan air
minum sebelum dikonsumsi ?
1. Ya 2. Tidak  P.13 1□
12 Bagaimana cara pengolahan air tersebut sebelum dikonsumsi/ digunakan sehari-hari ?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK” □
a. Dimasak sampai
mendidih
□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
b. Disaring/filtrasi □ d. Ditambah larutan klorin □ f. Ditambah kapur □
13 Jenis wadah penyimpanan air siap minum yang diolah dan dibersihkan secara teratur
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup □ 1□
b. Panci/ember tidak
bertutup □ □
c. Teko/wadah bermulut
kecil □ □
d. Galon □ □
e. Lainnya □ □
BLOK V. AKSES SANITASI RUMAH TANGGA
14 a. Apakah rumah tangga memiliki fasiitas tempat buang
air besar (BAB) ?
1. Ya 2. Tidak  P.17 2□
b. Apakah anggota rumah tangga (ART) menggunakan 1 Ya, seluruh ART
fasilitas BAB tsb? 2
3
Ya, hanya sebagian ART
Tidak
□
15 Apakah ada orang selain anggota rumah tangga (ART)
yang menggunakan fasilitas BAB tersebut?
1
2
Ada
Tidak ada □
16 Dimana letak fasiitas tempat buang air besar (BAB) 1 Di dalam rumah sendiri
tersebut 2 Di halaman rumah □
3 Di tempat lain
LANJUT KE P.18
3
17 Jika P.14a = 2, dimana BAB?
□
1 MCK umum 3 Sawah/kebun/tanah lapang
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23
18 Apakah jenis jamban yang biasanya digunakan oleh anggota rumah tangga ketika buang air
besar (BAB)? 1□
1 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
2 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung
19 Kemana tinja dialirkan
2□
1 Penampungan berupa IPLT 5 Lubang tanah tidak tertutup
2 Penampungan berupa tangki septik 6 Tidak ditampung, langsung dialirkan ke
3 Penampungan berupa cubluk drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
4 Lubang tanah tertutup pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
>P.23
20 Pernahkah septik tank/penampungan tinja dikosongkan/ 1. Ya , ≤ 5 tahun terakhir
dikuras/disedot 2. Ya , > 5 tahun terakhir 3□
3. Tidak pernah P.22
21 Dimana tempat pembuangan tinja saat pengosongan/ pengurasan/ penyedotan
1 Dibuang oleh penyedia jasa ke tempat 4 Dikubur oleh rumah tangga sendiri
pengolahan limbah tinja 5 Dibuang oleh rumah tangga ke
□
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya
3 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke tempat yang 6 Cara lainnya
tidak diketahui
2🗌
22 Berapa jarak dari penampungan tinja ke sumber air minum UTAMA untuk 1. ≤ 10 meter
keprluan minum terdekat (Berlaku jika BLOK IV P.1=5 [SUMUR 2. > 10 meter
BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali 3. Tidak tahu
Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang]
DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali
Terlindung],, 6 [Sumur Gali Terlindung].
BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

23 Apa jenis tempat pengumpulan/penampungan sampah basah (organik) di dalam rumah?
JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA “TIDAK”
a. Tempat sampah tertutup □ b. Tempat sampah terbuka □
24 Bagaimana cara pengelolaan sampah rumah tangga?
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
b. Dibuang ke tempat penampungan
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
c. Didaur ulang □ h. Ditimbun □
d. Dibuat kompos □ i. Dibuang sembarangan □
e. Disetor ke bank sampah □ j. Lainnya □
1🗌
25 Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
1 Penampungan tertutup di 3 Penampunan di luar pekarangan
pekarangan/SPAL 4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27
2 Penampungan terbuka di pekarangan
1🗌
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari 1. Sendiri/rumah tangga
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga? 2. Bersama/komunal
4
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
27 Sarana/fasilitas yang biasanya ART gunakan untuk mencuci tangan (OBSERVASI)
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah
4. Tidak dizinkan melakukan observasi
5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
3□
3. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah
baskom atau lainnya
28 Apakah Sarana/fasilitas tersebut dilengkapi dengan (OBSERVASI)
a. Sabun/ detergen
1□ b. Air
1□
c. Saluran pembuangan air
limbah 2□
1□
29 Apakah saudara (RESPONDEN) memakai sabun untuk 1. Ya
mencuci tangan? 2. Tidak
30 Kapan waktu penting yang mengharuskan saudara (RESPONDEN) untuk mencuci tangan pakai
sabun? JAWABAN BOLEH LEBIH DARI SATU. ISIKAN KODE 1 JIKA “YA” DAN 2 JIKA
“TIDAK”
a. Sebelum makan □1 f. Sesudah memegang hewan/unggas 1□
b. Sesudah buang air besar/kecil □1 g. Setelah kontak dengan pestisida 1□
c. Sebelum mengolah dan
menghidangkan makanan □2 h. Setelah keluar rumah 2□
d. Sebelum menyusui □2 i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor 1□
e. Sebelum memberi makan
bayi/balita □1
BLOK VIII. PENYAKIT YANG DITULARKAN MELALUI AIR PADA ANGGOTA RUMAH TANGGA
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya P.33
pernah didiagnosis menderita diare oleh tenaga Kesehatan (dokter/
perawat/ bidan)?
2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
32 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
□
dengan kotoran/ tinja lembek atau cair?
33 Apakah pada saat diare, diatasi dengan pemberian oralit/ 1. Ya
pemberian larutan gula garam/ cairan rumah tangga? 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
34 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ada ART yang pernah 1. Ya
didiagnosis menderita demam typhoid oleh tenaga kesehatan 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
(dokter/ perawat/ bidan)?
35 Dalam 12 bulan terakhir, apakah ART dalam rumah tangga ini ada 1. Ya
yang pernah didiagnosis menderita sakit liver (Hepatitis A) melalui 2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
pemeriksaan darah oleh tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
CATATAN :
1. Penilaian Faktor Risiko Hasil IKL SAM termasuk kategori sedang
2. Rekomendasi :
a. Pemeliharaan secara berkala
b. Melakukan pengawasan internal dengan pengambilan dan pengujian sampel air minum
3. Hasil IKL di titik siap minum :
Memperbaiki perilaku hidupe bersih dan sehat terutama pelaksanaan waktu penting CTPS
DATA SARANA 2

1. NAMA SAM  :
HYDRAN IBADURRAHMAN

PERPIPAAN
STATUS PENGELOLAAN PENGELOLA RUMAH SUSUN,
2. :
SAM 4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
SR)
C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI

HUJAN (PPAH)
□ TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM : □ BERFUNGSI SEBAGIAN
□ BERFUNGSI BAIK
□ ADA
□ TIDAK ADA
□ < 6 jam per hari
□ > 18 jam per hari
INFORMASI UMUM
1. NAMA PENGELOLA SAM : DKM IBADURRAHMAN
2. LEGALITAS SK
: YA
□
: □ TIDAK
3. NO. SK : -
4. ALAMAT SAM : SURUNGDAYUNG
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG 0812345678910
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM : 001
7. a. PROVINSI
JAWA BARAT
b. 32🗌🗌
8. a. KAB/KOTA
CIAMIS
b.
07🗌🗌
CIJEUNGJING
9. a. KECAMATAN
10. a. PUSKESMAS
HANDAPHERANG
b.
🗌🗌🗌
11. a. DESA/ KEL
HANDAPHERANG
b.
🗌🗌🗌
□ PERKOTAAN
□ PENDESAAN
13. a. RW
…………………….
b.
19🗌🗌
14. a. RT
…………………….
b.
03🗌🗌
15. a. NO. URUT
b. 🗌
RUMAH TANGGA 🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA …………………….
17.
APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA
TERHUBUNG DENGAN JARINGAN PERPIPAAN? □ YA (PERPIPAAN NON PDAM/
KPSPAM)
□ TIDAK
18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

19. :
KELURAHAN
20.
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL
□ YA
□ TIDAK
21.
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL
□ SUDAH TERLATIH
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA :
B. JENIS SARANA
C. KONDISI SARANA :
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL :
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR ……………. IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) ……………. RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA ……………. PER
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH …………….. PER
19. :
KELURAHAN/DESA)

□YA
□ TIDAK
□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF : JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
PEMELIHARAAN
□ JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
□ BIAYA OPERASIONAL,
PEMELIHARAAN,
PENGEMBANGAN DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
□ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

TANGAN (SGL-PT)
D. SUMUR GALI
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

HUJAN (PPAH)
:
□ 0-15° Celsius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
□ >PANAS
5.
APAKAH SARANA
TERLETAK DI DAERAH
:
□ YA
BANIR □ TIDAK
□ TIDAK TAHU
DAN TINGKAT
7.
APAKAH SAAT INI AIR
:
□ YA
TERSEDIA
□ TIDAK
□ BANJIR
8.
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM
TITIK GPS LU :
9.
LS :
A. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH
(PP-SR)
PENGOLAHAN
AIR/PENERAPAN
□ TIDAK ADA PENGOLAHAN
TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1.
SEBELUM
DIDISTRIBUSIKAN KE □ ADA PENGOLAHAN
RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
□ 1 PENGENDAPAN
□ 2 PENYARINGAN
3 DESINFEKSI
□ (KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM(PP-
KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDAK YA
DIPERLUKAN
1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?

□ □
2.
retakan atau kebocoran? □ □
3.
banyak debu dan berlumut? □ □
4.
kotor? □ □
5.
atau rusak ? □ □
Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan
7.
sekali □ □
8. Apakah ada titik kebocoran antara
sumber dan reservoir? □ □
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan,
apakah kotak ditutup □ □
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang
inspeksi tertutup secara tidak saniter? □ □
11.
tidak saniter? □ □
12.
tertutup secara saniter? □ □
14.
distribusi? □ □
15. dipagari (dinding batu kering dan/pagar
□ □
yang tidak lengkap)?
16. sehingga memerlukan perbaikan saluran
□ □
pembuangan?
17. Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)

dalam radius 10 meter dari keran?
□ □
Total Risiko yang Teridentifikasi 6 / 17
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR :
2 ORGANISSASI INSPEKTUR :
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR :
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) :
5 REKOMENDASI/ CATATAN a. Pemeliharaan secara berkala
: b. Melakukan pengawasan internal
TAMBAHAN
dengan pengambilan dan pen-
gujian sampel air minum
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Gambar Sarana
(KAMRT) 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT PENYEHATAN LINGKUNGAN
SURVEILANS KAMRTRUMAH TANGGA

3 Kecamatan CIJEUNGJING
4 Nama Puskesmas HANDAPHERANG 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) HANDAPHERANG 🗌🗌🗌
1. Perkotaan
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan 2. Perdesaan 1🗌
7 a. RW 19 🗌🗌🗌 b. RT 03 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
10
2
3
Tidak (Mandiri)
2🗌
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
Nama Ketua Tim Surveilans
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
3 6
Data Surveilans Puskesmas
1 Nama Responden ………………………………….

2 1 Kepala Keluarga 3 Anak
2 Pasangan Kepala
Keluarga
4 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
□
1
3 Umur responden ; …………. □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan □
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. □□
7
sekolah
4. Tamat SLTP/MTS
5. Tamat SLTA/MA
6. Tamat D1/D2/D3
7. Tamat Perguruan Tinggi □
3. Tamat SD/MI
8
1. Tidak bekerja
4. Wiraswasta
5. Petani
8. Lainnya □
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH TANGGA
saat ini ?
1 Air kemasan P.5 9 Mata air tidak terlindungi
2 Air isi ulang P.5 10 Penampungan air hujan P.5
1 P.5
4 Air Perpipaan KPSPAM
12 Hidran air
13 Terminal air 12□
P.5
5 Sumur bor/pompa
14 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
P.5 □
6 Sumur gali terlindungi 15 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)  P.3
Dimanakah lokasi sarana air 1. Di dalam rumah P.5
2 minum tersebut? 2. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3□
5 menit 5□□□
1. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
4
2. Tidak 2□
3. Tidak tahu
1 Air isi ulang P.10 8 Mata air tidak terlindungi
2 Air Perpipaan PDAM P.10 9 Penampungan air hujan P.10
3 Air Perpipaan KPSPAM P.10 10 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
6 4 Sumur bor/pompa 11 Hidran air
12 Terminal air
12□□
6 Sumur gali tak terlindungi 13 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
7 Mata air terlindungi datang) P.10
14 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) 
P.8
2
Dimanakah lokasi sarana air
1. Di dalam rumah P.10
7 untuk mandi, masak, mencuci dan
2. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
1□
tersebut?
1 menit 1□□□
9 1. Perempuan dewasa
2. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
2□
11
1. Ya 2. Tidak  P.13 1□
a. Dimasak sampai
mendidih
1□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
Digunakan 1 = “YA” 2 “TIDAK”
Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah Jika berkode 2 lanjut ke baris
1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1) (2) (3)
a. Panci/ember bertutup 1□ 1□
bertutup □ □
kecil □ □
d. Galon 1□ 1□
e. Lainnya □ □
air besar (BAB) ?
1. Ya 2. Tidak  P.17 1□
3
Tidak
1□
1
2
Ada
Tidak ada 2□
tersebut 2 Di halaman rumah 1□
3 Di tempat lain
LANJUT KE P.18
3
□
2 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut  P.23
besar (BAB)?
1 Leher angsa
2 Plengsengan dengan tutup
3 Plengsengan tanpa tutup
4 Cemplung 1□
3 Penampungan berupa cubluk
4 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
3□
>P.23
3. Tidak pernah P.22
□
2 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah lapang,
tertutup badan air atau tempat lainnya
tidak diketahui
3. Tidak tahu
BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali
Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi Ulang] 3□
DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5 [Sumur Gali

a. Tempat sampah tertutup 1□ b. Tempat sampah terbuka □
a. Diangkut petugas 1□ f. Dibuang ke kali/selokan □
sementara (TPS) □ g. Dibakar □
pekarangan/SPAL
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 1□
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
1. Sendiri/rumah tangga
2. Bersama/komunal 1□
4
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH TANGGA
1. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 4. Tidak dizinkan melakukan observasi
2. Ada, Wastafel/kran di luar rumah
3. Ada menggunakan ember, kendi,
5. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
maupun di luar rumah 1□
baskom atau lainnya
a. Sabun/ detergen
1□b. Air
1□
limbah 1□
1□
mencuci tangan? 2. Tidak
“TIDAK”
a. Sebelum makan 1□ f. Sesudah memegang hewan/unggas □
b. Sesudah buang air besar/kecil 1□ g. Setelah kontak dengan pestisida □
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor 1□
bayi/balita □
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya P.33
perawat/ bidan)?
2. Tidak
3. Tidak tahu
2□
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari 2. Tidak P.34
3. Tidak tahu  P.34
2□
3. Tidak tahu
□
3. Tidak tahu
2□
3. Tidak tahu
2□
CATATAN:
1. Penilaian Faktor Risiko Hasil IKL SAM termasuk kategori sedang
2. Rekomendasi :
a. Pemeliharaan secara berkala
b. Melakukan pengawasan internal dengan pengambilan dan pengujian sampel air minum
3. Hasil IKL di titik siap minum :
3. Memperbaiki perilaku hidupe bersih dan sehat terutama pelaksanaan waktu penting CTPS
SARANA 3
LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

BERDASARKAN JENIS SARANA AIR MINUM (SAM)
1. NAMA SAM TIRTA

 : GALUH SEJAHTERA

PERPIPAAN
STATUS PENGELOLAAN
2. : PENGELOLA RUMAH SUSUN,
SAM
4. KELOMPOK PENGELOLA SARANA AIR
SR)
JENIS SARANA SAM : C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

3.
TANGAN (SGL-PT)
D SUMUR GALI

HUJAN (PPAH)
□
TIDAK BERFUNGSI
5. KONDISI SARANA/SPAM :
□
BERFUNGSI SEBAGIAN
□
BERFUNGSI BAIK
□
SAMBUNGAN METERAN ADA
6. :
AIR KE RUMAH □
TIDAK ADA
□
< 6 jam per hari
□
> 6 jam s/d 12 jam per hari
7. JAM OPERASIONAL :
□
> 12 jam s/d 18 jam per hari
□
> 18 jam per hari
INFORMASI UMUM
1. NAMA PENGELOLA SAM : NUNU

: YA
□
2. LEGALITAS SK
: TIDAK
□
3. NO. SK : -
4. ALAMAT SAM : DESA SUKAHURIP CIHAURBEUTI
NO TELEPON/ HP PENANGGUNG -
5. :
JAWAB
6. KODE PENYELENGGARA SAM : -
JAWA BARAT
7. a. PROVINSI b. 🗌🗌
CIAMIS b.
8. a. KAB/KOTA 🗌🗌
CIHAURBEUTI
9. a. KECAMATAN
b.
10. a. PUSKESMAS 🗌🗌🗌
SUKAMULYA
b.
11. a. DESA/ KEL 🗌🗌🗌
SUKAHURI
□ PERKOTAAN
□ PENDESAAN
b.
13. a. RW 🗌🗌
08
b.
14. a. RT 🗌🗌
07
b.
15. a. NO. URUT RUMAH TANGGA 🗌🗌
16. NAMA KEPALA RUMAH TANGGA Tn YAYAT DIYAT
17. APAKAH RUMAH TANGGA SAUDARA TERHUBUNG YA (PERPIPAAN NON PDAM/
□ KPSPAM)
DENGAN JARINGAN PERPIPAAN?
□ TIDAK
18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : TONO KARTONO

19. :
KELURAHAN
TERSEDIA PENGAWAS INTERNAL □ YA
20. KUALITAS AIR MINUM :
□ TIDAK
PELATIHAN PENGAWAS INTERNAL SUDAH TERLATIH
□
21. KUALITAS AIR MINUM :
□ BERSERTIFIKAT
SUMBER AIR:
A. NAMA : MATA AIR KAHURIPAN
B. JENIS SARANA KRAN UMUM
C. KONDISI SARANA : BAIK
16.
D. SAMBUNGAN METERAN AIR KE TIDAK
RUMAH
E. JAM OPERASIONAL : 07.00 s/d 19.00
F. TARGET LAYANAN
JUMLAH INSTALASI PENGOLAHAN AIR 0 IPA
17. :
(SUMBER AIR/RESERVOAR) 1 RESERVOIR
TOTAL POPULASI RUMAH TANGGA 110 PER
RAHAN/DESA)
JUMLAH PELANGGAN/ JUMLAH RUMAH 120 PER
19. :
KELURAHAN/DESA)
YA
□
TIDAK
□
□ TIDAK ADA TARIF

25. TARIF :
□ JUMLAH PENGUMPULAN TARIF <
BIAYA OPERASIONAL DAN
PEMELIHARAAN
PEMELIHARAAN
□ BIAYA OPERASIONAL,
PEMELIHARAAN, PENGEMBANGAN
DAN COST
RECOVERY
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan
□ 1.000.000 s/d 2.500.000 per bulan
26. BOP PEMELIHARAAN : □ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan
□ > 5.000.000 per bulan
□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-
KU)
C. SUMBEUR GALI DENGAN
1. JENIS SARANA SAM : POMPA/POMPA TANGAN (SGL-PT)
D. SUMUR GALI
F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN

AIR HUJAN (PPAH)
:
□ 0-15° Celsius
□ >30° Celcius
:
□ HUJAN LEBAT
□ >PANAS
APAKAH SARANA :
□ YA
5. TERLETAK DI DAERAH
BANIR □ TIDAK
□ TIDAK TAHU
DAN TINGKAT
: YA
APAKAH SAAT INI AIR □
7.
TERSEDIA TIDAK
□
□ BANJIR
JIKA “TIDAK”, SEBUTKAN □ KEMARAU
8. ALASAN NYA?
□ LISTRIK PADAM
TITIK GPS LU :
9.
LS :
C. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN-SAMBUNGAN

RUMAH(PP-SR)
PENGOLAHAN TIDAK ADA PENGOLAHAN

□
AIR/PENERAPAN
TEKNOLOGI TEPAT GUNA :
1. □
SEBELUM ADA PENGOLAHAN
DIDISTRIBUSIKAN KE
RUMAH TANGGA
METODE FREKUENS
PENGOLAHAN I
1 PENGENDAPAN
□
2 PENYARINGAN
□
□ 3 DESINFEKSI
(KLORINASI/DLL)
KETERANGAN METODE
2. CONTOH : PENGGUNAAN UV,
LAINNYA
REVERSE OSMOSIS
D.
E. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM
(PP-KU)/HYDRANT UMUM/TERMINAL AIR
UPAYA YANG
NO PERTANYAAN TIDA YA DIPERLUKAN
K
2. □ □
retakan atau kebocoran?
3. □ □
banyak debu dan berlumut?
4. □ □
kotor?
5. □ □
atau rusak ?
7. Tangki mobil dikuras lebih dari 1 bulan □ □
sekali
8. Apakah ada titik kebocoran antara □ □
sumber dan reservoir?
9. Apakah ada kotak pemecah tekanan, □ □
apakah kotak ditutup
10. Jika ada reservoir: Apakah lubang □ □
inspeksi tertutup secara tidak saniter?
11. □ □
tidak saniter?
12. □ □
tertutup secara saniter?
14. □ □
distribusi?
15. dipagari (dinding batu kering □ □
dan/pagar yang tidak lengkap)?
16. □ □
sehingga memerlukan perbaikan saluran
pembuangan?
17. Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)
dalam radius 10 meter dari keran? □ □
Total Risiko yang Teridentifikasi : 3/17
INFORMASI TAMBAHAN
1 NAMA INSPEKTUR : AGUS HERMAWAN

2 ORGANISSASI INSPEKTUR : UPTD PKM SUKAMULYA
3 JABATAN/ TUGAS INSPEKTUR : PELAKSANA SANITASI
4 NAMA PENGELOLA (JIKA ADA) : -
5 REKOMENDASI/ CATATAN PEMELIHARAAN SECARA BERKALA
:
TAMBAHAN
Risiko rendah : 0-4
Risiko sedang : 5-9
Gambar
Sarana
(KAMRT) 2023
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA DIREKTORAT PENYEHATAN
LINGKUNGAN SURVEILANS KAMRTRUMAH
TANGGA

3 Kecamatan CIHAURBEUTI
4 Nama Puskesmas SUKAMULYA 🗌🗌🗌
5 Desa/Kelurahan*) SUKAHURIP 🗌🗌🗌
6 Klasifikasi Desa/Kelurahan
3. Perkotaan
4. Perdesaan 2🗌
7 a. RW 19 🗌🗌🗌 b. RT 03 🗌🗌🗌
8 No. Urut Sampel Rumah Tangga ……………. 🗌🗌
9 Nama Kepala Rumah Tangga …………….
10
5
6
Tidak (Mandiri)
2🗌
13 Alamat Rumah …………….…….………………………
Agus Hermawan Nama Ketua Tim Surveilans Yusuf Altena
1 Nama Pengumpul Data 4
Puskesmas
Tanggal Pengumpulan 13 Mei 2023 Tanggal Pengecekan (tgl-bln-
2 5
3 Data 6 Surveilans Puskesmas
1 Nama Responden Tono Kartono

2 3 Kepala Keluarga 5 Anak
4 Pasangan Kepala
Keluarga
6 Famili lain (cucu, menantu, keponakan, kakek,
nenek dll)
□
3 Umur responden ; …………. □□
4 Jenis kelamin responden . 1. Laki-laki 2. Perempuan □
5 Banyaknya anggota rumah tangga: ;…………. □□
6 Umur Kepala Rumah Tangga ;…………. □□
7
sekolah
6. Tamat SLTP/MTS
7. Tamat SLTA/MA
8. Tamat D1/D2/D3
9. Tamat Perguruan Tinggi □
6. Tamat SD/MI
8
4. Tidak bekerja
7. Wiraswasta
8. Petani
10. Lainnya □
BLOK IV. AKSES AIR MINUM RUMAH

TANGGA
saat ini ?
9 Air kemasan P.5 12 Mata air tidak terlindungi
10 Air isi ulang P.5 13 Penampungan air hujan P.5
P.5 12 Hidran air
1 12 Air Perpipaan KPSPAM 16 Terminal air 12□
P.5 17 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang datang)
13 Sumur bor/pompa P.5 □
14 Sumur gali terlindungi 18 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual) P.3
Dimanakah lokasi sarana air 4. Di dalam rumah P.5
2 minum tersebut? 5. Di kawasan dalam pagar rumah P.5
3□
3 sarana air minum pulang pergi termasuk mengantri ? (DALAM MENIT) 5 menit
10□□□
4 3. Perempuan dewasa (≥ 15 tahun) 3. Laki-laki dewasa (≥ 15 tahun)
5. Tidak 2□
6. Tidak tahu
8 Air isi ulang P.10 11 Mata air tidak terlindungi
9 Air Perpipaan PDAM P.10 12 Penampungan air hujan P.10
10 Air Perpipaan KPSPAM P.10 13 Air permukaan (sungai/danau/irigasi)
6 11 Sumur bor/pompa
11 Hidran air
15 Terminal air
1□□
13 Sumur gali tak terlindungi 16 Air eceran yang dibeli (menunggu pedagang
14 Mata air terlindungi datang) P.10
17 Air eceran yang dibeli (mendatangi penjual)
P.8
Dimanakah lokasi sarana air 4. Di dalam rumah P.10
7
untuk mandi, masak, mencuci dan
5. Di kawasan dalam pagar rumah P.10
□
tersebut?
1 menit □□□
9 3. Perempuan dewasa
4. Anak perempuan
3. Laki-laki dewasa
4. Anak laki-laki
□
11
1. Ya 2. Tidak P.13 1□
a. Dimasak sampai
mendidih
1□ c. Ditambah larutan tawas □ e. Dengan penyinaran
matahari/UV
□
Digunakan 1 = “YA” 2
“TIDAK” Dibersihkan secara teratur
Jenis wadah
Jika berkode 2 lanjut ke baris 1= YA 2 = TIDAK
berikutnya
(1 (2) (3
) )
a. Panci/ember bertutup 1□ 1□
bertutup □ □
kecil □ □
d. Galon 1□ 1□
e. Lainnya □ □
air besar (BAB) ? 1. Ya 2. Tidak P.17 1□
6
Tidak
1□
3
4
Ada
Tidak ada 2□
tersebut 5 Di halaman rumah 1□
6 Di tempat lain
LANJUT KE P.18
4 Jamban tetangga/saudara Danau/kolam/sungai/pantai/laut P.23 □
besar (BAB)?
3 Leher angsa 3 Plengsengan tanpa tutup
4 Plengsengan dengan tutup 4 Cemplung 1□
7 Penampungan berupa cubluk
8 Lubang tanah tertutup
drainase/selokan/kolam/sungai/danau/laut,
pantai/tanah lapang/kebun dan lainnya --
3□
>P.2
3
6. Tidak pernah P.22
5 Dibuang oleh penyedia jasa dan ke lubang tempat terbuka, tanah
lapang, tertutup badan air atau tempat lainnya □
tidak diketahui
6. Tidak tahu
BOR/POMPA], 6 [Sumur Gali Terlindung], dan 7 [Sumur Gali
Terlindung]) ATAU JIKA BLOK IV P.1=1[Air Kemasan], 2 [Air Isi 2□
Ulang] DAN JAWABAN BLOK IV P.6 =4 [Sumur Bor/Pompa], 5
[Sumur Gali
a. Tempat sampah tertutup 1□ b. Tempat sampah terbuka □
a. Diangkut petugas □ f. Dibuang ke kali/selokan □
sementara (TPS) □ g. Dibakar 1□
pekarangan/SPAL
4 Tanpa penampungan (di tanah) P.27 1□
26 Bagaimana kepemilikan sarana pembuangan air limbah dari
kamar mandi/dapur/tempat cuci rumah tangga?
3. Sendiri/rumah tangga
4. Bersama/komunal 1□
BLOK VII. AKSES CUCI TANGAN RUMAH
TANGGA
4. Ada, Wastafel/kran di dalam rumah 6. Tidak dizinkan melakukan observasi
5. Ada, Wastafel/kran di luar rumah 7. Tidak ada tempat cuci tangan baik di dalam
6. Ada menggunakan ember, kendi, maupun di luar rumah 1□
baskom atau lainnya
a. Sabun/ detergen
1□b. Air
1□
limbah 1□
mencuci tangan? 4. Tidak 1□
“TIDAK”
a. Sebelum makan 1□ f. Sesudah memegang hewan/unggas □
b. Sesudah buang air besar/kecil 1□ g. Setelah kontak dengan pestisida □
menghidangkan makanan □ h. Setelah keluar rumah □
d. Sebelum menyusui □ i. Setelah kontak dengan orang lain atau
benda kotor 1□
bayi/balita □
31 Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota rumah tangga yang 1. Ya P.33
perawat/ bidan)?
4. Tidak
5. Tidak tahu
2□
pernah menderita buang air besar lebih dari 3 kali dalam sehari
5. Tidak P.34
6. Tidak tahu P.34
2□
6. Tidak tahu
□
6. Tidak tahu 2□
6. Tidak tahu 2□
CATATAN:
Penyediaan prasarana kelengkapan cuci tangan diantaranya sabun dan lap kain untuk
mengeringkan

Tugas Surveilans Kualitas Air Kel C

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tugas Surveilans Kualitas Air Kel C

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

sistem penyediaan air minum untuk

sarana pelayanan air minum yang

1. Terminal air Lebak Jero : Kategori Sedang

Rekomendasi Hasil IKL di Rumah Tangga:

WAKTU TRIWULAN KET

LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

4. TAHUN BERDIRI SAM : 2020

□ < 6 jam per hari

□ > 6 jam s/d 12 jam per hari

□ > 18 jam per hari

1. NAMA PENGELOLA SAM : SAMSUDIN

18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

□ TIDAK ADA TARIF

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

B. INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PERPIPAAN KERAN UMUM(PP-

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

1 Provinsi JAWA BARAT 32🗌🗌

Nama Ketua Tim Surveilans

1 Nama Responden AHMAD

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

A. FORMULIR UMUM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SARANA AIR MINUM

1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

4. TAHUN BERDIRI SAM : 2000

1. NAMA PENGELOLA SAM : DKM IBADURRAHMAN

18. NAMA KEPALA DESA/ KELURAHAN : …………………….

24. ADA PENGELOLAAN TARIF ATAU TIDAK :

□ TIDAK ADA TARIF

□ JUMLAH PENGUMPULAN TARIF ≥

□ 2.500.000 s/d 5.000.000 per bulan

□ > 5.000.000 per bulan

□ 100.000 s/d 1.000.000 per bulan

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PERPIPAAN-SAMBUNGAN RUMAH (PP-SR)

B. PERIPIPAAN-KERAN UMUM (PP-KU)

C. SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

E. PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F. PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

TEKNOLOGI TEPAT GUNA :

1. Apakah bak/tangki tidak tertutup?

17. Apakah ada ekskreta (tinja dan urin)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

1 Provinsi JAWA BARAT 32🗌🗌

1 Nama Responden ………………………………….

BLOK VI. PENGELOLAAN SAMPAH DAN LIMBAH RUMAH TANGGA

LAMPIRAN 3. FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

1. NAMA SAM TIRTA

1. BUMN/BUMD (MISAL PDAM) YANG

JENIS SARANA SAM : C SUMBEUR GALI DENGAN POMPA/POMPA

E PENAMPUNGAN MATA AIR/MATA AIR

F PENGUMPULAN DAN PENYIMPANAN AIR

4. TAHUN BERDIRI SAM : 2019