INSPEKSI SANITASI SARANA AIR BERSIH (SAB)

UPT PUSKESMAS JANGKAR

DESA : _______________ RT/RW : _____/_____ TANGGAL : _______________ NAMA KADER : _______________

JENIS SAB
Variabel Penelitian JUMLAH KET
Sumur Mata Numpang
JMLH JMLH Sumur
NO NAMA Sumur Gali Air Perpip TTD
KK JIWA Bor dg TD
Gali dg Terlin aan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 YA AT T S R
Pompa K
Pompa dungi
SUMUR GALI
1. Apakah sumur gali tidak mempunyai cincin kedap air minimal 3 meter dari permukaan tanah?
2. Apakah sumur gali tidak memiliki bibir sumur + 80 cm dan tidak retak?
3. Apakah lantai di sekeliling sumur gali tidak kedap air dan lebar kurang dari 1 m?
4. Apakah tidak ada saluran air yang baik?
5. Apakah tali dan ember pada sumur gali diletakkan di lantai sumur, sehingga ada kemungkinan
mencemari air sumur?
6. Apakah sumur gali tidak memiliki penutup sehingga kotoran bisa masuk ke dalam sumur?
7. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak < 10 m?
8. Tidak dilengkapi pagar pelindung?

KET: Ya 1 = RENDAH 2-4 = SEDANG 5-6 = TINGGI 7-8 = AMAT TINGGI

SUMUR POMPA TANGAN

1. Apakah lantai di sekeliling sumur pompa tangan tidak kedap air dan minimal 1 m?
2. Apakah tidak ada saluran pembuangan air yang banyak?
3. Apakah sumur pompa tangan tidak mempunyai pagar dan atau rusak?
4. Apakah ditemukan dudukan pompa tangan yang berbatasan dengan lantai kurang rapat/lepas?
5. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak < 10 m?

KET: Ya 1 = RENDAH 2-4 = SEDANG 5-6 = TINGGI 7-8 = AMAT TINGGI

SUMUR BOR DENGAN POMPA

1. Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan radius <
10 m?
2. Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak di plester (kedap air)?
3. Apakah reservoir/bak penampung tidak tertutup dan tidak di plester (ada potensi terjadinya
pencemaran)?
4. Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?
5. Apakah reservoir/bak penampung dikuras lebih dari 3 bulan sekali?
6. Reservoir karatan atau berlumut?
7. Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/bak penampung?

KET: Ya 1 = RENDAH 2-4 = SEDANG 5-6 = TINGGI 7-8 = AMAT TINGGI

PERPIPAAN
1. Apakah sumber air yang didistribusikan tidak terlindung dari pencemaran?
2. Apakah tidak ada pengolahan (filtrasi dan atau disinfektasi) sebelum air didistribusikan?
3. Apakah ada kebocoran pada sistem distribusi sehingga berisiko menimbulkan pencemaran?
4. Apakah reservoir tidak terlindungi dari pencemaran?
5. Apakah terjadi bencana seperti gempa setelah penanaman pipa?

KET: Ya 1 = RENDAH 2-4 = SEDANG 5-6 = TINGGI 7-8 = AMAT TINGGI

PERLINDUNGAN MATA AIR

1. Apakah bangunan pelindung mata air tertutup?
2. Apakah ada kerusakan pada dinding bangunan pelindung mata air?
3. Apakah pipa peluapan dipasang/tidak dipasang pelindung vector?
4. Apakah tidak ada pagar/pelindung di sekeliling mata air?
5. Apakah ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah, limbah) dengan
jarak < 10 m?
6. Apakah ada aktivitas yang berpotensi mencemari mata air?

KET: Ya 1 = RENDAH 2-4 = SEDANG 5-6 = TINGGI 7-8 = AMAT TINGGI