DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBA - BARAT

PROGRAM PENGAWASAN AIR BERSIH DAN KUALITAS AIR MINUM

FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Jenis Sarana : SUMUR GALI

I. KETERANGAN UMUM
1. Lokasi : Puskesmas ............................. Tiyuh……………………….
NO. Kode Sarana : / / / Tgl. Kunjungan________
Pemilik sarana : _______________________ Tanda tangan ________
Apakah dilakukan pengambilan sample ?____________ NO. Lab __________
Caliform tinja 100 ml Kelas kualitas air :

Caliform / 100 ml ( diisi dengan A,B, C,D, atau E sesuai dengan kualitas air )

II. URAIAN DIAGNOSA KHUSUS RESIKO

YA TIDAK

1. Apakah ada jamban dalam jarak kurang dari (< 10 m) disekitar sumur ?

2. Apakah ada sumber pencemaran lain dalam jarak 10 m

dari sumur ? ( misalnya kotoran binatang , sampah
Genangan air dll )
3. Apakah ada sewaktu- waktu ada, genangan air dalam
jarak 2 meter di sekitar sumur ?

4. Apakah saluran pembuangan air rusak/ tanpa saluran ?

5. Apakah lantai semen mengelilingi sumur mempunyai

radius kurang dari 1 m ?
6. Apakah ada / sewaktu- waktu ada, genagan air diatas
lantai semen yang mengelilingi sumur ?

7. Apakah ada retakan pada lantai yang mengelilingi sumur

yang memungkinkan air merembes masuk kedalam sumur ?

8. Apakah ember dan tali timba sewaktu- waktu diletakkan

sedemikian rupa sehingga memungkinkan pencemaran ?

9. Apakah bibir sumur ( cincin ) tidak sempurna, sehingga

memungkinkan air merembes masuk kedalam sumur ?

10. Apakah dinding semen ke bawah sepanjang 3M dari

Permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/sempurna ?

11. Apakah penutup sumur kotor atau tanpa tutup ?

Jumlah :
--------------------------------------------------

Nilai resiko pencemar 9-11 = Amat tinggi 6-8 = Tinggi

3-5 = Sedang 0-2 = Rendah

III. HASIL DAN SARAN

(daftar No. 1-11)
Nomor – nomor penting dari resiko tersebut berikut ditemukan :
dan pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan

Tanda tangan Sanitarian : __________________________

REKAPITULASI HASIL INSPEKSI SANITASI
DESA :
KABUPATEN :

HASIL

NO NAMA KK
AMAT TINGGI SEDANG RENDAH KET
TINGGI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH