1 UMUM 25
1. Lingkungan (V)
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan (V)
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
2 TATA BANGUNAN (V)
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air
3 KONSTRUKSI BANGUNAN 31
a. Lantai (V)
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3%)
b. Dinding (V)
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi (V)
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan (V)
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap (V)
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit (V)
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu (V)
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
KELENGKAPAN
4 a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki
bangunan dan fasilitas : (V)
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia
- Perlengkapan lain
c. Fasilitas Sanitasi
1) Kamar/pancuran bilas (V)
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40
perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas
untuk wanita.
2) Tempat sampah (V)
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat
kegiatan
- Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari
- Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara yang
tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak menjadi
tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta
terhindar dari gangguan binatang lain.
- Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di
tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan.
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514
PETUGAS
( )
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA .......
PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH
I. Keterangan Umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Petugas
( …………………………)
FORMULIR INSPEKSI SANITASI
DEPOT AIR MINUM
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
Form DAM
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR
I. DATA USAHA DEPOT
1) Nama Depot : ……………….
2) Alamat & Telp. Depot : ……………….
3) Nama pemilik/Penanggung jawab : ………………..
4) Desa/Kelurahan : ……………….
5) Kecamatan : ………………
6) Kec. : ……………….
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ………………..
11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per : ............................... Galon
hari
E. Proses
1) Kran inlet pemasukan air baku : 1). Ya 2). Tidak
2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot :
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
(γ) pada kolom yang tersedia.
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )