com
1 UMUM 25
1. Lingkungan (V)
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan (V)
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
2 TATA BANGUNAN (V)
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air
3 KONSTRUKSI BANGUNAN 31
a. Lantai (V)
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah
dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai
kemiringan yang cukup (2-3%)
b. Dinding (V)
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat
dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi (V)
- Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang
dengan baik
d. Sistem pencahayaan (V)
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari
harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap (V)
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit (V)
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu (V)
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang
pengganggu lainnya.
4 KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki
bangunan dan fasilitas : (V)
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia
- Perlengkapan lain
c. Fasilitas Sanitasi
1) Kamar/pancuran bilas (V)
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40
perenang
- Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas
untuk wanita.
2) Tempat sampah (V)
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat,
kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada
bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 2
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514
PETUGAS
( ________________ )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 3
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum
6 Dosis chlor :
7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Petugas
( …………………………)
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 4
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 5
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
3. -EAlat
Colisteril
tandon
4. E. Coli Kran
5. Fisik Produk
B 1 Standard alat
- Filter
- Alat steril
2 E Coli tandon
3 E. Coli Kran
4 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
2. E Coli tandon
3. E. Coli Kran
4. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 6
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
4)
5) Desa/Kelurahan
Kecamatan :: ……………….
………………
6) Kec. : ……………….
7) Kabupaten : ……………….
8) Propinsi : ………………..
11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 7
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam
D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2)
3) Menyediakan
Menyediakan tutup
segel :: 1).
1). Ya
Ya 2).
2). Tidak
Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh air :
minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata per : ............................... Galon
hari
E. Proses
2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 8
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
Form DAM 4
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot :
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
(γ) pada kolom yang tersedia.
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 9
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Galon)
20 3 Ada fasilitas pencucian botol (galon)
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol (Galon)
Pengisian Botol (Galon)
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 1
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
i. Apakah kualitas
memenuhi syaratair kran produksi secara fisik : MS / TMS
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 1
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
-- Alat
Filter
steril
9. E Coli
tandon
10. E. Coli
Kran
11. Fisik
Produk
B 5 Standard alat
- Filter
- Alat steril
6 E Coli tandon
7 E. Coli Kran
8 Fisik Produk
C 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
D 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
E 1. Standard alat
- Filter
- Alat steril
5. E Coli tandon
6. E. Coli Kran
7. Fisik produk
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 1
5/20/2018 ChecklistInspeksiSanitasiKolamRenangDan DAM-slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 1