com
1 UMUM 25
1. Lingkungan (V)
a. Bersih
b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan
penyakit.
c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya
vektor penular penyakit
2. Bangunan Dan Peralatan (V)
a. Memenuhi persyaratan kesehatan
b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan
2 TATA BANGUNAN (V)
a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya
c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air
3 KONSTRUKSI BANGUNAN 31
a. Lantai (V)
- Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin,
mudah dibersihkan
- Lantai yang selalu kontak dengan air
mempunyai kemiringan yang cukup (2-3%)
b. Dinding (V)
- Permukaan mudah dibersihkan
- Permukaan yang selalu terkena percikan air harus
terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air.
c. Ventilasi (V)
- Dapat menjamin peredaran udara dalam
kamar/ruang dengan baik
d. Sistem pencahayaan (V)
- Intensitas sesuai dengan fungsinya
- Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam
hari harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt.
e. Atap (V)
- Tidak bocor
- Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
f. Langit-langit (V)
- Mudah dibersihkan
- Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai
g. Pintu (V)
- Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan
binatang pengganggu lainnya.
4 KELENGKAPAN
a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus
memiliki bangunan dan fasilitas : (V)
- Bak cuci kaki
- Kamar/pancuran bilas
- Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian
- Kamar P3K
- Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan,
tempat cuci tangan)
- Gudang bahan-bahan kimia
- Perlengkapan lain
c. Fasilitas Sanitasi
1) Kamar/pancuran bilas (V)
- Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk
40 perenang
-Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran
bilas untuk wanita.
2) Tempat sampah (V)
- Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan
karat, kedap air, dan mempunyai permukaan yang
halus pada bagian dalamnya.
- Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2514 - 4190
Tidak Memenuhi syarat : < 2514
PETUGAS
( ________________ )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
JENIS SARANA :
I. Keterangan Umum
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………
Petugas
( …………………………)
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
Form DAM 1
DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM
11) Sistem transaksi air baku : 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri
B. Pengujian Mutu
1) Pemeriksaan bakteriologis air baku :
1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan :
Lab pemeriksa ............ ..................... Hasil ........................... Frekuensi ...................
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
C. Bangunan
1) Luas Bangunan : ......................... m2
2) Luas areal komplek depot : ......................... m2
3) Waktu operasi : ......................... jam
D. Layanan
1) Menyediakan tissue : 1). Ya 2). Tidak
2) Menyediakan tutup : 1). Ya 2). Tidak
3) Menyediakan segel : 1). Ya 2). Tidak
4) Menyediakan gallon : 1). Ya 2). Tidak
5) Lap tangan : 1). Ada 2). Tidak ada
6) Pasang label : 1). Ya 2). Tidak
7) Layanan pengisian : 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua
8) Menyediakan dispenser contoh :
air minum 1). Ya 2). Tidak
9) Kapasitas penjualan rata-rata : ............................... Galon
per hari
E. Proses
2) Cara disinfeksi kran inlet : 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada
……………………………….. ……………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam 8
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
Form DAM 4
1. Nama Depot :
2. Nama Pemilik/ :
Penanggung Jawab
3. Alamat Depot :
Catatan : Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda
( pada kolom yang tersedia.
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
Peralatan Sterilisai/Desinfeksi
18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra
violet atau Ozonisasi dan atau peralatan
disinfeksi lainnya yang berfungsi dan
digunakan secara benar
19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam
masa efektif membunuh kuman
Pencucian Botol (Galon)
20 3 Ada fasilitas pencucian botol (galon)
21 4 Ada fasilitas pembilasan botol (Galon)
Pengisian Botol (Galon)
22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam
ruangan tertutup
23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih
3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi,
lebih dari 24 jam di depot air minum
Operator
24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat
25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki
surat keterangan telah mengikuti kursus
hygiene sanitasi depot air minum
Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa
26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa
Lantai, Dinding, dan Langit-langit
27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit
kokoh dan kuat
Pencahayaan
28 1 Pencahayaan cukup baik
Lain-Lain Kegiatan
29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi
30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur
31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel
100
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
KETERANGAN UMUM
1. Lokasi :
2. Pemilik DAM :
3. Tanggal Kunjungan :
URAIAN DIAGNOSA
Petugas Pemeriksa
( ………………….. )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
Lumajang,
………………….
Petugas Pemeriksa
( ……………… )
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam
5/20/2018 Checklist nspeksiI anitasiS Kolam enangR anD AMD -slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/checklist-inspeksi-sanitasi-kolam-renang-dan-dam