FORMAT INSPEKSI SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM (MESJID)

NAMA MESJID :
DESA :
KECAMATAN :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan rencana Tata Kota 30
II KONTRUKSI (V)
Kuat dan aman sesuai dengan pentunjuk dari PU 60
III PERSYARTAN
1 Halaman (V)
Bersih tidak terdapat sampah berserahkan dan genangan air
2 Tempat Sampah (V)
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap
air dan mudah dibersihkan, mudah diangkat, jumlah dan kapasitas
disesuaikan dengan kebutuhan
3 Pembuangan air kotor / bekas (V)
air mengalir lancar, saluran bersambung dengan saluran pembuangan
air kotor umum yang kedap air
4 Persediaan Air (V)
a. Mutu memenuhi persyaratan air minum atau air bersih dan harus selalu tersedia pada
setiap saat
b. Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus
5 Jamban / peturusan (V)
Tersedia jamban / peturusan seniter minuman masing-masing satu buah yang dilengkapi
dengan kran pembersih
6 Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari jamban petusuran dan ruang mesjid
7 Alat sembahyang (V)
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain serangga
b. Sepanjang bagian depan tiap sap dipasang kain putih yang bersih dengan lebar 30 cm
yang dipergunakan sebagai tempat sujud
8 Lantai (V)
Mudah dibesarkan dan tidak lembab
9 Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah pengunjung terbanyak, bila mungkin
dilengkapi dengan ventilasi mekanis
10 pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc
b. Tidak menyilaukan
Tempat sandal dan sepatu (V)
11 Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus
JUMLAH

KRITERIA
Memenuhi Syarat : 2040 - 3400
Tidak Memenuhi Syarat : < 2040
PETUGAS

. .
 FORMAT INSPEKSI SANITASI TEMPAT TEMPAT UMUM (PASAR)
Nama Pasar :
Alamat :
Pengelola :

NO KOMPUNEN BOBOT NILAI SKOR

A LETAK
1. Sesuai dengan tata kota (V) 10
2. Berjarak tidak kurang dari 500m dari tempat pembuangan akhir sampah
B Bangunan Pasar 25
1. UMUM
a. susunan bangunan diatur sedemikian rupa sehingga memungkinkan arus
orang lancar (v)
b. Bangunan untu keperluan tertentu seperti penjualan daging, restorant,
potong rambut, dan lain lain harus mengelompok tdk campur-campur
c. Konstruksi bangunan tdk boleh ada sudut-sudut mati yg menyulitkan
pembersihannya, juga harus anti tikus (Rat Proof)
d. Konstruksi bangunan tdk banyak tiang sehingga orang dapat leluasa
pandangannya dan tdk mengganggu pandangan pasar (v)
e. lantai bangunan terbuat dari bahan-bahan tahan lama, kedap air, dan tdk
retak-retak maupun licin
f. Permukaan bangunan tempat penjualan harus halus, sedikit miring, dan lebih
tinggi dari lantai (v)
g. Setiap bangunan harus cukup penghawaan dan pencahayaan 10 - 15 f.c (v)
h. Pada sekeliling bangunan dibuat saluran pembuangan air kotor/air hujan (v)

2. KHUSUS (V)
bila didalam pasar terdapat ruang2 khusus untuk restoran / warung makan
dan pemangkas rambut, maka berlaku persyaratan minimal hygiene dan
sanitasi untuk tempat tempat kegiatan tersebut, demikian juga tempat
penjualan daging dan ikan segar

C Fasilitas sanitasi 25
1. Penyediaan Air Bersih (V)
tersedia air bersih yang cukup sesuai dengan kebutuhan.
2. Jamban dan urinoir (V)
a. Jamban memakai tipe leher angsa
b. Jamban Pria Harus terpisah dari jamban wanita.
c. Jumlah jamban yang diperhitungkan sebagai berikut:
e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan rambut
f. Cermin harus yang baik, tidak bergelombang
3. Tempat Sampah (V)

a.
dapat dipercaya ( saran dari Dinas kesehatan )
b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat - alat seperti pisau cukur dan gunting
VI KARYAWAN (V) 15
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai sertifikat kesehatan
 yang dikeluarkan oleh dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku
b. Pemangkas / juru hias harus memeriksaan diri secara berkala selambat - lambatnya 1 (SATU)
tahun sekali
c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

JUMLAH
4. Saluran Pembuangan air kotor (V)
Saluran pembuangan air kotor yang menghubungkan saluran-saluran air kotor dan bangunan -
KRITERIA
Memenuhi Syarat :
Tidak Memenuhi Sy:
D PERALATAN PETUGAS
1. Alat Pembersih (V)
2. Kotak P3K (V)
Tersedia peti P3K minimal 1 buah yang berisi lengkap dengan obat-obatan pokok untuk P3K
3. Alat Pemadam Kebakaran (V)
Tersedia alat pemadam kebakaran yang dapat dilihat dan dicapai dengan mudah oleh umum, pada alat
ini harus terdapat cara penggunaannya
4. Alat Pengeras Suara (V)
Terdapat alat pengeras suara yang dapat dipergunakan untuk memberikan penerangan kebersihan
/sanitasi pada waktu - waktu tertentu
E KARYAWAN (V)
1. Semua karyawan harus mempunyai sertifikat kesehatan dari dinkes yang masih berlaku
2. Karyawan harus dilengkapi dengan pakaian kerja
F LAIN -LAIN (V)
Penanggung jawab pasar berkewajiban selalu menjaga kebersihan pasar secara menyeluruh, pembuangan
sampah setiap hari dan pe
ndisinfeksian
NILAI MAKSIMAL

KRITERIA :
Memenuhi :
Tidak Mem:
PETUGAS
 INSPEKSI SANITASI SALON
Nama Salon :
Alamat :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I PERIJINAN (v)
Harus mempunyai dari instansi yang berwenang 10
II LETAK (V)
Harus jauh dari sumber pencemaran
III BAGIAN LUAR 35
Halaman : (V)
a. Bersih, tidak terdapat sampah berserahkan, genangan air dll
b. Tersedia tempat pengumpulan sampah yang tertutup, kedap air,mudah dibersihkan dan
c. Mudah diangkat
IV BAGIAN DALAM
1. Ruang Tunggu (V)
a. Tersedia tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya dan selalu
b. Dijaga kebersihannya
c. Tersedia tempat abu / putung rokok
d. Pencahayaan 10 - 15 f.c
e. Lubang fentilasi minimal 10 % luas lantai ruang tunggu
f. Lantai dari bahan kedap air dan selalu dijaga kebersihannya
2. Ruang Kerja (V)
a. Terseda kotak sampah dan kantong pembungkus rambut sebelum dibuang
b. Harus tersedia tempat cuci tangan
V ALAT KERJA DAN BAHAN 30
1. Alat - alat kerja (V)
a. Alat -alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting, mesin
cukur harus selalu dijaga kebersihannya setiap kali akan dan setelah dipakai
b. Handuk kecil tersedia banyak rata - rata tamu langganan yang datang sehari
c. Dipergunakan 1 orang 1 handuk
d. Kain penutup bahan berwarna putih berjumlah rata - rata tamu / pengunjung seharinya
e. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas dari potongan rambut
f. Cermin harus yang baik, tidak bergelombang
2. Bahan -bahan (V)
a. Kosmetik / wangi - wangian yang dipergunakan harus diperoleh dari sumber yang
dapat dipercaya ( saran dari Dinas kesehatan )
b. Tersedia larutan untuk mendisinfeksi alat - alat seperti pisau cukur dan gunting
VI KARYAWAN (V) 25
a. Pemangkas rambut / juru hias dalam keadaan sehat, mempunyai sertifikat kesehatan
yang dikeluarkan oleh dinas Kesehatan setempat dan masih berlaku
b. Pemangkas / juru hias harus memeriksaan diri secara berkala selambat - lambatnya 1 (SATU)
tahun sekali
c. Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja

JUMLAH 100

KRITERIA
Memenuhi Syarat : 630 - 1050
Tidak Memenuhi Syarat : < 630
PETUGAS
 TEMPAT PANGKAS RAMBUT
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN TEMPAT PANGKAS RAMBUT

1 NAMA TEMPAT :
2 ALAMAT / NO. TLP :
3 NAMA PIMPINAN / :
PENANGGUNG JAWAB
4 JUMLAH KARYAWAN :
5 IJIN USAHA NO :
6 PUSKESMAS / KECAMATAN :
7 NAMA PEMERIKSA /NIP :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I Ruang Tunggu
a. Tersedianya tempat duduk yang bebas dari kutu busuk dan serangga lainnya 15
dan selalu dijaga kebersihannya (V)
b. Tersedianya tempat abu / puntung rokok (V)
c. Pencahayaan minuman 8 fc dan tidak menyilaukan (V)
d. Lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang tunggu (V)
e. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan (V)

II Ruang Kerja 20
a. Tersedia kotak sampah dan kantong pembungkus rambut sebelum dibuang (V)
b. Pencahayaan tidak menyilaukan, minimal 15 fc (V)
c. lubang fentilasi minimal 10 % dari luas lantai ruang kerja (V)
d. Lantai tidak lembab dan mudah dibersihkan (V)
e. Harus ada tempat cuci tangan (V)

III Alat -alat Kerja 45

a. Alat-alat kerja yang berhubungan dengan kulit seperti sisir, gunting mesin cukur ha
harus selalu dijaga kebersihannya setiap kali atau dan setelah dipakai (V)
b. Handuk kecil tersedia sebanyak rata-rata tamu / langganan yang datang sehari
dan hanya dipergunakan untuk 1 orang 1 handuk (V)
c. Kain penutup badan berwarna putih berjumlah rata-rata tamu / pelanggan perharinya (V)
d. Tempat bedak dan sabun harus bersih bebas potongan- potongan rambut (V)
e. Cermin harus baik tidak bergelombang (V)

IV Karyawan 20
a. Pemangkas rambut harus mempunyai sertifikat kesehatan yang dikeluarkan
oleh Dinas kesehatan setempat dan masih berlaku (V)
b. Karyawan harus berpakaian kerja yang bersih (V)
c. Tersedia kotak P3K (V)

JUMLAH 100

KRITERIAL
Memenuhi Syarat : 1380 - 2300
Tidak memenuhi syarat : < 1380

PETUGAS

. .
 INSPEKSI SANITASI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH :
3. TINGKATAN SEKOLAH :
4. TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I LOKASI 10
a. Tidak berdekatan dng sumber pencemaran (> 500 m) 50
b. Tidak pd wil. Rawan banjir 50
II KONTRUKSI 20
Bangunan 3 a. Kuat Tidak mudah roboh 25
b. Dinding tdk lembab 25
c. Lantai kedap air 20
d. Kerangka atap kuat 20
e. Ventilasi memadai dan dpt mencegah serangga/tikus 10
Atap 3 a. Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Bebas serangga dan tikus 25
c. Tidak bocor 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
Dinding 3 a. Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Rata dan tdk lembab 25
c. Bersih 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
Lantai ### 3 a. Kuat/utuh/kedap air 25
b. Bersih 25
c. Rata 20
d. Tdk licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
Langit-langit 1 a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari lantai 30
b. Kuat 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
Pintu dan Jendela 2 a. Terbuat dari bahan yg kuat 30
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 30
c. Dapat dibuka dan ditutup 20
d. Dapat dikunci dng baik 20
Ventilasi 2 a. Minimal 5 % dari luas lantai 30
b. Aman dari masuknya serangga dan tikus 40
c. Aman dari masuknya tikus 30
Pencahayaan 2 a. Terang untu baca tulis 50
b. Tidak menyilaukan 50
III RUANG DAN BANGUNAN 30
Ruang Kelas
Konstruksi ruang kelas ### 5 a. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 20
b. Bersih 20
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Pencahayaan terang dan tdk menyilaukan 20
e. Meja/kursi terbuat dari bahan yg kuat dan tdk mudah
patah dan argonomis 20
Kepadatan ruang kelas 5 a. Jarak papan dng kursi terdepan
* > 2.5 m - 3 m 100
* < 2.5 m 50
b. Kepadatan ruangan kelas
* 1.5 - 1.75 m²/murid 100
* 1.25 - 1.75 m²/murid 75
* 1.0 - 1.24 m²/murid 50
* > 0.95 m²/murid 25
Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan terang 20
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 15
c. Bersih 15
d. Terdapat rak buku yg memadai 15
e. Ruang tdk lembab 15
f. Buku tertata rapi sesuai ketentuan (katalog) 10
g. Terdapat meja/kusi baca 10
Ruang Guru 5 a. Pencahayaan terang 30
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 25
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Bersih 15
e. Terdapat meja/ kursi baca 10
 Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan terang 30
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 25
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Bersih 15
e. Terdapat meja/ kursi baca 10
Kmar Mandi/WC/Petrusan 5 a. Rasio 1 : 25 org siswa 15
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 15
c. Dinding dilapisi porselin/keramik setinggi 2 m 15
d. Dinding berwarna terang 10

e. Bak air kedap air dan tdk bocor, tdk berlumut, bebas jentik 15
f. Ventilasi harus berhubungan langsung dng udara 10
g. Pencahayaan terang 10
h. Kebersihan terawat 10
IV PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
Kuantitas Air Bersih 10 a. Tersedia air bersih dlm jumlah yg cukup 50
b. Distribusi air bersih menggunakan sistim perpipaan 50
Kualitas 5 a. Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik, kimia,
mikrobiologi dan radio aktif 70
b. Dilakukan pengambilan sampel air bersih mimimal 2 X
setahun 30
Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah 30
b. Distribusinya bebas pencemaran fisik, kimia dan
bakteriologis 30
c. Pipa distribusi tdk bocor 30
d. Penampung tertutup 10
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
Limbah Padat 7 a. Terdapat tempat sampah masing2 ruangan 60
b. Sampah padat dikumpulkan dan di buang ke TPA 40
Limbah Cair 3 a. Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup, limbah cair
dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbulkan bau 50
VI KANTIN SEKOLAH 5
Konstruksi Bangunan a. Permanen 100
b. Semi permanen 75
c. Tidak permanen 25
Ruang Kantin Sekolah a. Tersedia etalase tempat makanan siap saji dan makanan
dlm kemasan/bungkus/saset 25
b. Tersedia tutup makanan untuk makanan siap santap di
meja makan 25
c. Tersedia meja/kursi/bangku untuk makan 20
d. Bersih 20
f. Tersedia tempat sampah yg tertutup 10
Makanan dan Minuman a. Makanan dan minuman olahan yg tersedia tdk basi 20
b. Makanan/minuman yg dijual bebas serangga 20
c. Tdk menjual makanan kadaluarsa 20
d. Peralatan makanan serba bersih 15
e. Tersedia sabun dan air bersih untuk cuci tangan 15
f. Tersedia tissu/serbet untuk keringkan tangan 10
Pramusaji a. Pernah dikursus penjamah makanan 25
b. Tidak berpenyakit menular 20
c. Rambut tersisir dng rapi/rambut diikat 15
d. Tak ada kuku tangan yg panjang 15
e. Tdk menggunakan cat kuku 10
f. Pakaian bersih 10
g. Menggunakan celemek 5

Petugas

(.............................................................)
 INSPEKSI SANITASI SEKOLAH
1. NAMA RUMAH MAKAN/RESTAURANT :
2. ALAMAT :
3. NAMA PENGUSAHA/PENANGGUNG JAWAB :
4. JUMLAH KARYAWAN :
5. JUMLAH PENJAMAH :
6. NOMOR/TANGGAL IZIN USAHA :
7. NAMA PEMERIKSA :

Cara Pengisian :
1. Kolom 3, beri tanda lingkaran O pada salah satu nilai yang paling sesuai dengan petunjuk dan penilaian Rumah Makan
2. Kolom 4, adalah hasil perkalian kolom 2 dengan nilai yang dipilih pada kolom 3
3. Nilai 0 (Nol), adalah wujud fisik sarana tidak ada
4. Batas Skore tingkat mutu/laik Hygiene sanitasi minimal 70

NO VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I LOKASI 10
a. Tidak berdekatan dng sumber pencemaran (> 500 m) 50
b. Tidak pd wil. Rawan banjir 50
II KONTRUKSI 20
Bangunan 3 a. Kuat Tidak mudah roboh 25
b. Dinding tdk lembab 25
c. Lantai kedap air 20
d. Kerangka atap kuat 20
e. Ventilasi memadai dan dpt mencegah serangga/tikus 10
Atap 3 a. Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Bebas serangga dan tikus 25
c. Tidak bocor 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
Dinding 3 a. Terbuat dari bahan yg kuat 25
b. Rata dan tdk lembab 25
c. Bersih 20
d. Berwarna terang 20
e. Mudah dibersihkan 10
Lantai 3 a. Kuat/utuh/kedap air 25
b. Bersih 25
c. Rata 20
d. Tdk licin 20
e. Mudah dibersihkan 10
Langit-langit 1 a. Tinggi langit2 min 2,75 m dari lantai 30
b. Kuat 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
Pintu dan Jendela 2 a. Terbuat dari bahan yg kuat 30
b. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 30
c. Dapat dibuka dan ditutup 20
d. Dapat dikunci dng baik 20
Ventilasi 2 a. Minimal 5 % dari luas lantai 30
b. Aman dari masuknya serangga dan tikus 40
c. Aman dari masuknya tikus 30
Pencahayaan 2 a. Terang untu baca tulis 50
b. Tidak menyilaukan 50
III RUANG DAN BANGUNAN 30
Ruang Kelas
Konstruksi ruang kelas 5 a. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 20
b. Bersih 20
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Pencahayaan terang dan tdk menyilaukan 20
e. Meja/kursi terbuat dari bahan yg kuat dan tdk mudah
patah dan argonomis 20
Kepadatan ruang kelas 5 a. Jarak papan dng kursi terdepan
* > 2.5 m - 3 m 100
* < 2.5 m 50
b. Kepadatan ruangan kelas
* 1.5 - 1.75 m²/murid 100
* 1.25 - 1.75 m²/murid 75
* 1.0 - 1.24 m²/murid 50
* > 0.95 m²/murid 25
Ruang Perpustakaan 5 a. Pencahayaan terang 20
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 15
c. Bersih 15
d. Terdapat rak buku yg memadai 15
 e. Ruang tdk lembab 15
f. Buku tertata rapi sesuai ketentuan (katalog) 10
g. Terdapat meja/kusi baca 10
Ruang Guru 5 a. Pencahayaan terang 30
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 25
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Bersih 15
e. Terdapat meja/ kursi baca 10
 Ruang Kantor 5 a. Pencahayaan terang 30
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 25
c. Ruangan tdk lembab 20
d. Bersih 15
e. Terdapat meja/ kursi baca 10
Kmar Mandi/WC/Petrusan 5 a. Rasio 1 : 25 org siswa 15
b. Lantai kedap air, rata dan tdk licin 15
c. Dinding dilapisi porselin/keramik setinggi 2 m 15
d. Dinding berwarna terang 10

e. Bak air kedap air dan tdk bocor, tdk berlumut, bebas jentik 15
f. Ventilasi harus berhubungan langsung dng udara 10
g. Pencahayaan terang 10
h. Kebersihan terawat 10
IV PENYEDIAAN AIR BERSIH 20
Kuantitas Air Bersih 10 a. Tersedia air bersih dlm jumlah yg cukup 50
b. Distribusi air bersih menggunakan sistim perpipaan 50
Kualitas 5 a. Kualitas air bersih memenuhi syarat fisik, kimia,
mikrobiologi dan radio aktif 70
b. Dilakukan pengambilan sampel air bersih mimimal 2 X
setahun 30
Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah 30
b. Distribusinya bebas pencemaran fisik, kimia dan
bakteriologis 30
c. Pipa distribusi tdk bocor 30
d. Penampung tertutup 10
V PENGELOLAAN LIMBAH 10
Limbah Padat 7 a. Terdapat tempat sampah masing2 ruangan 60
b. Sampah padat dikumpulkan dan di buang ke TPA 40
Limbah Cair 3 a. Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup, limbah cair
dapat mengalir dengan lancar dan tidak menimbulkan bau 50
VI KANTIN SEKOLAH 5
Konstruksi Bangunan a. Permanen 100
b. Semi permanen 75
c. Tidak permanen 25
Ruang Kantin Sekolah a. Tersedia etalase tempat makanan siap saji dan makanan
dlm kemasan/bungkus/saset 25
b. Tersedia tutup makanan untuk makanan siap santap di
meja makan 25
c. Tersedia meja/kursi/bangku untuk makan 20
d. Bersih 20
f. Tersedia tempat sampah yg tertutup 10
Makanan dan Minuman a. Makanan dan minuman olahan yg tersedia tdk basi 20
b. Makanan/minuman yg dijual bebas serangga 20
c. Tdk menjual makanan kadaluarsa 20
d. Peralatan makanan serba bersih 15
e. Tersedia sabun dan air bersih untuk cuci tangan 15
f. Tersedia tissu/serbet untuk keringkan tangan 10
Pramusaji a. Pernah dikursus penjamah makanan 25
b. Tidak berpenyakit menular 20
c. Rambut tersisir dng rapi/rambut diikat 15
d. Tak ada kuku tangan yg panjang 15
e. Tdk menggunakan cat kuku 10
f. Pakaian bersih 10
g. Menggunakan celemek 5

Petugas

(.............................................................)