FORMULIR INSPEKSI SANITASI MASJID

Nama Masjid / Moshollah :

Desa :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V)
10 4/
Sesuai dengan rencana Tata kota.
II KONTRUKSI (V)
30 2/
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU.
III PERSYARATAN
1 Halaman (V) 3/
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
2 Tersedia
Tempat sampah
tempat (V)
pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap air dan mudah dibersihkan, 4/
mudah diangkat, jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
3 Air
Pembuangan air kotor
menglir lancar, / bekas.
saluran (V)
bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum yang 4/
kedap air.
4 Persediaan air (V) persyaratan air minum atau air bersih dan harus selalu tersedia pada
Mutu mmenuhi
a. setiap saat. 4/
b. Air wudhu keluar melalui kran – kran kusus. 4/
5 Tersedia
Jamban / jamban
peturusan (V)
/ peturusan seniter minuman masing – masing satu buah yang dilengkapi 4/
dengan kran pembersih.
6 Ruang tempat mengambil air wudhu harus terpisah dari jamban peturusan dan ruang 60 4/
7. mesjid. (V)
Alat sembahyang (V)
a Sepanjang
Bersih dan bebas
bagiandari kututiap
depan busuk
sap dan lain serangga.
dipasang kain putih yang bersih dengan lebar 30 cm, 4/
b yang dipergunakan sebagai tempat sujud. 4/
8. Lantai (V) 4/
Mudah dibersihkan dan tidak lembab
9. Ventilasi (V)
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan jumlah pengunjung terbanyak, bila 4/
mungkin dilengkapi dengan ventilasi mekanis
10. Pencahayaan (V)
a. Cukup terang minimal 10 fc. 4/
b. Tidak menyilaukan. 4/
11. Tempat sandal dan sepatu (V)
4/
Tersedia tempat sandal dan sepatu yang khusus.
NILAI MAKSIMAL

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 2040 – 3400
Tidak Memenuhi syarat : < 2040

Catatan :
4 X 10 40
2 X 30 60
3 X 60 180
4 X 60 240

…………………,…………………
Mengetahui Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas

dr. H. Amsal Anwar Damrin

NIP.1972050720031211002 NIP. 197907172005021005
 FORMULIR INSPEKSI SANITASI GEREJA

Nama Gereja :
Desa :

NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

I LETAK (V) 10
Sesuai dengan rencana Tata kota. 2/
II KONTRUKSI (V) 30
Kuat dan aman sesuai dengan petunjuk dari PU. 4/
III PERSYARATAN
A. Bagian Luar
1 Halaman (V) 4/
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan air.
2 Tempat
Tersediasampah
tempat (V)
pengumpul sampah yang tertutup rapat, kedap air dan mudah 4/
dibersihkan, mudah diangkat, jumlah dan kapisitas disesuaikan dengan kebutuhan.
3 Pembuangan air kotor
Air menglir lancar, / bekas.
saluran (V)
bersambung dengan saluran pembuangan air kotor umum 4/
yang kedap air.
4 Tersedia
Jamban / jamban
peturusan (V)
/ peturusan seniter minuman masing – masing satu buah yang 6/
dilengkapi dengan kran pembersih.
60
B. Bagian Dalam
1. Ruang Sembanhyang Bersih. (V) 6/
2. Peralatan/Kursi Bersih. (V)
3. Kotak Sampah. (V) 5/
Tersedia kotak sampah dengan jumlah yang cukup dan disesuaikan dengan kebutuhan 5/
4. Pencahayaan (V)
- Tidak Menilaukan 4/
- Cukup terang minimal 10 fc 4/
5. Lantai (V) 4/
Mudah dibersihkan dan tidak lembab
NILAI MAKSIMAL

KRITERIA :
Memenuhi Syarat : 1740 – 2900
Tidak Memenuhi syarat : < 1740
Catatan :
2 X 10 20
4 X 30 120
4 X 60 240
5 X 60 300
6 X 60 360

…………………,…………………
Mengetahui Petugas Sanitasi
Kepala Puskesmas,

dr. H. Amsal Anwar Damrin

NIP. 197205072003121002 NIP. 197907172005021005