Form Inspeksi Sanitasi Masjid

Nama Masjid :
Nama Pengelola :
Lokasi/Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
No. Komponen Bobot Nilai Skor
I Letak 10
Sesuai dengan rencana Tata kota
II Konstruksi 30
Kuat dana man dengan petunjuk dari PU
III Persyaratan 60
1. Halaman
Bersih tidak terdapat sampah berserakan dan genangan
air.
2. Tempat sampah
Tersedia tempat pengumpul sampah yang tertutup
rapat,
kedap air dan mudah dibersihkan serta diangkat.
3. Pembuangan air kotor/bekas
Air mengalir lancer, saluran bersambung dengan
saluran
pembuangan air kotor umum yang kedap air.
4. Persediaan air
a. Kualitas memenuhi persyaratan air bersih dan harus
selalu
tersedia setiap saat.
b. Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus.
5. Jamban/Peturasan
Tersedia jamban/peturasan saniter minimum masing
-masing satu buah yang dilengkapi dengan kran
pembersih.
6. Ruang tempat mengambil air wudhu harus
terpisah dari jamban peturasan dan ruang
masjid.
2. Alat Sembahyang
a. Bersih dan bebas dari kutu busuk dan lain
serangga.
b. Sepanjang bagian dengan tiap saf dipasang
kain
putih yang bersih dengan lebar 30 cm, yang
dipergunakan sebagai tempat sujud.
 3. Lantai
Mudah dibersihkan dan tidak lembab
4. Ventilasi
Lubang penghawaan harus disesuaikan dengan
jumlah banyaknya pengunjung, bila mungkin
dilengkapi dengan ventilasi mekanis
5. Pencahayaan
a. Cukup terang minimal 10 fc
b. Tidak menyilaukan
6. Tempat sandal dan sepatu
Tersedia tempat sandal atau sepatu yang khusus
Jumlah

Kriteria:
Belum sehat: < 2100
Sehat: 2101-3500

Pengelola Masjid Petugas Pemeriksa

………………………... ………………………….