I.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL

MELATI

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.
2. Variabel Upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN HOTEL MELATI

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya

75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti
pada tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV

70% 70% 80% 70%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT
SALON / PANGKAS RAMBUT

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.
2. Variabel Upaya (kolom 2)
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100
3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN HOTEL MELATI

1. Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-
kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah
seperti pada tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV V

55% 75% 70% 60% 100%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel Upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP

1. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75%

dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada
tabel berikut :

VARIABEL UPAYA

I II III IV

60% 70% 80% 85%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.\

2. Variabel Upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN PASAR

1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60%

dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada
tabel berikut :

I II III

60% 80% 90%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID /
LANGGAR / SURAU

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.\

2. Variabel Upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN PASAR

1. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-
kurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah
seperti pada tabel berikut :

I II

70% 75%
I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK
WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN REKREASI, WISATA ALAM, DLL)

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada
komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi
persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

2. Variabel Upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan
100

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH, TAMAN
REKREASI, WISATA ALAM, DLL)

1. Obyek wisata (peninggalan sejarah, taman rekreasi, wisata alam, dll) dinyatakan LAIK
SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal
untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut :

I II III

70% 65% 60%

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai
dengan 100.

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

4. Variabel upaya ventilasi (butir 1,3)

Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai
dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu,
perawatan, poliklinik, dan perkantoran / administrasi.

5. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX)
Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0,5) dan
perlindungan radiasi (bobot 2,0), maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10.000)
harus dikurangi nilai sebesar = (0,5 x 100) + (2,0 x 100) = 250 point.

6. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar

Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang
tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di
lingkungan luar rumah sakit, maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk
dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10.000) harus dikurangi dengan skore
sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut.

7. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan

Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak
dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. Ini
disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk
melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya, maka untuk komponen
yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal
(10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.

8. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI)

Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu
komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang
diperiksa.
 KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT

1. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M.S) apabila

memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan, sebagai berikut :
a. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk :
 RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B
 RS ABRI Kelas I & II
 RS Swasta Kelas Utama dan Madya
b. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk :
 RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas C
 RS ABRI Kelas III
 RS Swasta Kelas Pratama
c. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk :
 RS Pemerintah, BUMN / BUMD Kelas D
 RS ABRI Kelas IV

Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut
pada tabel berikut :

TIPE SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %)

KELAS I II III IV V VI VII VIII IX X XI
RS

A*) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60

B*) 75 75 90 80 80 55 80 70 100 60 60

C*) 75 75 90 80 80 55 20 70 50 60 60

D*) 70 75 80 80 80 55 20 70 50 60 20

Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat

2. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya

sebagai berikut :
a. Variabel upaya …………………………………………………………. atau
yang meliputi komponen yang dinilai (……)*
…………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau
penilaian karena ……………………………………….
b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau
yang meliputi komponen yang dinilai (……)*
…………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau
penilaian karena ……………………………………….
c. Variabel upaya …………………………………………………………. atau
yang meliputi komponen yang dinilai (……)*
 …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau
penilaian karena ……………………………………….
(……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak dilakukan
pemeriksaan / penilaian

3. Saran-saran atau rekomendasi :

a. ………………………………………………………………………………..
b. ………………………………………………………………………………..
c. ………………………………………………………………………………..
dst

Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan

laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi, Kabupaten/Kota.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

BERSIH DAN TERTIB
A. PENILAIAN PPBT

1. Aspek Penilaian terdiri atas :

a. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar, Bagian Dalam
Puskesmas, dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan.
b. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi :
Pengelolaan PPBT, Penampilan Petugas, Disiplin Petugas, dan Ketertiban
2. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan
keterangan sebagai berikut :
a. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas,
Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu
 Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen
penilaian
 Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen
penilaian
 Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel
upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini
disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas, maka
untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga
skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang
dinilai

b. Komponen yang Dinilai

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana
tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya 0 (nol), sebaliknya
apabila memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang
tercantum

c. Variabel Upaya
Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol)
sampai dengan 100.

d. Skore
Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum

e. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan

 Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940
 Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720
 Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu :
penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal
disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu.
Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak
dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan
untuk melaksanakan kegiatan pelayanan, maka untuk komponen yang
dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal
dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai.

f. Penentuan kriteria laik sehat

 Puskesmas DTP : 75%
 Puskesmas : 65%
  Puskesmas Pembantu : 60%

B. PELAPORAN PPBT

1. Tingkat Puskesmas
Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan
Januari dan bulan Juni.

2. Tingkat Dati II
Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan
Februari dan bulan Agustus.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN
I. UMUM

1. Komponen yang dinilai (kolom 4)

Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum
pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila
memenuhi persyaratan, maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada
kolom 5.

2. Variabel upaya (kolom 2)

Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai
dengan 100.

3. Skore (kolom 6)
Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5)

4. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan

Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak
dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja
perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang
mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya, maka
untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore
maksimal (10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.

II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

KERJA PERKANTORAN

1. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila

memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurang-
kurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masing-
masing variabel upaya sebagai berikut :

NO VARIABEL UPAYA SKOR MINIMAL (%)

I Lingkungan luar / halaman 60
II Ruang bangunan 60
III Penyehatan air bersih 80
IV Penyehatan udara ruang 70
V Pengelolaan sampah dan limbah 70
VI Pencahayaan 60
VII Kebisingan pada ruang kerja 100
VIII Getaran di ruang kerja 100
IX Radiasi di ruang kerja 75
X Pengendalian vektor penyakit 80
XI Instalasi 70
XII Pemeliharaan toilet 50

2. Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai

berikut :
a. Variabel upaya …………………………………………………………. atau
yang meliputi komponen yang dinilai (……)*
 …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau
penilaian karena ……………………………………….

b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau

yang meliputi komponen yang dinilai (……)*
…………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau
penilaian karena ……………………………………….

(……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai, tetapi tidak
dilakukan pemeriksaan / penilaian

3. Saran-saran rekomendasi :

a. …………………………………….
b. …………………………………….
c. …………………………………….

BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG /

PEMANDIAN UMUM *)
Pada hari ini .................... tanggal .......................... bulan ......................... tahun .....................
telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *)
dilakukan formulir H.2. terhadap :

a. Nama Perusahaan / Badan Hukum :

Pemilik Kolam Renang / Pemandian
Umum*)
Alamat / No telp. :
b. Nama Kolam Renang / Pemandian :
Umum*)
Alamat / No telp. :

yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari .................................................... penilaian

hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total
Skor ..................

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui : .......................................................................
Kepala Dinas Kesehatan Dati II Petugas Pemeriksaan,
1. (.....................................................)
NIP.
2. (.....................................................)
NIP.
(.....................................................) 3. (.....................................................)
NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH
Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen
Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat
digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat.

I. PIHAK SEKOLAH
1. Waktu
Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor
risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu.
Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali.
2. Pelaksana
Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter
kecil, PMR). Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut
dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat.

3. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di

Sekolah
a. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum
23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2), namun pengisiannya
disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.
b. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpo- tensi
menimbulkan gangguan“ (kolom 3 - 4) dan “Berpotensi menimbulkan
gangguan“ (kolom 5 - 6).
c. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x)
sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6).
d. Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6, masing-masing di jumlah
sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan
lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan.
e. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan
kemampuan.

II. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT

1. Waktu
Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran
kesehatan setempat. Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan
di sekolah, juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan.
Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan, minimal 6 bulan
sekali.

2. Pelaksana
Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas
sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten.

3. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di

Sekolah
a. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum
21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2), namun pengisiannya
disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.
b. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpo- tensi
menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan
gangguan “ (kolom 5 – 6).
c. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan- da
silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6).
d. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan
kolom 6, sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa
saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan.
e. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi
dengan jumlah faktor risiko yang diamati, kemudian dikalikan 100 % .
f. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan, maka hasil
penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini :

NO. Persentase (%) FR berpotensi Tingkat risiko

menimbulkan gangguan
1. < 20 % Dapat diabaikan
2. 20 – 39 % Rendah
3. 40 – 59 % Sedang
4. 60 – 79 % Tinggi
5. > 80 % Amat tinggi